蔡建園+李王偉+韓永釗

【摘要】 目的：觀(guān)察慢性淚囊炎患者鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口的療效，探討影響手術(shù)效果的相關(guān)因素。方法：將確診的21例慢性淚囊炎患者采取鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)治療，手術(shù)在全麻下進(jìn)行，術(shù)中不放置擴(kuò)張管，術(shù)后用糖皮質(zhì)激素噴鼻，沖洗淚道并行鼻內(nèi)鏡檢查處理創(chuàng)面。結(jié)果：術(shù)后隨訪(fǎng)3～12個(gè)月，治愈率76.2%（16/21），好轉(zhuǎn)率14.3%（3/21），手術(shù)有效率90.5%（19/21），所有手術(shù)均無(wú)并發(fā)癥。結(jié)論：鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)療效較好，術(shù)中擴(kuò)大造口骨窗充分暴露淚囊是手術(shù)成功的關(guān)鍵，術(shù)后定期鼻腔換藥可以提高手術(shù)成功率。

【關(guān)鍵詞】 慢性淚囊炎； 淚囊鼻腔造口術(shù)； 鼻內(nèi)鏡

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.35.010 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）35-0021-03

【Abstract】 Objective：To investigate the curative effect of intranasal endoscopic dacryocystorhinostomy（IEDCR） in patients with chronic dacryocystitis and the related factors affecting the efficacy.Method：Twenty-one patients with chronic dacryocystitis were given the treatment of IEDCR.Surgical intervention was performed under general anesthesia and no silicon intubation was adopted.The postoperative follow-up management included nasal corticosteroid spray，lacrimal duct irrigation and endoscopic examination and treatment.Result：The curative effect was observed in 3-12 months of follow-up.The results showed that 76.2%（16/21） were cured，14.3%（3/21） improved and the success rate was 90.5%（19/21）.No complication was found in the procedure.Conclusion：The therapeutic effect of IEDCR on chronic dacryocystitis is good.The key factor contributing to the successful operation is the wide bony window for the exposure of the sac.Postoperative nasal dressing may improve the success rate of surgery.

【Key words】 Chronic dacryocystitis； Dacryocystorhinostomy； Intranasal endoscope

First-authors address：Nanjing Jiangning Hospital，Nanjing 211100，China

慢性淚道炎癥性疾病的關(guān)鍵病理改變是淚道感染和阻塞，在臨床上多見(jiàn)的是慢性淚囊炎和鼻淚管阻塞，保守治療無(wú)效時(shí)，外科手術(shù)是最終選擇。淚囊鼻腔造口術(shù)經(jīng)過(guò)一百余年的不斷改進(jìn)，已成為治療慢性淚囊炎和鼻淚管阻塞的經(jīng)典手術(shù)，但該術(shù)式是經(jīng)鼻外切開(kāi)徑路，易損傷內(nèi)眥韌帶，且面部遺留瘢痕。鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)鼻眼相關(guān)外科技術(shù)，較之傳統(tǒng)術(shù)式有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好及面部無(wú)瘢痕等優(yōu)勢(shì)，但也有部分患者術(shù)后復(fù)發(fā)，效果不理想。本文總結(jié)分析在筆者所在科接受鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)的21例臨床隨訪(fǎng)結(jié)果，并探討影響手術(shù)療效的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在科2014年10月-2016年1月收治的21例慢性淚囊炎患者作為研究對(duì)象，術(shù)后隨訪(fǎng)3～12個(gè)月，所有患者均行鼻內(nèi)鏡檢查及CT掃描淚囊造影，術(shù)前生理鹽水沖洗淚道以減少術(shù)中污染。其中男11例，女10例，左眼8例，右眼13例，無(wú)雙眼發(fā)病病例，2例患者伴有鼻中隔偏曲，所有病例均不伴有慢性鼻竇炎。主要臨床癥狀有溢淚、內(nèi)眥部溢膿、結(jié)膜囊分泌物增多。

