朱錚+金瑛+徐土珍++朱紅衛(wèi)++董慧萍+袁林紅

[摘要] 目的 觀察經(jīng)絡(luò)拍打結(jié)合穴位按摩促進(jìn)輸尿管結(jié)石體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）后排石的療效。 方法 收集2015年6～10月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科住院治療的輸尿管結(jié)石患者120例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組。對(duì)照組60例患者ESWL后采用常規(guī)治療、護(hù)理，觀察組60例患者ESWL后在常規(guī)治療、護(hù)理基礎(chǔ)上加經(jīng)絡(luò)拍打結(jié)合穴位按摩，比較兩組治療后7、14 d的疼痛評(píng)分、總有效率及并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 治療后7 d，觀察組疼痛評(píng)分[（1.6±0.5）分]明顯低于對(duì)照組[（3.7±0.4）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后14 d，觀察組疼痛評(píng)分[（0.9±0.6）分]顯著低于對(duì)照組[（2.4±0.3）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），總有效率（95.0%）明顯高于對(duì)照組（83.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，顯著低于對(duì)照組的20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.61，P<0.05）。 結(jié)論 經(jīng)絡(luò)拍打結(jié)合穴位按摩能有效促進(jìn)輸尿管結(jié)石ESWL后的排石。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)絡(luò)拍打；穴位按摩；輸尿管結(jié)石；體外沖擊波碎石術(shù)

[中圖分類號(hào)] R248.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）11（a）-0158-04

近年來(lái)，我國(guó)泌尿系結(jié)石的發(fā)病率有升高趨勢(shì)，是世界上三大結(jié)石高發(fā)區(qū)之一[1]。輸尿管結(jié)石是泌尿系統(tǒng)結(jié)石中最為常見(jiàn)的一種類型，其發(fā)病率占上尿路結(jié)石的65%以上[2]，而且近年來(lái)發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。輸尿管結(jié)石常合并感染、梗阻而出現(xiàn)疼痛、血尿、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀，給患者帶來(lái)巨大的痛苦。手術(shù)碎石是治療輸尿管結(jié)石的常用方法，隨著泌尿外科技術(shù)的發(fā)展，體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）被廣泛應(yīng)用在臨床治療上，其具有操作簡(jiǎn)單、痛苦小、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)[3-4]。但是ESWL僅能粉碎結(jié)石，部分患者出現(xiàn)碎石后結(jié)石不能排出，或在碎石排出過(guò)程中出現(xiàn)腎絞痛，甚至形成“石街”，患者往往在排石的過(guò)程中要忍受很大的痛苦。浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）選擇120例輸尿管結(jié)石患者，體外沖擊波碎石后采用經(jīng)絡(luò)拍打結(jié)合穴位按摩促進(jìn)排石，現(xiàn)將觀察結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，收集2015年6～10月在我院泌尿外科住院治療的輸尿管結(jié)石患者120例，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組。對(duì)照組60例，其中男39例，女21例；年齡24～59歲，平均（41.2±8.3）歲；26例為左側(cè)輸尿管上段結(jié)石，34例為右側(cè)輸尿管上段結(jié)石；結(jié)石直徑0.83～1.36 cm，平均（1.12±0.12）cm。觀察組60例，其中男43例，女17例；年齡21～58歲，平均（39.2±8.5）歲；23例為左側(cè)輸尿管上段結(jié)石，37例為右側(cè)輸尿管上段結(jié)石；結(jié)石直徑0.79～1.28 cm，平均（1.11±0.14）cm。兩組患者在男女比例、年齡、結(jié)石側(cè)別、結(jié)石大小等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

①納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)B超及尿路平片（KUB）或靜脈腎盂造影（IVP）確診為輸尿管結(jié)石的患者；年齡≥16歲且≤65歲；單發(fā)結(jié)石，碎石前6 mm<結(jié)石直徑<15 mm，結(jié)石大小以結(jié)石最大直徑為標(biāo)準(zhǔn)，最大直徑由KUB平片來(lái)判定；ESWL效果滿意（由我院碎石室專業(yè)工作人員評(píng)定，其標(biāo)準(zhǔn)為X線監(jiān)視器上顯示結(jié)石的大小及外形減小，或結(jié)石影變淡，或結(jié)石碎片分離）；簽署知情同意書(shū)，愿意配合病史詢問(wèn)、體檢、隨訪。②排除標(biāo)準(zhǔn)：已有腎功能損害者，妊娠或哺乳期婦女；有腎、輸尿管手術(shù)史者；合并心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病，惡性腫瘤者；急慢性腎功能衰竭者；急性尿路感染者；輸尿管結(jié)石停留在同一部位≥6周者[1]。

