王文山+譚澤健+陸運(yùn)江

【摘要】 目的：探討后路經(jīng)傷椎椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰段骨折的臨床效果。方法：選擇2010年6月-2015年6月采用后路經(jīng)傷椎椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療78例胸腰段骨折患者。測(cè)量并比較患者術(shù)前、術(shù)后即時(shí)及末次隨訪時(shí)的傷椎Cobb角、傷椎前緣高度比（FVHR）、脊髓神經(jīng)功能ASIA分級(jí)及疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS），計(jì)算傷椎Cobb角和椎體前緣高度比（FVHR）的術(shù)后即時(shí)矯正度和末次隨訪時(shí)丟失度。結(jié)果：所有患者均得到6～24個(gè)月的隨訪，平均（15.42±3.14）個(gè)月。術(shù)前與術(shù)后即時(shí)、術(shù)后即時(shí)與末次隨訪之間傷椎前緣高度比（FVHR）和疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）；術(shù)前與術(shù)后即時(shí)之間傷椎Cobb角比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），末次隨訪的傷椎Cobb角比術(shù)后即時(shí)略微增加，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.052）；術(shù)后脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)可。結(jié)論：后路經(jīng)傷椎椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定是治療胸腰段骨折的有效術(shù)式，能夠增加傷椎內(nèi)固定的穩(wěn)定性和較好地預(yù)防術(shù)后椎體高度丟失、后凸畸形及內(nèi)固定失效等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的產(chǎn)生。

【關(guān)鍵詞】 胸腰段骨折； 骨折內(nèi)固定； 傷椎椎弓根置釘

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.3.001 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2017）03-0001-03

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical efficacy of posterior transpedicular internal fixation with pedicle screw and bar system at the injured level for thoracolumbar fractures.Method：A total of 78 cases of thoracolumbar spine fracture were treated by posterior transpedicular internal fixation with pedicle screw and bar system at the level of the fractured vertebra from June 2010 to June 2015.The fracture vertebra Cobb angle，the fracture vertebra height ratio（FVHR），the ASIA grading of spinal cord function and the visual analogue scale scores were measured and compared before operation，immediately after the operation and at the last follow-up visit.The postoperative immediate corrective and lost degrees at the time of the last follow-up of the fracture vertebra Cobb angle and the FVHR were calculated.Result：The 78 cases were followed up for 6 to 24 months with an average of （15.42±3.14） months.Both the FVHR and the VAS scores showed statistically significant differences whether between preoperation and immediate postoperation or between immediate postoperation and the last follow-up visit（P=0.000）.The fracture vertebra Cobb angle also had statistically significant difference between preoperation and immediately after the operation（P=0.000）.Although the Cobb angle of the last follow-up was slightly larger than that of immediately postoperation，it had no statistically significant difference（P=0.052）.The postoperative neurofunctional recovery of the spinal cord was good.Conclusion：Posterior transpedicular internal fixation with pedicle screw and bar system at the injured level is an adequate and effective method for thoracolumbar spine fractures.It can help to enhance the stiffness of internal fixation in thoracolumbar vertebrae and to prevent the long-term complications，including the reduction of FVHR，the loss of correction of kyphosis and the failure rate of internal fixation after operation.

【Key words】 Thoracolumbar fractures； Internal fracture fixation； Injured vertebra transpedicular screw

First-authors address：Tiane County Peoples Hospital，Tiane 547300，China

胸腰椎骨折是臨床上常見的脊柱骨折類型，其中以胸腰段（T11～L2節(jié)段）最為常見，約占所有脊柱骨折的30%～60%。胸腰段是胸椎后凸與腰椎前凸的移行處，是相對(duì)固定的胸椎向活動(dòng)度較大的腰椎的轉(zhuǎn)換點(diǎn)，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面在此處由胸椎的冠狀位轉(zhuǎn)向腰椎的矢狀位而易遭受旋轉(zhuǎn)負(fù)荷的破壞。因此，胸腰段是脊柱最容易發(fā)生損傷的部位[1]。高能量的軸向壓縮、屈曲、伸展、旋轉(zhuǎn)和剪力等綜合暴力是造成脊柱胸腰段骨折的主要原因。高能量損傷造成脊柱骨折脫位，表現(xiàn)為前柱、中柱甚至后柱的不同程度破壞，導(dǎo)致進(jìn)行性不穩(wěn)、后凸畸形、骨折塊移位，進(jìn)而引起椎管狹窄和脊髓神經(jīng)損傷。因此，重建脊柱生理解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)脊柱序列，維持脊柱穩(wěn)定性，并對(duì)合并脊髓神經(jīng)壓迫者行充分椎管減壓，是治療胸腰段骨折脫位的關(guān)鍵。

