崔春艷 李黎明

身體約束縮減方案在ICU中的應(yīng)用進(jìn)展

崔春艷 李黎明

ICU患者病情、治療、環(huán)境、管理的特殊性,使得身體約束常被作為保護(hù)性的醫(yī)療措施來(lái)預(yù)防患者的意外情況發(fā)生。但眾多研究顯示由于身體約束的不規(guī)范應(yīng)用對(duì)患者造成各方面的負(fù)性效果,另一方面大量研究表明規(guī)范化身體約束實(shí)踐不僅能夠降低身體約束率，同時(shí)能夠減少身體約束對(duì)患者造成的傷害，提高護(hù)理質(zhì)量。本文從ICU患者身體約束的組織管理、實(shí)施流程、醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)教育、人性化約束護(hù)理4個(gè)方面進(jìn)行綜述，以期為ICU患者身體約束的有效實(shí)施提供參考。

ICU患者；身體約束；保護(hù)性醫(yī)療措施

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.23.007

身體約束是指使用任何物理或機(jī)械設(shè)備、材料或工具附加在或鄰近患者的身體，患者不能輕易將其移除，達(dá)到限制患者自由活動(dòng)或使患者不能正常接近自己身體某部位的目的[1]。研究顯示[2]，ICU患者病情危重、治療設(shè)備眾多、治療環(huán)境特殊及封閉式的管理，使得身體約束在ICU的使用率居高不下，常常被作為一種輔助性的醫(yī)療措施來(lái)維護(hù)患者的安全，預(yù)防患者意外事情的發(fā)生[3]。然而近年來(lái)越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，身體約束的使用會(huì)給患者帶來(lái)眾多負(fù)性效果，且身體約束的使用缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[4-5]，使得身體約束的合理性、有效性和規(guī)范化也受到越來(lái)越多人的關(guān)注。澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心(Joanna Briggs Institute，JBI)于2013年7月公布的身能地尋求替代性治療方法[6]。世界各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)正積極進(jìn)行身體約束的護(hù)理實(shí)踐來(lái)改善約束狀況，減少約束率，從而提高護(hù)理質(zhì)量。本文將基于ICU患者身體約束的實(shí)踐方案從組織管理、實(shí)施流程、醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)教育、人性化約束護(hù)理4個(gè)方面進(jìn)行綜述，以期為ICU患者身體約束干預(yù)的有效實(shí)施提供參考。

1 實(shí)施身體約束的管理

身體約束是一種保護(hù)性的醫(yī)療措施，但它應(yīng)用的合理性和有效性需要通過(guò)更多的組織管理來(lái)改善，以達(dá)到降低ICU患者身體約束率和減少身體約束的負(fù)性結(jié)果的目的?；贗CU患者身體約束應(yīng)用中的隨意性、不合理性等問(wèn)題，其管理方面的干預(yù)是提高ICU患者身體約束質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

1.1 成立身體約束質(zhì)量改進(jìn)小組 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可成立由護(hù)理體約束原則中指出：盡量不使用約束，應(yīng)盡早解除約束；盡可部、重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士長(zhǎng)、科主任、主管醫(yī)師和責(zé)任組長(zhǎng)組成的身體約束質(zhì)量改進(jìn)小組，通過(guò)對(duì)身體約束各個(gè)方面的相關(guān)研究分析，制定規(guī)范化身體約束的方案。小組成員依據(jù)護(hù)理循證理論，成立循證小組，通過(guò)頭腦風(fēng)暴，查閱相關(guān)的資料，構(gòu)建ICU患者身體約束的實(shí)踐方案，并對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)格的專家審核；制定培訓(xùn)計(jì)劃和方案，根據(jù)建立的實(shí)踐方案對(duì)護(hù)士進(jìn)行理論培訓(xùn)和臨床演練，協(xié)助其進(jìn)行評(píng)估、決策、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)、記錄等；并在身體約束實(shí)施期間對(duì)約束操作進(jìn)行質(zhì)控檢查質(zhì)量，明確身體約束安全目標(biāo)，通過(guò)深入調(diào)查及分析比較，監(jiān)控實(shí)施流程是否合理、規(guī)范、具體、有效。質(zhì)量改進(jìn)小組對(duì)每日的身體約束實(shí)施率、實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估分析，并每周、每月進(jìn)行匯總分析，查對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、流程等方面存在的缺陷，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行討論分析，運(yùn)用根因分析法探討問(wèn)題的實(shí)質(zhì)，提出改善方案并實(shí)施和評(píng)估，最終以降低患者的身體約束率，規(guī)范身體約束實(shí)施行為，提高身體約束的質(zhì)量及提高患者滿意度為目標(biāo)。大量研究表明[7-8]，加強(qiáng)組織管理力度，通過(guò)持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)方案能夠改善ICU患者身體約束的不合理性和隨意性，進(jìn)而降低身體約束的使用率、減少身體約束對(duì)患者造成的傷害、提高患者及家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

