劉順英 陳玉瑛

·基礎(chǔ)護(hù)理·

早產(chǎn)兒PICC置管中常見(jiàn)問(wèn)題及對(duì)策

劉順英 陳玉瑛

20世紀(jì)80年代，國(guó)外首次將經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)技術(shù)應(yīng)用于臨床，國(guó)內(nèi)于1996年第1次將此技術(shù)應(yīng)用于新生兒的靜脈治療[1]。PICC技術(shù)具有操作方便，穿刺成功率高，并發(fā)癥少，保留時(shí)間長(zhǎng)，不必重復(fù)穿刺的優(yōu)點(diǎn),有效減少了新生兒靜脈輸液反復(fù)穿刺的痛苦，是目前臨床公認(rèn)的為早產(chǎn)兒及危重新生兒提供能量營(yíng)養(yǎng)及治療的最佳靜脈輸液途徑。目前有條件的新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)已廣泛開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)，但在置管時(shí)及置管后經(jīng)常會(huì)遇到送管困難、穿刺點(diǎn)出血不止、導(dǎo)管異位、靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管移位、導(dǎo)管斷裂等，如何提高置管成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生已成為NICU醫(yī)護(hù)人員共同關(guān)注的焦點(diǎn)。現(xiàn)將我科53例早產(chǎn)兒PICC置管及護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月～2015年12月，收治入我科NICU的早產(chǎn)兒中53例實(shí)施了PICC穿刺術(shù)，男22例，女31例。胎齡<28周2例，28～32周35例，33～36周16例，平均胎齡31.56周。出生體質(zhì)量<1000 g 5例，1001～1500 g 40例,1501～2000 g 7例,>2000 g 1例，平均出生體質(zhì)量1.40 kg。

1.2 置管方法 均采用美國(guó)Utah公司生產(chǎn)的1.9 F PICC導(dǎo)管包；穿刺部位:53例早產(chǎn)兒中上肢靜脈穿刺51例(頭靜脈6例，正中靜脈7例，貴要靜脈35例，腋靜脈3例)，下肢靜脈穿刺2例(股靜脈1例，腘靜脈1例)。置管時(shí)機(jī)：11例出生48 h內(nèi)置管，42例出生48 h后置管(多因患兒病情危重或肢體水腫明顯)。置管前常規(guī)進(jìn)行循環(huán)風(fēng)紫外線消毒病室1 h，預(yù)熱遠(yuǎn)紅外輻射臺(tái)，做好物品準(zhǔn)備并減少室內(nèi)人員走動(dòng)。

1.2.1 導(dǎo)管插入深度的測(cè)量 經(jīng)上肢靜脈進(jìn)入上腔靜脈中下段：上臂外展90°，從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向量至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)[2];經(jīng)下肢靜脈進(jìn)入下腔靜脈：從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向量至劍突下1 cm。

1.2.2 置管步驟 將遠(yuǎn)紅外輻射臺(tái)的床頭抬高8～10 cm,置患兒于輻射臺(tái)上，取頭高足低位，置溫度傳感器于患兒腹部，使患兒皮膚溫度維持在36.5～37 ℃，常規(guī)消毒穿刺側(cè)肢體，鋪消毒治療巾及洞巾，雙人核對(duì)，修剪導(dǎo)管，長(zhǎng)度為預(yù)測(cè)置入長(zhǎng)度加1～2 cm，用1 U/ml的肝素生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管備用，扎止血帶，待靜脈充盈，予靜脈穿刺，見(jiàn)回血后再進(jìn)針少許，松止血帶，固定鋼針，再送入少許導(dǎo)入鞘，撤出鋼針，同時(shí)助手輕壓導(dǎo)入鞘頭端，以減少出血，無(wú)菌鑷(頭端套頭皮針軟管以減少與PICC導(dǎo)管的接觸面)輕輕將PICC導(dǎo)管由導(dǎo)入鞘送入血管，導(dǎo)管頭端達(dá)腋靜脈水平時(shí)，另一位助手協(xié)助將患兒頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)并盡量貼近胸部，緩慢送管至預(yù)計(jì)長(zhǎng)度，輕抽回血，如無(wú)回血，適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管深淺，回血順暢后，正壓脈沖式封管，壓迫穿刺點(diǎn)，退出并撕裂導(dǎo)入鞘，清潔并消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚，待干，無(wú)菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，導(dǎo)管體外部分置S型，3M透明貼固定導(dǎo)管及敷料。