1.3 治療方法

對(duì)照組：包括術(shù)后抗感染，解痙治療，心理護(hù)理，飲食指導(dǎo)，每日飲水>2000 mL，跳躍運(yùn)動(dòng)。

觀察組：在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上對(duì)足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)實(shí)施經(jīng)絡(luò)脈拍打聯(lián)合穴位按摩，術(shù)后2 h開(kāi)始，2次/d（早餐后1 h及晚餐后1 h各1次）。每條經(jīng)脈拍打3 min，每一穴位按摩2 min，2次/d。7 d為1個(gè)療程，重復(fù)2個(gè)療程。經(jīng)絡(luò)拍打方法：①按照經(jīng)脈循環(huán)圖拍打；②拍打時(shí)手掌呈空心掌，也可借用按摩捶或拍打棒進(jìn)行拍打，節(jié)奏急緩適中，速度均勻，輕重以適身為度；③在經(jīng)脈的穴位點(diǎn)可加強(qiáng)拍打，手（腳）指上的穴位可以用手搓，也可以拍打；④穴位在臉部，可用雙手“干洗臉”或用大拇指按照循環(huán)圖按壓、搓穴位；⑤穴位在腦部或頭頂部，應(yīng)輕拍打；⑥按經(jīng)脈體表圖每條經(jīng)脈拍打3 min，2次/d。穴位按摩取腎俞穴、太溪穴、太沖穴、三陰交穴。太溪穴、太沖穴、三陰交穴采用按揉法，腎俞穴采用叩擊法，每穴按摩2 min，以患者局部感覺(jué)酸、麻、脹為最佳。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 疼痛評(píng)分 記錄兩組患者治療前后的疼痛評(píng)分，疼痛評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用疼痛數(shù)字評(píng)分法（0～10分）評(píng)定，無(wú)疼痛為0分，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為劇烈疼痛。

1.4.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：①結(jié)石排出，收集到結(jié)石標(biāo)本，復(fù)查B超或KUB，輸尿管結(jié)石消失；②雖未收集到結(jié)石標(biāo)本，但在某次排尿過(guò)程中有明顯的結(jié)石排出感，復(fù)查結(jié)石陰影消失，或雖無(wú)明顯結(jié)石排出感，但自覺(jué)癥狀消失，B超或KUB顯示輸尿管結(jié)石消失、積水減輕或消失。有效：①輸尿管結(jié)石或結(jié)石串下降1個(gè)椎體以上；②結(jié)石雖無(wú)移動(dòng)，但經(jīng)治療后患側(cè)腎積水明顯減輕或消失。無(wú)效：①結(jié)石無(wú)移動(dòng)；②自覺(jué)癥狀無(wú)改善?？傆行?（治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后疼痛評(píng)分的比較

治療前兩組患者疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后7、14 d，觀察組疼痛評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.05，P<0.05；t=2.79，P<0.01）；治療后7、14 d，兩組的疼痛評(píng)分均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（對(duì)照組t=2.01、2.27，P<0.05；觀察組t=2.56、3.01，P<0.01）。

2.2 兩組患者治療14 d后總有效率的比較

觀察組患者治療14 d后的總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.23，P<0.05）。

2.3 兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，顯著低于對(duì)照組的20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.61，P<0.05）.

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)疾病，可導(dǎo)致尿流梗阻、腎積水、腎實(shí)質(zhì)壓迫變薄、腎功能逐漸損害，雙側(cè)輸尿管結(jié)石如未及時(shí)得到治療者可發(fā)展為慢性腎功能不全，部分患者可出現(xiàn)突發(fā)性無(wú)尿。由于輸尿管結(jié)石對(duì)腎臟結(jié)構(gòu)的間接破壞和腎功能的損害是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，只要及時(shí)去除結(jié)石，解除輸尿管梗阻，患側(cè)輸尿管功能可部分恢復(fù)。目前ESWL在臨床上被廣泛應(yīng)用，是治療輸尿管結(jié)石的首選方法[1，5]。White等[6]報(bào)道，輸尿管上段結(jié)石直徑<10 mm，ESWL的結(jié)石清除率為69.3%，直徑>10 mm時(shí)，僅為59%。劉嬌等[7]報(bào)道，直徑為8～10 mm的輸尿管上段結(jié)石采用ESWL，排石率達(dá)77.6%。但是ESWL僅能粉碎結(jié)石，部分患者出現(xiàn)碎石后結(jié)石不能排出，或在碎石排出過(guò)程中出現(xiàn)腎絞痛，甚至形成“石街”，患者往往在排石的過(guò)程中要忍受很大的痛苦[8-11]。結(jié)石梗阻及ESWL治療后所引起的輸尿管平滑肌痙攣、輸尿管組織黏膜水腫等均可影響結(jié)石的排出。對(duì)此臨床上多采取以下方法進(jìn)行人為干預(yù)：中醫(yī)中藥、口服α-受體阻滯劑、直腸給藥、增加飲水量、適度運(yùn)動(dòng)[12-14]等，這些方法雖然具有一定的輔助排石作用，但是藥物治療具有降低血壓等副作用；直腸給藥不夠方便；適度運(yùn)動(dòng)的概念模糊，不夠量化，患者難以操作等特點(diǎn)。對(duì)于較大的結(jié)石或停留時(shí)間較長(zhǎng)結(jié)石，ESWL在治愈率、結(jié)石排凈率及排凈時(shí)間等方面，效果欠佳。