1.2 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作，明確各自職責(zé) 身體約束實(shí)施過(guò)程中要明確醫(yī)護(hù)的目標(biāo)和責(zé)任，通過(guò)醫(yī)護(hù)協(xié)作，盡量減少身體約束的使用[9-10]。主管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士在患者入科時(shí)共同決策是否需要身體約束，之后每日查房時(shí)再共同進(jìn)行評(píng)估，有病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。醫(yī)師在綜合全面評(píng)估患者病情變化的基礎(chǔ)上隨時(shí)評(píng)估患者身體約束適應(yīng)證，及時(shí)與護(hù)士溝通患者身體約束的狀況。護(hù)士隨時(shí)觀察評(píng)估患者的行為能力、意識(shí)狀態(tài)、導(dǎo)管及治療狀況，以便及時(shí)實(shí)施有效的身體約束方案；對(duì)清醒患者可進(jìn)行安慰和溝通，改善其心理社會(huì)狀態(tài)；隨時(shí)評(píng)估患者身體約束期間皮膚狀況，盡可能減少身體約束對(duì)患者造成的不良影響；及時(shí)與醫(yī)師溝通患者的身體約束狀況并了解患者的治療方案，減少不必要和不合理的約束，以期對(duì)身體約束實(shí)施的合理性和有效性提供保障。醫(yī)護(hù)人員共同參與ICU患者身體約束方案的制定、身體約束相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)教育、身體約束決策的實(shí)施、身體約束不良事件的探討分析，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行及時(shí)有效的溝通，通過(guò)優(yōu)化鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的治療方案、盡早脫離機(jī)械通氣[11]及盡早開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練恢復(fù)肌力[12]等方案來(lái)減少ICU患者身體約束的使用。

2 實(shí)施身體約束的流程

2.1 評(píng)估約束指征 ICU患者身體約束的高應(yīng)用率往往是由于護(hù)士對(duì)身體約束指征的不明確性造成的?；诖?，在對(duì)ICU患者實(shí)施身體約束前護(hù)士需對(duì)患者進(jìn)行充分評(píng)估，識(shí)別患者使用身體約束的明確指征。國(guó)內(nèi)外對(duì)身體約束的評(píng)估進(jìn)行了積極探索，提出了不同的評(píng)估方法。

國(guó)外在開(kāi)展的身體約束管理實(shí)踐中提出了“ICU的約束決策輪及等級(jí)”，依據(jù)行為等級(jí)、獨(dú)立等級(jí)、設(shè)施等級(jí)來(lái)劃分約束等級(jí)[13]。研究表明[14]，約束決策輪在ICU患者身體約束評(píng)估中應(yīng)用對(duì)降低身體約束率、減少身體約束傷害、提高患者及家屬滿意度等方面都有較大的改善。國(guó)內(nèi)學(xué)者楊晶等[15]應(yīng)用自行設(shè)計(jì)的ICU住院患者身體約束評(píng)估表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分方案為對(duì)MASS評(píng)分、肌力分級(jí)、導(dǎo)管危險(xiǎn)等級(jí)3方面進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)得分將身體約束劃分為4個(gè)等級(jí)：完全約束≥17分；預(yù)防性約束12～16分；間斷性約束9～11分；無(wú)約束≤8分或昏迷、肌力≤1級(jí)。此評(píng)估表應(yīng)用后，患者身體約束實(shí)施率、傷害發(fā)生率顯著降低，患者及家屬對(duì)身體約束的滿意率得到提高。幫助評(píng)估重癥患者身體約束指征的方法還有美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)(JCAHO)制定的“約束必要性等級(jí)技術(shù)評(píng)估”臨床指南[16]，Vance等[17]提出的應(yīng)用于急癥護(hù)理的TIP法則；但在臨床中應(yīng)用相對(duì)較少。

2.2 知情同意書(shū) 《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施，不宜向患者說(shuō)明的應(yīng)當(dāng)向其家屬說(shuō)明，并取得書(shū)面同意。因此，尊重患者及家屬的知情同意權(quán)，認(rèn)真履行身體約束的告知義務(wù)，對(duì)維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益及預(yù)防醫(yī)療糾紛具有極其重要的意義。