1.2.3 X線攝片定位 所有置管患兒，術(shù)后均行X線攝片以確定導(dǎo)管末端位置。美國(guó)輸液護(hù)士協(xié)會(huì)(INS)2011版的實(shí)踐指南中指出，經(jīng)上肢靜脈路徑置入中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈與右心房連接處；經(jīng)股靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，尖端應(yīng)位于下腔靜脈內(nèi)，高于橫膈水平[3]。

2 結(jié) 果

53例早產(chǎn)兒中，一次穿刺成功38例，2～3次穿刺成功12例，3次以上穿刺成功3例。導(dǎo)管留置時(shí)間最長(zhǎng)53 d，最短6 d，平均24.75 d。出現(xiàn)并發(fā)癥18例。

3 存在問(wèn)題及對(duì)策

3.1 置管過(guò)程中存在問(wèn)題及對(duì)策

3.1.1 置管困難 置管困難是PICC置管中所遇最多的問(wèn)題，如導(dǎo)管在送入腋靜脈之前有阻力，多為血管過(guò)細(xì)、遇到靜脈瓣或血管分支，經(jīng)3次送管無(wú)法通過(guò)，拔出導(dǎo)入鞘，重新選擇穿刺;如送至腋靜脈時(shí)遇阻力，則將穿刺側(cè)上肢向頭端移動(dòng)，使上肢與身體所成角度≥90°并適當(dāng)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管；如預(yù)計(jì)導(dǎo)管在鎖骨下靜脈時(shí)遇有阻力，可讓助手邊推溫0.9%氯化鈉注射液邊送管，必要時(shí)適當(dāng)改變體位，由助手托起患兒頭肩部，利用重力作用，順利將導(dǎo)管送達(dá)預(yù)定位置。

3.1.2 導(dǎo)管送入預(yù)定長(zhǎng)度抽不到回血 送入導(dǎo)管達(dá)預(yù)定長(zhǎng)度時(shí)，正確的導(dǎo)管頭端位置應(yīng)在上腔靜脈或下腔靜脈，很容易見(jiàn)到回血或輕輕抽動(dòng)注射器就能見(jiàn)到回血，如抽不到回血，可能導(dǎo)管頭緊貼血管壁，或有盤曲、移位。對(duì)策：將導(dǎo)管慢慢向外拔，邊拔邊抽回血，至回血最豐富處，由助手托起患兒頭肩部，并給予患兒安慰奶嘴，隨著患兒吸吮，邊推溫0.9%氯化鈉注射液邊緩慢送管至預(yù)定長(zhǎng)度，再次抽回血，如回血順暢，則固定導(dǎo)管；如仍無(wú)回血，則退回導(dǎo)管至回血順暢處，正壓脈沖式封管，壓迫穿刺點(diǎn)，退出并撕裂導(dǎo)入鞘，清潔并消毒穿刺點(diǎn)周圍皮膚，待干，無(wú)菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，導(dǎo)管體外部分置S型，3M透明貼固定導(dǎo)管及敷料。待攝片確認(rèn)導(dǎo)管位置，必要時(shí)數(shù)字減影血管造影(DSA)下調(diào)整導(dǎo)管位置。

3.1.3 穿刺點(diǎn)出血不止 53例早產(chǎn)兒中，有1例穿刺點(diǎn)局部出血不止。對(duì)策：遵醫(yī)囑予注射用血凝酶、維生素K1，局部予明膠海綿加壓止血，注意局部按壓不可太重，以免放松時(shí)再次出血，待止血后，常規(guī)固定導(dǎo)管，3M透明貼外加彈力繃帶加壓固定。穿刺前常規(guī)行血常規(guī)、凝血功能檢查，根據(jù)血小板計(jì)數(shù)、凝血功能慎重考慮可否置管[4]。

3.1.4 導(dǎo)入鞘撕裂不全 本組有1例順利將導(dǎo)管送達(dá)預(yù)定位置后，退出導(dǎo)入鞘，撕裂導(dǎo)入鞘時(shí)，導(dǎo)入鞘一側(cè)翼斷裂，無(wú)法繼續(xù)將下面的鞘撕裂。對(duì)策：用手術(shù)剪輕輕將另一側(cè)翼剪掉并仔細(xì)修剪余下的導(dǎo)入鞘邊緣，使表面圓盾無(wú)棱角，用3M透明貼固定導(dǎo)入鞘盡量靠近PICC導(dǎo)管圓盤，無(wú)菌狀態(tài)下剪一3 cm×2 cm康惠爾透明貼貼于患兒前臂，將PICC導(dǎo)管圓盤及導(dǎo)入鞘固定其上，其余導(dǎo)管體外部分呈C型固定。該患兒PICC導(dǎo)管安全使用至治療結(jié)束，未發(fā)生不良反應(yīng)。