1.2 方法

選用STORZ硬性鼻內(nèi)鏡手術(shù)系統(tǒng)，手術(shù)器械包括淚道探針、咬骨鉗、鐮狀刀。手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，以1‰腎上腺素浸潤(rùn)棉片收縮鼻腔黏膜，在鼻腔外側(cè)壁，以鉤突為后界，自中鼻甲腋前上起，做一蒂位于中鼻甲腋上方深達(dá)骨膜下的黏骨膜瓣，2.0 cm×1.5 cm。向上分離該黏膜瓣至蒂部，并將其向上翻轉(zhuǎn)至嗅裂固定，暴露上頜骨額突及前部淚骨。用咬骨鉗自淚頜縫處向前咬除上頜骨額突，分離前部淚骨并鉗除，形成直徑為1 cm×1.5 cm骨窗，此時(shí)淚囊內(nèi)壁即暴露于此骨窗中，沿淚囊壁前緣縱行切開(kāi)，并在切口上下各做一橫切口，形成一基底在后緣的淚囊壁黏膜瓣，將此黏膜瓣翻轉(zhuǎn)向后，與鉤突前緣黏膜相貼，此時(shí)淚囊腔完全敞開(kāi)。進(jìn)而將鼻腔外側(cè)壁黏骨膜瓣復(fù)位，并覆蓋于上頜骨額突裸露的骨面上，此瓣與敞開(kāi)的淚囊腔之間形成一個(gè)“口”，此口即造口。用可吸收止血紗布剪成適宜的小塊，局部填壓固定淚囊壁黏膜瓣，將剪成錐形的膨脹海綿經(jīng)造口置入淚囊腔以維持造口擴(kuò)張[1]。

術(shù)后1周取出擴(kuò)張?jiān)炜诘呐蛎浐＞d，開(kāi)始用1%諾氟沙星和慶大霉素混合液沖洗淚道，每周一次直至造口邊緣上皮化，并進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查，吸除血痂和分泌物，根據(jù)造口情況確定下一次復(fù)查時(shí)間，常規(guī)給予糖皮質(zhì)激素噴鼻治療。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：鼻內(nèi)鏡下淚囊造口形成，寬敞，口緣和周?chē)鷦?chuàng)面完成上皮化，淚道沖洗通暢，溢淚和內(nèi)眥部流膿等癥狀消失；好轉(zhuǎn)：鼻內(nèi)鏡下淚囊造口形成，上皮化完成，但較狹窄，淚道通暢或加壓后通暢，少量溢淚；無(wú)效：鼻內(nèi)鏡下淚囊造口閉鎖，淚道沖洗不通或加壓后扔不通，癥狀無(wú)緩解[1]。手術(shù)有效=治愈+好轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

21例手術(shù)均成功進(jìn)行，視野清楚，術(shù)中出血多者1‰腎上腺素棉片壓迫后出血均得到控制，未出現(xiàn)鼻腔粘連及眶內(nèi)損傷等并發(fā)癥，術(shù)后隨訪(fǎng)3～12個(gè)月，2例患者造口閉鎖，淚道沖洗不通暢，3例患者造口較小，淚道沖洗有一定阻力，溢淚癥狀減輕，依據(jù)療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，治愈率76.2%（16/21），好轉(zhuǎn)率14.3%（3/21），手術(shù)有效率90.5%（19/21），所有手術(shù)均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

1988年，Rice[2]首次進(jìn)行內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)的尸體解剖研究，并在兩年后為9例慢性淚囊炎患者實(shí)施了經(jīng)鼻淚囊鼻腔造口術(shù)，Metson[3]在1990年報(bào)道為5例復(fù)發(fā)淚囊炎患者進(jìn)行鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)，認(rèn)為其優(yōu)點(diǎn)是避免面部切口，術(shù)中可徹底檢查鼻內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，缺點(diǎn)是定位不準(zhǔn)確和造孔太小，術(shù)后容易出現(xiàn)鼻腔粘連和瘢痕。1994年，周兵等[4]首次在國(guó)內(nèi)報(bào)道35例鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)臨床療效，治愈率達(dá)91.5%，2008年又證實(shí)其遠(yuǎn)期療效良好。近年來(lái)，隨著鼻內(nèi)鏡及鼻眼相關(guān)外科學(xué)的建立和發(fā)展，鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)治療慢性淚囊炎已取得較好的臨床療效，越來(lái)越多的醫(yī)師采用此術(shù)式治療慢性淚囊炎[5]，由于避免了面部切口，符合患者心理要求，尤其是青年女性愿意接受，相關(guān)報(bào)道也逐漸增多，對(duì)淚囊解剖臨床應(yīng)用的研究也越來(lái)越多[6]。