經(jīng)絡(luò)保健和穴位按摩在我國(guó)有著悠久的歷史，是中醫(yī)學(xué)的瑰寶。經(jīng)絡(luò)學(xué)認(rèn)為，經(jīng)絡(luò)是一個(gè)“內(nèi)屬臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)”的系統(tǒng)，它具有溝通表里、聯(lián)系肢體、運(yùn)行氣血、營(yíng)養(yǎng)全身、抗御外邪、平衡陰陽(yáng)及調(diào)節(jié)臟腑的功能[15-17]。經(jīng)絡(luò)與疾病的發(fā)生、轉(zhuǎn)變有著密切的關(guān)系。穴位是經(jīng)絡(luò)在人體表面的反應(yīng)點(diǎn)，穴位按摩能夠使體內(nèi)氣血通暢，增加血液流量。拍打經(jīng)絡(luò)能夠活躍氣血、解痙鎮(zhèn)痛、增進(jìn)健康[18]。輸尿管結(jié)石屬中醫(yī)血淋、砂淋、石淋、腰痛范疇，《內(nèi)經(jīng)》首次提出石淋的病位主要涉及腎、膀胱、厥陰肝經(jīng)。與之密切相關(guān)的經(jīng)脈包括足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)，這三條經(jīng)絡(luò)均主治泌尿系統(tǒng)疾病相關(guān)病癥。對(duì)三條經(jīng)絡(luò)進(jìn)行拍打，能夠起到震動(dòng)排石的作用，還可以改善泌尿系統(tǒng)微循環(huán)，并能提高輸尿管蠕動(dòng)頻率，起疏通經(jīng)絡(luò)、解痙止痛、促進(jìn)利尿排石、改善腎功能等效果[19]。叩擊足太陽(yáng)膀胱經(jīng)上的腎俞穴具有強(qiáng)壯腎氣，增強(qiáng)腎臟的功能；按摩太溪穴可以緩解輸尿管痙攣而止絞痛，促進(jìn)結(jié)石排出；按摩太沖穴位可以平肝通絡(luò)，促進(jìn)輸尿管蠕動(dòng)；按摩三陰交穴有健運(yùn)中焦，利濕通淋功效。對(duì)上述諸穴進(jìn)行穴位按摩，具有清熱利濕、疏經(jīng)活絡(luò)、減輕疼痛、緩解輸尿管痙攣、促進(jìn)蠕動(dòng)、幫助排石的功效[20-22]。本文觀察組在緩解ESWL后腎絞痛、排石總有效率方面均優(yōu)于對(duì)照組。從臨床結(jié)果方面印證了經(jīng)絡(luò)拍打結(jié)合穴位按摩有助于輸尿管結(jié)石ESWL后的排石。另外，輸尿管結(jié)石碎片過(guò)程受結(jié)石大小、位置、形態(tài)、輸尿管形狀、蠕動(dòng)等因素的影響。有研究報(bào)道，ESWL的結(jié)石殘留率較高，且可對(duì)腎小球、腎小管造成破壞，導(dǎo)致腎功能損傷[23]。因此，采用ESWL治療輸尿管結(jié)石后，要想降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高結(jié)石清除率，必須減輕患者輸尿管平滑肌痙攣，以保護(hù)腎功能[24]。本文觀察組患者采用經(jīng)絡(luò)拍打結(jié)合穴位按摩輔助排石，有效減輕了輸尿管平滑肌痙攣，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，提示經(jīng)絡(luò)拍打結(jié)合穴位按摩用于輸尿管結(jié)石ESWL后排石，可以降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，具有良好的安全性。

綜上所述，穴位按摩通過(guò)改善泌尿系統(tǒng)微循環(huán)，提高輸尿管蠕動(dòng)頻率，起到解痙止痛、改善腎功能的作用，從而提高輸尿管結(jié)石ESWL后的排石效率，減輕患者腎絞痛，且操作安全、有效、簡(jiǎn)單易學(xué)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 那彥群.2014年中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：129-235.