目前，對(duì)于不穩(wěn)定性胸腰段骨折或合并椎管狹窄及脊髓損傷時(shí)，臨床上廣泛采用后路跨傷椎椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療。因其具有損傷小、固定節(jié)段少、手術(shù)時(shí)間短、出血少、技術(shù)較成熟等特點(diǎn)，且該手術(shù)方式既能達(dá)到固定效果又能起到復(fù)位作用，因而在臨床上運(yùn)用較廣。但是文獻(xiàn)[2-3]報(bào)道，后路跨傷椎椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎骨折時(shí)，術(shù)后因內(nèi)固定應(yīng)力集中易造成螺釘松動(dòng)、斷裂，后凸矯正失敗率較高。為此，有學(xué)者提出后路經(jīng)傷椎椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定技術(shù)，即在跨傷椎椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定的基礎(chǔ)上，在傷椎兩側(cè)椎弓根各置入1枚螺釘。該技術(shù)應(yīng)用于臨床后，取得了較滿意的治療效果。廣西省河池市天峨縣人民醫(yī)院骨科2010年6月-2015年6月采用后路經(jīng)傷椎椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療的胸腰段骨折患者78例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年6月-2015年6月于筆者所在醫(yī)院接受后路經(jīng)傷椎椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療的胸腰段骨折患者78例，其中男57例，女21例，年齡17～65歲，平均（38.1±6.6）歲。受傷時(shí)間：14 h～6 d，平均（1.4±0.9）d。Denis骨折分類：單純壓縮骨折49例，爆裂骨折29例。合并脛腓骨骨折6例，跟骨骨折4例，輕度顱腦損傷2例，腹腔內(nèi)臟損傷5例。骨折部位：T1115例，T1223例，L130例，L210例。脊髓神經(jīng)功能按ASIA分級(jí)：B級(jí)8例，C級(jí)18例，D級(jí)24例，E級(jí)28例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 有明確的外傷史，且受傷時(shí)間在2周以內(nèi)者；年齡15～65歲，且骨密度測(cè)定值為正常者；外傷前無胸腰椎疾病史者；影像學(xué)檢查椎體壓縮率>30%，且局部后凸Cobb角>15°，脊柱CT或MRI檢查顯示為單節(jié)段骨折，Denis骨折分類為單純壓縮性骨折或爆裂性骨折，脊柱后部結(jié)構(gòu)包括椎板和小關(guān)節(jié)相對(duì)完整，至少一側(cè)椎弓根完整，椎管內(nèi)無明顯占位或占位<15%者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 骨密度測(cè)定值較低，診斷為骨質(zhì)疏松者；轉(zhuǎn)移瘤、結(jié)核等所造成的病理性骨折者；椎體后雙側(cè)椎弓根均有損傷，且椎管內(nèi)占位明顯甚至骨折塊有翻轉(zhuǎn)者；合并心血管、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重的內(nèi)科疾病而不適宜手術(shù)者。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 全身麻醉后，患者取俯臥位，在C型臂X線機(jī)透視下定位傷椎體表位置；以傷椎棘突體表位置為中心，做一后正中的縱向切口，充分暴露傷椎及其上下相鄰椎體的棘突、椎板、雙側(cè)關(guān)節(jié)突和橫突；胸椎采用Roy-camille進(jìn)針法確定進(jìn)針點(diǎn)，腰椎采用“人字嵴”進(jìn)針法確定進(jìn)針點(diǎn)，分別在傷椎相鄰上下椎體的兩側(cè)椎弓根各置入1枚椎弓根螺釘，根據(jù)術(shù)前X線及CT檢查和術(shù)中C型臂X線機(jī)透視情況來確定椎弓根螺釘?shù)拈L度及置入角度；依據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查顯示的傷椎形態(tài)進(jìn)行傷椎置釘，如雙側(cè)椎弓根均完整者，則按常規(guī)方式雙側(cè)椎弓根置釘，一側(cè)椎弓根因骨折致結(jié)構(gòu)破壞，而另一側(cè)椎弓根結(jié)構(gòu)完整者，于結(jié)構(gòu)完整側(cè)椎弓根置螺釘，椎弓根螺釘?shù)闹萌肷疃纫赃M(jìn)入椎體而未過骨折線為宜，以確保椎弓根螺釘?shù)陌殉至Χ?；如有脊髓神?jīng)壓迫損傷癥狀者，視壓迫部位行椎板切除減壓，如有骨塊突出于椎管前方造成硬膜囊受迫，可用“L”型骨銃將骨塊向前輕推復(fù)位，探查椎管確保脊髓及神經(jīng)根的壓迫解除，但應(yīng)盡量保留兩側(cè)的小關(guān)節(jié)；胸腰段為胸椎后凸與腰椎前凸的移行處，一般呈輕度前凸，預(yù)彎縱向連接棒以符合胸腰段生理曲度，運(yùn)用連接棒的縱向撐開力量使脊柱前部張開，恢復(fù)傷椎高度和脊柱生理彎曲；C型臂X線機(jī)透視下見骨折復(fù)位滿意后，用椎板切除減壓所得碎骨塊于固定節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突間植骨；沖洗切口，留置引流管后逐層縫合關(guān)閉切口。