3.2 置管術(shù)后存在問(wèn)題及對(duì)策

3.2.1 導(dǎo)管異位 53例患兒中經(jīng)X線攝片定位，有9例導(dǎo)管置入過(guò)深(其中1例置入右心室)，1例置入頸內(nèi)靜脈，1例由肩部向下反折入胸壁淺靜脈。處理對(duì)策：9例導(dǎo)管置入過(guò)深者，根據(jù)胸片上的比例尺，算出過(guò)深的長(zhǎng)度，在第1次換藥時(shí)，將導(dǎo)管向外拔出相應(yīng)長(zhǎng)度即可；另外2例，抱患兒于DSA下，重新確認(rèn)導(dǎo)管位置，1例置入頸內(nèi)靜脈者導(dǎo)管末端已漂回上腔靜脈。另1例，于DSA下，重新消毒，鋪無(wú)菌巾，外拔導(dǎo)管至肩峰，然后由助手將患兒頭肩部抬高，保持頭部正中位，給予患兒安慰奶嘴，隨著患兒吸吮，邊推0.9%氯化鈉注射液邊送管，導(dǎo)管順利送入預(yù)定位置，回血豐富，再次攝片確認(rèn)，導(dǎo)管末端位于第4胸椎水平。

3.2.2 導(dǎo)管堵塞 本組有3例發(fā)生導(dǎo)管堵塞，其中1例非血栓性，2例為血栓性堵塞。原因分析：1例導(dǎo)管非血栓性堵塞患兒長(zhǎng)期使用靜脈營(yíng)養(yǎng)液含脂肪乳，同時(shí)該患兒還使用氨茶堿每8 h 1次,在兩者交替使用時(shí)，換管前未能正確充分沖管，導(dǎo)致導(dǎo)管中部分前一組液體殘留，氨茶堿遇到脂肪乳產(chǎn)生結(jié)晶，導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞，經(jīng)尿激酶溶栓處理無(wú)效，予拔管，拔管后剖開(kāi)PICC導(dǎo)管，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管末端有1.5 cm白色結(jié)晶。處理對(duì)策：嚴(yán)格執(zhí)行經(jīng)PICC導(dǎo)管輸入兩組不同液體間用1～2 ml 0.9%氯化鈉注射液脈沖式?jīng)_管；2例血栓性堵塞原因：1例未及時(shí)更換輸液，1例封管方法不正確。處理對(duì)策：(1)及時(shí)更換靜脈輸液。(2)輸注速度≥3 ml/h[5]。(3)禁止在PICC導(dǎo)管采血、輸血。(4)輸入兩組不同液體間用1～2 ml 0.9%氯化鈉注射液脈沖式?jīng)_管，連續(xù)輸液每8 h用不含防腐劑的0.9%氯化鈉注射液脈沖式?jīng)_管1次，輸液結(jié)束用不含防腐劑的0.9%氯化鈉注射液脈沖式?jīng)_管，注意先夾閉密閉式正壓接頭，再取下注射器。我們經(jīng)反復(fù)體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)，如先取下注射器，再關(guān)閉夾子，因正壓接頭的彈回，會(huì)導(dǎo)致PICC導(dǎo)管末端吸入1～1.2 cm回血。(5)血栓性堵塞用尿激酶溶栓通管：取下正壓接頭，連接三通接頭，三通的一端接10 ml空注射器，另一端接備有尿激酶(5000 U/ml)的2 ml注射器，關(guān)閉尿激酶端，用10 ml空注射器用力回抽使PICC導(dǎo)管內(nèi)形成負(fù)壓，旋轉(zhuǎn)三通開(kāi)關(guān)，使充滿尿激酶的注射器與PICC導(dǎo)管相通，關(guān)閉三通，每20 min重復(fù)以上操作，直至出現(xiàn)回血，抽回血2 ml棄去，用5 ml不含防腐劑的0.9%氯化鈉注射液脈沖式?jīng)_管后正常使用。