[2] 龐自力，肖傳國(guó)，曾甫清，等.鈥激光碎石術(shù)與體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的療效比較[J].中華泌尿外科雜志，2004，25（10）：691-693.

[3] 孫強(qiáng)，郝建偉，田凱，等.輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療體外沖擊波碎石失敗的輸尿管結(jié)石89例報(bào)告[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2008，8（4）：321-322.

[4] Almarhoon MS，Shareef O，Alhabsi IS，et al.Extracorporeal shock-wave lithotripsy success rate and complications：initial experience at sultan qaboos university hospitl[J]. Oman Med J，2013，28（4）：255-259.

[5] 吳序立，吳琳珊，鄭培奎，等.基層醫(yī)院輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的綜合療效分析[J/CD].中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版，2014，8（3）：43-46.

[6] White W，Klein F.Five-year clinical experience with the Dornier Delta lithotripter[J]. Urology，2006，68（1）：28-32.

[7] 劉嬌，劉賢奎，畢建斌，等.輸尿管上段結(jié)石不同治療方法療效的比較分析[J].臨床泌尿外科雜志，2015，30（4）：342-346.

[8] Aiken WD，Johnson PB，Mayhew RG，et al. Bilateral complete ureteral duplication with calculi obstructing both limbs of left double ureter [J]. Int J Surg Case Rep，2014， 20（6）：23-25.

[9] 馬超光.體外沖擊波碎石術(shù)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的診斷與治療[J].山東醫(yī)藥，2015，55（47）：79-81.

[10] 陳嗣平，翁志梁.改良方法體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的療效觀察[J].浙江創(chuàng)傷外科，2015，20（4）：744-745.

[11] 陳嗣平，林友岳，蔡邦聯(lián)，等.藥物結(jié)合體外沖擊波碎石術(shù)在輸尿管上段結(jié)石治療中的應(yīng)用分析[J].浙江創(chuàng)傷外科，2016，21（1）：18-20.

[12] 向陽(yáng)，肖迪，孫永昌，等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)與體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的療效比較與選擇[J].臨床泌尿外科雜志，2011，26（11）：861-863.

[13] 李峰，朱江，王琨.輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管中下段結(jié)石118例體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（2）：87.

[14] 黃麗娟，自富春，朱浩杰，等.輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石737例報(bào)道[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2012，6（7）：150-151.

[15] 劉定益，王健，王名偉，等.鈥激光在輸尿管結(jié)石的應(yīng)用307例報(bào)告[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2010，16（11）：1196-1198.

[16] 曾永威，鄧學(xué)斌，盧桂堯，等.輸尿管上段嵌頓性結(jié)石兩種微創(chuàng)鈥激光碎石術(shù)臨床療效對(duì)比研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2012，12（9）：1712-1715.

[17] 肖運(yùn)政，周琦，袁淦寧，等.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石63例[J].海南醫(yī)學(xué)，2013，24（6）：876-878.

[18] 謝凱，楊為民，楊歡，等.X線定位體外沖擊波碎石術(shù)23年15 019例療效觀察[J].中華泌尿外科雜志，2012，33（4）：581-583.

[19] 陳嗣平.萘哌地爾膠囊聯(lián)合復(fù)方金錢草顆粒在體外沖擊波碎石術(shù)后的應(yīng)用效果[J].醫(yī)藥前沿，2014，4（23）：160.

[20] 蘇穎，粟栗.神秘的經(jīng)絡(luò)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2011：3-9.

[21] 鄭亞萍，傅圓圓，徐晶.穴位按壓緩解胃腸道腫瘤化療患者惡心嘔吐的效果觀察[J].中華護(hù)理雜志，2010，45（2）：118-119.

[22] 羅力，王森，曾科學(xué)，等.體外震波碎石治療后推拿手法干預(yù)排石的療效觀察[J].按摩與導(dǎo)引，2008，24（5）：8-9.

[23] 黃敏志，黃裕清，余自強(qiáng)，等.輸尿管上段結(jié)石的三種處理方法及療效分析[J].河北醫(yī)學(xué)，2012，18（3）：314-317.

[24] 黃光如，周卉玲.穴位按摩結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法治療輸尿管結(jié)石的療效觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2006，22（7）：1040.

（收稿日期：2016-06-28 本文編輯：王紅雙）