王宏+王順超+何杰+趙常輝+張?chǎng)涡?/p>

【摘要】 目的：探討顱內(nèi)血腫微創(chuàng)碎吸術(shù)治療高血壓腦出血的臨床效果，為臨床工作者提供參考。方法：回顧分析2012年6月-2015年6月筆者所在醫(yī)院收治的60例高血壓腦出血患者的臨床資料。按入院先后順序?qū)⒒颊叻譃閷?duì)照組（n=30）和觀(guān)察組（n=30），觀(guān)察組患者接受微創(chuàng)碎吸術(shù)，對(duì)照組患者接受小骨窗微創(chuàng)手術(shù)治療。采用日常生活能力（ADL）、死亡率、血腫清除率和并發(fā)癥評(píng)價(jià)治療效果。結(jié)果：觀(guān)察組患者的并發(fā)癥明顯少于對(duì)照組患者（P<0.05），3個(gè)月后隨訪(fǎng)，觀(guān)察組患者生活能力評(píng)定（ADL）優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），觀(guān)察組血腫清除情況優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：微創(chuàng)碎吸術(shù)具有損傷小、操作簡(jiǎn)單和并發(fā)癥少等特點(diǎn)，能有效治療高血壓腦出血，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 顱內(nèi)血腫； 微創(chuàng)碎吸術(shù)； 高血壓腦出血； 格拉斯哥昏迷評(píng)分

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.33.012 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）33-0027-02

高血壓腦出血的發(fā)病率近年有上升的趨勢(shì)，因其嚴(yán)重的危害性和不良的預(yù)后一直被學(xué)界所關(guān)注。據(jù)文獻(xiàn)[1]記錄，高血壓腦出血好發(fā)生于50～70歲人群，發(fā)病后1個(gè)月內(nèi)致死率高達(dá)30%～50%，并發(fā)多器官功能障礙是致死的主要原因[2]。目前，高血壓腦出血主張手術(shù)治療，如開(kāi)顱血腫清除術(shù)、立體定向血腫抽吸術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡輔助鎖孔手術(shù)。近年來(lái)，因微創(chuàng)介入手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而備受關(guān)注。研究指出微創(chuàng)碎吸術(shù)治療基底節(jié)區(qū)小血腫（30～40 ml）可以明顯降低死亡率[3]，本文主要淺談顱內(nèi)血腫微創(chuàng)碎吸術(shù)治療高血壓腦出血的臨床效果，為臨床工作者提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2012年6月-2015年6月筆者所在醫(yī)院收治的60例基底節(jié)區(qū)腦出血患者的臨床資料，按入院先后順序?qū)⒒颊叻譃閷?duì)照組（n=30）和觀(guān)察組（n=30）。觀(guān)察組患者年齡50～77歲，平均（62.42±2.96）歲；男16例，女14例；血腫量為30～50 ml，平均（42.12±4.65）ml；基底節(jié)區(qū)出血20例，額顳頂葉4例，腦室3例，小腦2例，腦干1例。對(duì)照組患者年齡50～77歲，平均（62.52±3.07）歲；男17例，女13例；血腫量為30～50 ml，平均（43.12±4.37）ml；基底節(jié)區(qū)出血21例，額顳頂葉4例，腦室3例，小腦2例。兩組患者均經(jīng)CT確診為高血壓性腦出血。兩組患者年齡、性別等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

觀(guān)察組患者接受微創(chuàng)碎吸術(shù)，對(duì)照組患者接受小骨窗微創(chuàng)手術(shù)治療。

小骨窗微創(chuàng)手術(shù)：患者取仰臥位，行全麻插管。CT確定血腫部位，手術(shù)切口一般選擇在顳部做一馬蹄形切口，常規(guī)消毒鋪巾，用小乳突牽開(kāi)器擴(kuò)張皮膚和鈍性分開(kāi)顳肌。顱骨鉆孔擴(kuò)大骨窗，其直徑為3 cm的鉆孔。從此孔進(jìn)入血腫腔，抽吸一部分血腫減壓，對(duì)血腫進(jìn)行清除。合并腦室出血的同時(shí)行側(cè)腦室置管引流，血腫腔內(nèi)放置引流管，術(shù)后處理和觀(guān)察組一致。