1.3.2 術(shù)后處理 術(shù)后患者采用平臥位或者側(cè)臥位；常規(guī)應(yīng)用抗生素5～7 d，術(shù)前有脊髓神經(jīng)損傷癥狀者用脫水劑和激素治療，并加用神經(jīng)營養(yǎng)藥物；對(duì)于年齡>50歲或女性絕經(jīng)患者予抗骨質(zhì)疏松治療；術(shù)后1～2 d內(nèi)拔除引流管；術(shù)后復(fù)查X線片及CT等影像學(xué)檢查以了解骨折椎體的復(fù)位情況、椎管內(nèi)減壓和內(nèi)固定物的位置；術(shù)后2周予切口拆線；術(shù)后第1天開始逐步行下肢功能鍛煉，術(shù)后3周可臥床行腰背肌鍛煉，臥床休息6～8周后影像學(xué)復(fù)查顯示內(nèi)固定較牢固者可在支具的保護(hù)下下床活動(dòng)；支具佩戴3個(gè)月后可解除；6個(gè)月后可恢復(fù)正常彎腰活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量；測(cè)量影像學(xué)指標(biāo)，包括：術(shù)前、術(shù)后即時(shí)及隨訪時(shí)的傷椎前緣高度比（Fracture Vertebra Height Ratio，F(xiàn)VHR），并計(jì)算術(shù)后即時(shí)矯正度和末次隨訪時(shí)的丟失度，術(shù)前、術(shù)后即時(shí)及隨訪時(shí)傷椎矢狀面Cobb角，同時(shí)計(jì)算術(shù)后即時(shí)矯正度和末次隨訪時(shí)的丟失度；比較術(shù)前與術(shù)后脊髓損傷神經(jīng)功能ASIA分級(jí)的改變情況和疼痛視覺模擬評(píng)分（Visual Analogue Scale，VAS）的差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用字2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均得到6～24個(gè)月的隨訪，平均（15.42±3.14）個(gè)月。術(shù)后無內(nèi)固定斷裂，無切口及椎管內(nèi)感染，無繼發(fā)性脊髓及神經(jīng)損傷。（1）平均手術(shù)時(shí)間為（88.80±11.23）min，術(shù)中平均出血量為（336.15±67.15）ml。（2）術(shù)前與術(shù)后即時(shí)、術(shù)后即時(shí)與末次隨訪時(shí)的傷椎前緣高度比（FVHR）比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）；術(shù)前與術(shù)后即時(shí)的傷椎Cobb角比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），而末次隨訪時(shí)傷椎Cobb角較術(shù)后即時(shí)傷椎Cobb角略有增加，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.052），詳見表1。傷椎Cobb角、FVHR術(shù)后即時(shí)矯正度分別為（20.88±3.66）°、（51.99±6.36）%，末次隨訪丟失度分別為（0.17±0.75）°、（2.91±1.01）%。（3）術(shù)后無患者神經(jīng)癥狀加重，ASIA神經(jīng)功能B級(jí)患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能恢復(fù)不明顯，ASIA神經(jīng)功能C級(jí)和D級(jí)患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能均有1～3級(jí)恢復(fù)。（4）術(shù)后大部分患者的腰背部疼痛癥狀明顯緩解。患者術(shù)前與術(shù)后即時(shí)、術(shù)后即時(shí)與末次隨訪時(shí)的疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），詳見表1。