3.2.3 導(dǎo)管脫出 本組有2例發(fā)生導(dǎo)管脫出，1例換藥時(shí)助手暫時(shí)離開(kāi)，患兒突然哭鬧，導(dǎo)致PICC導(dǎo)管被棉簽挑出；另1例由于患兒哭鬧，大汗，導(dǎo)致敷貼松動(dòng)，患兒肢體過(guò)度活動(dòng)，導(dǎo)管脫出2 cm，立即給予患兒安撫，經(jīng)檢查PICC導(dǎo)管通暢，回血豐富，予重新消毒固定，使用至治療結(jié)束，未發(fā)生不良反應(yīng)。預(yù)防對(duì)策：PICC換藥時(shí)，應(yīng)適當(dāng)約束患兒肢體，并由助手協(xié)助，換藥結(jié)束前助手不可離開(kāi)；PICC置管后，患兒床頭放置明顯標(biāo)識(shí)，班班交接，及時(shí)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)敷貼有卷邊、松動(dòng)及時(shí)更換，更換敷貼時(shí)勿一次全部揭開(kāi)貼膜，先消毒固定遠(yuǎn)心端，再邊固定好導(dǎo)管邊揭開(kāi)近心端貼膜，碘伏消毒待干，重新予敷貼固定。安置患兒舒適體位，哭鬧時(shí)及時(shí)安慰，避免躁動(dòng)，理順輸液導(dǎo)管，避免牽拉受壓。

3.2.4 靜脈炎 本組中3例發(fā)生靜脈炎，3例均為超低體重兒(2例貴要靜脈置管，1例腘靜脈置管)，于置管后48 h內(nèi)出現(xiàn)置管靜脈條索狀凸起伴水腫?？赡茉颍?例貴要置管患兒血管較細(xì)，送管稍困難，反復(fù)送管對(duì)血管內(nèi)膜造成一定損傷，1例腘靜脈置管患兒肢體活動(dòng)較多，導(dǎo)管反復(fù)刺激血管，導(dǎo)致靜脈機(jī)械性損傷。處理對(duì)策：抬高患肢，適當(dāng)約束，暫停經(jīng)PICC導(dǎo)管輸液，患肢沿PICC導(dǎo)管靜脈走向涂多磺酸粘多糖乳膏并充分按摩至多磺酸粘多糖乳膏吸收，每班1次，每天測(cè)量患側(cè)及對(duì)側(cè)肢體臂圍，以判斷肢體腫脹消退情況。3例患兒均于48 h內(nèi)腫脹消退，恢復(fù)使用PICC導(dǎo)管輸液。

3.2.5 穿刺點(diǎn)滲液 本組有2例患兒出現(xiàn)PICC穿刺點(diǎn)滲液，局部無(wú)紅腫，連接10 ml注射器回抽無(wú)回血，由PICC導(dǎo)管推注0.9%氯化鈉注射液，可見(jiàn)導(dǎo)管向體外脫出且伴無(wú)色液體滲出，予拔出PICC導(dǎo)管，體外可見(jiàn)PICC導(dǎo)管通暢，其中1例導(dǎo)管外壁附著較多血性絮狀物。原因分析：該患兒PICC導(dǎo)管已置入40 d，患兒體質(zhì)量由1400 g增長(zhǎng)到2292 g，導(dǎo)管末端可能已不在上腔靜脈，且近幾天靜脈輸液量少，使用時(shí)間短，可能在導(dǎo)管周圍形成了纖維蛋白鞘。處理對(duì)策：每日評(píng)估保留PICC導(dǎo)管的必要性，如不需要，盡早拔除。

4 討 論

危重新生兒、早產(chǎn)兒、極低體重兒、超低出生體重兒出生后常常需要24 h靜脈輸液，且需輸入高濃度靜脈營(yíng)養(yǎng)，PICC置管后可大大降低反復(fù)穿刺給患兒造成的痛苦，及高濃度藥物刺激對(duì)血管的損傷，提高了輸液的安全性。本組53例患兒無(wú)1例發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染，與本科將精細(xì)化管理方法應(yīng)用于臨床護(hù)理有關(guān)，通過(guò)一對(duì)一培訓(xùn)，使每個(gè)護(hù)士都掌握PICC導(dǎo)管使用的適應(yīng)證，導(dǎo)管維護(hù)過(guò)程及并發(fā)癥的處理。危重新生兒、極低體重兒、超低出生體重兒從入院就做好標(biāo)識(shí)，避開(kāi)肘部靜脈穿刺，每日評(píng)估，選好合適的時(shí)機(jī)，進(jìn)行PICC置管，置管后由PICC小組成員執(zhí)行導(dǎo)管的維護(hù)和管理，從而減少并發(fā)癥，延長(zhǎng)導(dǎo)管使用時(shí)間。

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225001 揚(yáng)州市 揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院新生兒科

劉順英：女，本科，副主任護(hù)師

陳玉瑛

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.23.055

2017-07-15)

(本文編輯 陳景景)