在身體約束實(shí)施程序中，知情同意書(shū)的簽訂需由責(zé)任護(hù)士同主治醫(yī)師共同負(fù)責(zé)，向患者或其家屬詳細(xì)說(shuō)明患者的病情，身體約束的可替代措施，實(shí)施身體約束的原因、方法、目的、意義及存在的風(fēng)險(xiǎn)等，征得患者或其家屬同意后簽字并放入護(hù)理病歷中[18]。

多項(xiàng)研究表明身體約束知情同意書(shū)的簽訂有效地預(yù)防了患者意外情況的發(fā)生及護(hù)患糾紛的發(fā)生,并提高了家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度，保護(hù)了患者的生命安全，提高了護(hù)理質(zhì)量[19]。

2.3 護(hù)理記錄單 基于ICU封閉式的管理壞境及患者病情的特殊性，護(hù)士在實(shí)施身體約束過(guò)程中觀察并記錄約束狀況不可或缺。而隨著醫(yī)療法規(guī)的不斷改進(jìn)和完善、人們法律意識(shí)的不斷加強(qiáng)，規(guī)范化身體約束的觀察和記錄對(duì)預(yù)防醫(yī)療糾紛至關(guān)重要。

研究提出保護(hù)性身體約束護(hù)理單的內(nèi)容要包括[15,20]:患者的基本情況、約束評(píng)估狀況、約束具使用情況(類型、部位、開(kāi)始及終止時(shí)間)、約束部位皮膚評(píng)估、護(hù)理措施等，以上內(nèi)容要求護(hù)士每班觀察,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理?；颊弑粚?shí)施身體約束過(guò)程中，床旁責(zé)任護(hù)士要每15～30 min巡視1次，約束帶2 h松解1次。患者病情發(fā)生變化時(shí)，護(hù)士要及時(shí)對(duì)患者施行的身體約束再次評(píng)估，并采取相應(yīng)的身體約束措施。

身體約束護(hù)理記錄單的建立能夠提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)身體約束的關(guān)注度和認(rèn)識(shí)及改變其約束理念，進(jìn)而提高整體的身體約束護(hù)理質(zhì)量[21]。研究顯示[22]，使用約束護(hù)理記錄單能增加護(hù)士對(duì)約束部位的觀察，降低ICU患者身體約束的時(shí)間及減少身體約束對(duì)患者造成的負(fù)面影響，從而提高身體約束的護(hù)理質(zhì)量。

3 教育培訓(xùn)

近些年身體約束的合理性和正確性受到國(guó)際學(xué)者重新審度[23]，身體約束縮減行動(dòng)的意義和趨勢(shì)越來(lái)越顯要[24]。國(guó)際上大量的研究證據(jù)表明，針對(duì)臨床機(jī)構(gòu)制定個(gè)性化的培訓(xùn)能有效達(dá)成縮減身體約束的目標(biāo)[25-26]，因此可通過(guò)培訓(xùn)和教育來(lái)提高護(hù)士對(duì)身體約束知識(shí)的掌握程度、改變其對(duì)身體約束的態(tài)度和優(yōu)化身體約束的實(shí)踐。

有研究提出以專題講座、壁報(bào)、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、小考察等不同方式對(duì)ICU護(hù)士進(jìn)行身體約束的培訓(xùn)[27-28]。培訓(xùn)內(nèi)容主要包括：身體約束相關(guān)法律、法規(guī)和倫理，身體約束的目的、意義及可能的負(fù)性結(jié)果，身體約束縮減的管理方案和策略，護(hù)士對(duì)身體約束的關(guān)注、認(rèn)識(shí)及職責(zé)，身體約束工具選擇和替代措施，身體約束應(yīng)用流程等多個(gè)專題[29]。

國(guó)內(nèi)外研究表明身體約束培訓(xùn)教育可以豐富身體約束知識(shí)，正向化身體約束的態(tài)度和認(rèn)識(shí)，合理化身體約束行為[30-31]。Stinson[32]運(yùn)用從新手到專家模式對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)教育，結(jié)果發(fā)現(xiàn)臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士通過(guò)培訓(xùn)更易提高約束知識(shí)，從而改善對(duì)患者的約束行為，降低約束率及約束使用的時(shí)間，最小化身體約束。因此必須加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員有關(guān)身體約束的培訓(xùn)教育，從而豐富身體約束的知識(shí)、建立正確的身體約束態(tài)度和規(guī)范身體約束實(shí)踐。