3 討論

后路復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)是治療胸腰椎骨折的常用術(shù)式，其被認(rèn)為是一種比較成熟和完善的、安全且療效比較可靠的手術(shù)方式。其中，后路跨傷椎椎弓根內(nèi)固定術(shù)更是得到長期廣泛的臨床應(yīng)用。但是，隨著其應(yīng)用的普及和相關(guān)生物力學(xué)研究的不斷深入，人們發(fā)現(xiàn)跨傷椎椎弓根內(nèi)固定存在應(yīng)用的局限性和較高的內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂、傷椎高度丟失等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率，主要原因?yàn)椋海?）該手術(shù)方式恢復(fù)和維持壓縮椎體的高度和Cobb角主要是依靠椎弓根螺釘和連接棒的作用縱向撐開傷椎相鄰的上下椎體，并使椎體骨折后松弛的前后縱韌帶及上下椎間盤緊張從而對(duì)傷椎產(chǎn)生夾板作用和牽拉作用[4-5]，因此，這種手術(shù)方式的成功實(shí)施高度依賴于傷椎上下椎間盤及前后縱韌帶的完整性，否則無法恢復(fù)傷椎丟失的高度和角度或者容易造成傷椎的過度撐開；（2）應(yīng)用跨傷椎椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎骨折較常見的并發(fā)癥是術(shù)后傷椎矯正高度及角度的再次丟失和內(nèi)固定的松動(dòng)和斷裂，其產(chǎn)生的原因除了術(shù)前傷椎上下椎間盤及前后縱韌帶結(jié)構(gòu)的完整性被破壞外，還由于連接棒力臂過長及骨折椎體未固定造成的懸掛效應(yīng)和四邊形效應(yīng)，此外，連接棒的力臂過長造成應(yīng)力集中和受力負(fù)荷過大，進(jìn)一步增加了內(nèi)固定折損的風(fēng)險(xiǎn)；（3）跨傷椎椎弓根內(nèi)固定的脊柱固定平面較少，使其軸向承載能力和抗扭轉(zhuǎn)能力較差，加大了內(nèi)固定折損率。McLain等[6-7]研究發(fā)現(xiàn)后路跨傷椎椎弓根內(nèi)固定術(shù)后內(nèi)固定失效率高達(dá)50%，而且大約55%的患者術(shù)后出現(xiàn)矢狀面塌陷>10°。這些并發(fā)癥的產(chǎn)生與術(shù)中內(nèi)固定方式本身所存在的缺陷密切相關(guān)。