微創(chuàng)碎吸術(shù)：常規(guī)備皮，根據(jù)CT掃描定位血腫中心頭皮部位，穿刺點(diǎn)為出血量最多層面的血腫中心，穿刺時(shí)盡可能避開(kāi)皮層外側(cè)裂、皮層重要功能區(qū)和重要血管區(qū)。消毒鋪巾后用2%利多卡因3 ml局部浸潤(rùn)麻醉穿刺點(diǎn)，選擇適當(dāng)長(zhǎng)度的YL-1型穿刺針。電鉆帶動(dòng)下將YL-1型穿刺針鉆入顱內(nèi)，進(jìn)針?lè)较虼怪庇谡惺笭蠲?，平行于最大血腫平面。針尖依次穿過(guò)頭皮、顱骨、硬腦膜后，拔除針體。更換鉆芯，將其推入血腫中心后拔出針芯即可見(jiàn)暗紅色血液及部分血碎塊流出。然后調(diào)整穿刺針的深度，在側(cè)管處連接注射器，抽吸血腫的液體成分，抽吸時(shí)用力切勿過(guò)猛，抽吸速度以2～3 ml/min為宜。當(dāng)無(wú)陳舊性血液抽出時(shí)，放入針形血腫粉碎器，用含有1 mg腎上腺素的生理鹽水500 ml反復(fù)沖洗血腫，每次注入量≤5 ml，直到引流液基本清亮為止。對(duì)未出現(xiàn)新鮮出血的患者，采用生理鹽水稀釋尿激酶20 000 U至3 ml，注入血腫腔并夾管，4 h后開(kāi)放并且持續(xù)引流。每日引流2次，每次讓患者適當(dāng)轉(zhuǎn)動(dòng)頭部方向，根據(jù)CT復(fù)查證實(shí)血腫引流量≥80%時(shí)拔針（1～7 d不等）。術(shù)后予患者控制血壓、預(yù)防感染、脫水降顱內(nèi)壓、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、維持水電解質(zhì)平衡和對(duì)癥支持治療。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

比較兩組日常生活能力（ADL，分Ⅰ～Ⅴ級(jí)，級(jí)別越低生活質(zhì)量越好）、死亡率、血腫清除率（較治療前血腫程度比較，將血腫清除率劃分3個(gè)等級(jí)，由低到高依次為≤80%、80%～95%、≥95%）及并發(fā)癥情況[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 19.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用字2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組預(yù)后情況比較

觀(guān)察組經(jīng)微創(chuàng)碎吸術(shù)治療，死亡1例，存活29例。對(duì)照組經(jīng)小骨窗微創(chuàng)手術(shù)，死亡1例，存活29例，組間存活率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；3個(gè)月后隨訪(fǎng)，觀(guān)察組患者生活能力評(píng)定（ADL）優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。觀(guān)察組患者的并發(fā)癥明顯少于對(duì)照組患者（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組血腫清除率比較

觀(guān)察組血腫清除率≤80%者較對(duì)照組明顯少（P<0.05），清除率≥95%者較對(duì)照組明顯多（P<0.05）；清除率在80%～95%者兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

高血壓性腦出血是因?yàn)楦哐獕喊榘l(fā)腦小動(dòng)脈病變，血壓上升導(dǎo)致動(dòng)脈破裂，是最常見(jiàn)的非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血，其具體的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚。根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)[4]統(tǒng)計(jì)，出血性卒中占全部卒中患者的21%～48%，高血壓腦出血近年有年輕化的趨勢(shì)。

目前治療高血壓腦出血的方案有內(nèi)科治療和外科治療，對(duì)于選擇何種治療方案對(duì)高血壓腦出血尚未有明確的定論[5]。對(duì)于出血部位淺、出血量大或神志不清呈進(jìn)行性加重的患者，學(xué)界主張開(kāi)展早期的外科手術(shù)。手術(shù)治療腦出血可以將腦內(nèi)血腫清除，控制顱內(nèi)壓，避免腦內(nèi)的神經(jīng)元長(zhǎng)時(shí)間受壓而發(fā)生不可逆的損傷，降低死亡或殘疾的發(fā)生，并減輕后期的繼發(fā)性的病理改變。高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)至今尚未有統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，臨床上根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)分為3個(gè)階段，超早期穿刺（6 h內(nèi)）、早期穿刺（6～24 h）和延遲穿刺（1～3 d）[6]。

微創(chuàng)手術(shù)治療對(duì)患者的順應(yīng)性高，有利于預(yù)后，是研究最多的治療方法。大骨瓣、小骨窗經(jīng)外側(cè)裂、微創(chuàng)血腫穿刺碎吸及神經(jīng)內(nèi)鏡是常用的微創(chuàng)治療方法，它們均能有效控制腦出血[7]，微創(chuàng)碎吸術(shù)對(duì)患者順應(yīng)性更好，有利于神經(jīng)功能恢復(fù)，3個(gè)月后隨訪(fǎng)，筆者發(fā)現(xiàn)觀(guān)察組患者生活能力評(píng)定（ADL）優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），觀(guān)察組ADL（Ⅰ～Ⅲ級(jí)）占了76.67%，而對(duì)照組僅有53.33%。微創(chuàng)碎吸術(shù)具有損傷小、費(fèi)用較低、操作簡(jiǎn)單和并發(fā)癥少等特點(diǎn)，并且微創(chuàng)穿刺碎吸術(shù)能到達(dá)常規(guī)開(kāi)顱術(shù)難以清除的腦深部血腫、避免因血腫迅速排空而引起再出血[8]。本次研究中，兩組血腫清除率為80%～95%者數(shù)量近乎相同，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但觀(guān)察組清除率≤80%者少，≥95%者多，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀(guān)察組優(yōu)勢(shì)顯著。雖然其只能穿刺抽吸而不能止血，但是治療高血壓腦出血的效果仍然十分顯著，值得臨床推廣。

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