4 人性化護(hù)理

ICU患者常因病情嚴(yán)重、治療設(shè)備繁多、封閉式的管理環(huán)境而產(chǎn)生不良的情緒，而被約束的患者因?qū)s束的不理解更易產(chǎn)生負(fù)面情緒，護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)患者的心理特征及時(shí)給予患者人性化的護(hù)理，改善其心理狀況。人性化護(hù)理作為一種富有人文關(guān)懷的護(hù)理模式，要求以人為本，創(chuàng)造有利康復(fù)的環(huán)境，提升人文素質(zhì)，建立良好的護(hù)患關(guān)系，全面關(guān)愛(ài)患者，做好整體護(hù)理[33]。

有研究提出了實(shí)施人性化身體約束護(hù)理的具體措施。首先實(shí)施身體約束前應(yīng)向患者做好解釋工作，耐心地向患者或其家屬說(shuō)明約束的目的、方法和意義,取得患者或其家屬的理解和認(rèn)可,消除其疑慮，取得其配合。其次營(yíng)造溫馨舒適的身體約束環(huán)境，保持病房恒定的溫濕度，光線適宜，盡量將各儀器的報(bào)警聲音調(diào)到最低，避免各種噪聲刺激，進(jìn)而根據(jù)患者的病情選擇合適的約束部位和約束工具,實(shí)施身體約束時(shí)要盡量保持約束肢體處于功能位，約束帶的松緊程度要適宜，一般以能夠放入一指為宜，使患者的被約束肢體有一定的活動(dòng)空間。最后強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)對(duì)患者約束部位的觀察,做好及時(shí)的處理工作，盡可能地消除或緩解患者的不適感，定時(shí)對(duì)患者被約束的肢體進(jìn)行局部按摩和功能鍛煉，同時(shí)做好心理護(hù)理，接受患者傾訴,及時(shí)疏導(dǎo)患者不良情緒，對(duì)患者進(jìn)行安慰和一些非語(yǔ)言的交流，達(dá)到安撫、鼓勵(lì)患者的效果[34-37]。

蟻愛(ài)蓮[38]和蔡長(zhǎng)鳳[39]研究表明ICU患者在人性化保護(hù)性約束護(hù)理后，可減少患者意外情況的發(fā)生，提高患者及家屬的滿意度。由此可知，人性化護(hù)理是一種提升人文素質(zhì)和護(hù)理質(zhì)量的有效護(hù)理模式，應(yīng)在臨床大力推廣。

5 小 結(jié)

ICU患者身體約束率高、約束行為的不規(guī)范使得身體約束可能產(chǎn)生的負(fù)性結(jié)果不容忽視。因而，規(guī)范化ICU患者身體約束實(shí)踐,減少身體約束使用率刻不容緩。綜上所述，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)ICU患者的身體約束已進(jìn)行了大量的調(diào)查和分析，但對(duì)ICU患者身體約束的護(hù)理干預(yù)研究較少，且比較單一分散，不能夠系統(tǒng)化、全面化、整體化改善ICU患者身體約束的實(shí)踐。

國(guó)外已提出了身體約束的相關(guān)指南，而國(guó)內(nèi)尚缺乏對(duì)ICU患者使用身體約束的標(biāo)準(zhǔn)，只有不斷學(xué)習(xí)身體約束管理的先進(jìn)理念，完善身體約束的管理制度，深入研究ICU患者身體約束干預(yù)方案，制定適合我國(guó)ICU患者身體約束的干預(yù)方案和標(biāo)準(zhǔn)，才能從根本上解決患者的身體約束中存在的問(wèn)題。

本文為尋求ICU患者身體約束可行性的干預(yù)措施，從組織管理、操作流程、醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)教育和人性化護(hù)理方面進(jìn)行總結(jié)和闡述，為縮減ICU患者身體約束的使用提供參考。此外，ICU患者身體約束實(shí)施前開(kāi)立醫(yī)囑、身體約束工具的改良、增進(jìn)身體約束的替代措施等系列的方案也對(duì)身體約束縮減行動(dòng)起到推動(dòng)作用，但其相關(guān)證據(jù)有待進(jìn)一步研究探索。

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475004 開(kāi)封市 河南大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院(崔春艷)，河南省人民醫(yī)院(李黎明)

崔春艷:女，碩士在讀

李黎明

2017-07-24)

(本文編輯 白晶晶)