后路經(jīng)傷椎椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定是在傳統(tǒng)后路跨傷椎椎弓根內(nèi)固定的基礎(chǔ)上增加了傷椎椎弓根置釘以達(dá)到傷椎更好的復(fù)位和固定。Shen等[8]首先對(duì)傷椎置釘內(nèi)固定在胸腰段骨折中應(yīng)用的療效進(jìn)行了研究報(bào)道，認(rèn)為傷椎置釘對(duì)椎體可以起到向前推力的作用，并提出了“3平面固定”的觀點(diǎn)。相對(duì)于傳統(tǒng)跨傷椎椎弓根內(nèi)固定的2個(gè)平面固定，經(jīng)傷椎椎弓根內(nèi)固定的固定平面達(dá)到了3個(gè)，其在生物力學(xué)上的優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)在：（1）椎弓根是椎板和上下關(guān)節(jié)突匯合之處，所有由椎體后部結(jié)構(gòu)向前傳導(dǎo)到椎體的力都要經(jīng)過椎弓根[9]，因此，椎體后部承載的力量通過這種方式得以分散，而3個(gè)平面固定相對(duì)于2個(gè)平面固定能使椎體后部力量的分散程度更佳，避免了因應(yīng)力過度集中導(dǎo)致的內(nèi)固定折損和松動(dòng)，進(jìn)而減少術(shù)后傷椎椎體前緣高度（FVHR）和Cobb角的矯正丟失和內(nèi)固定失效率；（2）經(jīng)傷椎椎弓根內(nèi)固定的傷椎復(fù)位和固定主要是通過在傷椎置入椎弓根螺釘來完成，解除了跨傷椎椎弓根內(nèi)固定術(shù)對(duì)椎間盤及前后縱韌帶完整性的依賴，并且予以重建其穩(wěn)定性，適用范圍更廣；（3）經(jīng)傷椎椎弓根內(nèi)固定由于在縱向連接棒之間增加了固定點(diǎn)，因而避免了跨傷椎椎弓根內(nèi)固定產(chǎn)生的懸掛效應(yīng)和四邊形效應(yīng)[10]，而且由于椎弓根螺釘之間的力臂縮短，進(jìn)一步增強(qiáng)了內(nèi)固定的生物力學(xué)穩(wěn)定性；（4）傷椎置釘對(duì)傷椎起到向前的推力作用利于骨折椎體更好地復(fù)位及后凸畸形的矯正。王樹海等[11]采用經(jīng)傷椎椎弓根置釘內(nèi)固定對(duì)33例胸腰椎骨折患者進(jìn)行治療，在對(duì)患者12～24個(gè)月（平均14.5個(gè)月）的隨訪后，發(fā)現(xiàn)傷椎前緣高度比（FVHR）由術(shù)前的25%～76%恢復(fù)至術(shù)后的86%～100%，脊柱后凸角由術(shù)前的33°～62°恢復(fù)到術(shù)后的10°～0°，且末次隨訪脊柱后凸角無丟失，術(shù)后大部分脊髓神經(jīng)功能Frankel分級(jí)B、C和D級(jí)的患者均有1～3級(jí)的改善，所有患者椎弓根釘位置良好，無松動(dòng)或斷裂等現(xiàn)象。

椎弓根的相對(duì)完整性是傷椎置釘?shù)那疤?，在?duì)大量胸腰段骨折臨床病例的觀察研究后，筆者發(fā)現(xiàn)絕大部分胸腰段骨折患者的骨折部位只局限在前柱和中柱，涉及后柱的嚴(yán)重爆裂性骨折較少見。椎體后柱的相對(duì)完整為經(jīng)傷椎椎弓根置釘提供了基礎(chǔ)，筆者的研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)應(yīng)用經(jīng)傷椎椎弓根內(nèi)固定治療胸腰段骨折時(shí)，其在恢復(fù)傷椎前緣高度比（FVHR）、傷椎Cobb角和預(yù)防矯正度丟失等方面具有確切的療效，術(shù)后隨訪也表明該術(shù)式對(duì)胸腰段骨折患者的脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)和腰背部疼痛緩解效果明顯。

綜上所述，后路經(jīng)傷椎椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定能夠較好地彌補(bǔ)跨傷椎椎弓根內(nèi)固定的不足，增加骨折椎體復(fù)位后的穩(wěn)定性，較好地預(yù)防術(shù)后傷椎矯正高度丟失、椎體后凸畸形和內(nèi)固定松動(dòng)、折損等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的產(chǎn)生，其安全性和有效性是十分確切的。因此，后路經(jīng)傷椎椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定可以作為傳統(tǒng)跨傷椎椎弓根內(nèi)固定的補(bǔ)充和改進(jìn)術(shù)式，而廣泛應(yīng)用于臨床胸腰段骨折患者的治療。

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（收稿日期：2016-09-28）