隨著臨床實(shí)踐的逐步開(kāi)展，以及對(duì)影響手術(shù)療效因素的不斷總結(jié)，鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)的術(shù)式有了不同程度的變化，包括骨窗開(kāi)口的位置、黏膜瓣的處理、是否留置擴(kuò)張管以及手術(shù)器械的選擇等[7]，根據(jù)隨訪(fǎng)鼻內(nèi)鏡客觀(guān)檢查和患者癥狀評(píng)估，筆者總結(jié)影響手術(shù)療效的因素包括以下幾個(gè)方面：首先，骨窗開(kāi)口的大小和淚囊壁的暴露是影響手術(shù)療效的最直接因素。骨窗開(kāi)口的大小直接影響了淚囊黏膜瓣的翻轉(zhuǎn)效果和淚囊造口的大小，如果開(kāi)口過(guò)小，術(shù)后骨窗周?chē)琴|(zhì)會(huì)有不同程度再生，同時(shí)黏膜愈合過(guò)程中的肉芽和逐漸形成的瘢痕會(huì)覆蓋造口，導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)。骨窗開(kāi)口必須盡可能充分暴露淚囊內(nèi)側(cè)壁，準(zhǔn)確定位淚囊在鼻腔外側(cè)壁的解剖位置，充分開(kāi)放淚囊。Womald等[8]的解剖研究表明，淚囊大約2/3位于中鼻甲腋上方，這部分淚囊被較厚的上頜骨額突骨質(zhì)覆蓋，必須用金剛鉆或骨鑿才能去除較厚骨質(zhì)，完全暴露淚囊內(nèi)壁。Massegur等[9]等強(qiáng)調(diào)在上頜骨額突和淚骨之間用咬骨鉗造骨孔，充分顯露淚囊，如果骨質(zhì)去除較多，需要將鼻丘氣房開(kāi)放。本組有1例術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，分析原因是術(shù)中骨窗開(kāi)口不充分，導(dǎo)致術(shù)后造口閉鎖，需再次行手術(shù)處理。其次，術(shù)中黏膜瓣的保留可以提高手術(shù)成功率。術(shù)中如不保留黏膜瓣或者黏膜瓣切除過(guò)多，骨窗形成后部分骨質(zhì)裸露，易引起瘢痕攣縮使造口封閉。盡量不切除鼻腔及淚囊黏膜，將其做成方向相反的黏膜瓣，分別覆蓋創(chuàng)面，可以減少術(shù)后肉芽和瘢痕形成，提高手術(shù)成功率。但有部分術(shù)者持不同意見(jiàn)，Ramakrishnan等[10]等采用不保留黏膜瓣的技術(shù)，去除鼻腔黏膜瓣，切口淚囊內(nèi)壁后去除殘邊，植入硅膠管，術(shù)后隨訪(fǎng)主觀(guān)癥狀提高達(dá)100%。本組患者均采用暴露黏膜瓣技術(shù)，鼻腔黏膜瓣及淚囊黏膜瓣切緣對(duì)合，骨質(zhì)暴露較少，部分患者有黏膜瘢痕化愈合傾向，造口縮小，鼻內(nèi)鏡下及時(shí)處理，未出現(xiàn)造口閉合。再次，術(shù)后定期隨訪(fǎng)，鼻內(nèi)鏡下及時(shí)處理血痂及肉芽等可以促進(jìn)造口周?chē)つそ】涤?。術(shù)后創(chuàng)面會(huì)出現(xiàn)不同程度的血痂、滲出物及肉芽組織等，如不及時(shí)處理，會(huì)引起鼻腔粘連，嚴(yán)重時(shí)直接堵塞造口，增加造口封閉的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后定期隨訪(fǎng)，及時(shí)清理血痂和滲出物等，可以減少造口封閉的概率，提高手術(shù)成功率。本組1例患者因來(lái)院復(fù)查不便未及時(shí)進(jìn)行鼻腔術(shù)后處理，導(dǎo)致其術(shù)后復(fù)發(fā)，再次出現(xiàn)溢淚等癥狀。

總之，慢性淚囊炎進(jìn)行鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)可以取得理想的療效，擴(kuò)大骨窗開(kāi)口，同時(shí)利用鼻腔和淚囊黏膜瓣修復(fù)創(chuàng)面，減少肉芽及瘢痕形成，定期隨訪(fǎng)鼻內(nèi)鏡下及時(shí)換藥，這些措施可以提高手術(shù)成功率。

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（收稿日期：2016-08-20）