萬(wàn)呼春楊征吳紅崑劉建國(guó)趙今季小平朱林楊德琴周學(xué)東

1.口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，國(guó)家口腔疾病臨床研究中心，四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院牙體牙髓病科；2.全科，成都 610041；

3.遵義醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院，遵義 563003；

4.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，烏魯木齊 830054；

5.涼山彝族自治州第二人民醫(yī)院口腔科，西昌 615000；6.西藏自治區(qū)人民醫(yī)院口腔治療中心，拉薩 850000；

7.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓病科，重慶 401147

殘障人口腔疾病的臨床治療

萬(wàn)呼春1楊征2吳紅崑1劉建國(guó)3趙今4季小平5朱林6楊德琴7周學(xué)東1

1.口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，國(guó)家口腔疾病臨床研究中心，四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院牙體牙髓病科；2.全科，成都 610041；

3.遵義醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院，遵義 563003；

4.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，烏魯木齊 830054；

5.涼山彝族自治州第二人民醫(yī)院口腔科，西昌 615000；6.西藏自治區(qū)人民醫(yī)院口腔治療中心，拉薩 850000；

7.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓病科，重慶 401147

隨著人類預(yù)期壽命的增加和社會(huì)老齡化，殘障人必將有所增加。大多數(shù)的殘障人口腔疾病患病率高、治療率低，對(duì)殘障人的口腔疾病治療需要花費(fèi)更多的時(shí)間與溝通，治療程序也更為復(fù)雜，國(guó)內(nèi)外都少有專注殘障人口腔醫(yī)療的專門機(jī)構(gòu)，對(duì)殘障人的口腔治療技術(shù)也沒(méi)有固定的原則與規(guī)范可尋。本文就殘障人口腔疾病患病情況，臨床治療特點(diǎn)，治療前的準(zhǔn)備與醫(yī)患溝通，口腔疾病治療影響因素評(píng)估，治療規(guī)范與原則進(jìn)行全面分析，針對(duì)不同種類的殘障人，提出在口腔疾病治療中的特殊需求和注意事項(xiàng)等針對(duì)性的處理原則。

殘障人； 口腔治療； 評(píng)估因素； 治療原則； 特殊需求

隨著科學(xué)的進(jìn)步和社會(huì)的發(fā)展，人類醫(yī)療水平的提高和較高的生命成活率，伴隨人的預(yù)期壽命的增加和社會(huì)老齡化的同時(shí)，在生活中獲得一種慢性殘疾或嚴(yán)重殘障的人數(shù)也必將有所增加。對(duì)這部分群體的關(guān)注，特別是對(duì)他們醫(yī)療衛(wèi)生、健康生活的關(guān)注，也越來(lái)越受到重視，其口腔的問(wèn)題也日益被突顯出來(lái)。一個(gè)國(guó)家殘障人的口腔健康狀況更加明顯地反映出其社會(huì)文明程度。殘障人的口腔問(wèn)題很少被人注意，但是殘障人的口腔醫(yī)療或護(hù)理的需求卻很大。眾所周知，世界各國(guó)大多數(shù)的殘障人或家庭都處于社會(huì)低層，教育水平與經(jīng)濟(jì)能力都相對(duì)較低，更因殘障的影響，他們口腔疾病患病率高，與正常人相比，其口腔治療需要花費(fèi)更多的時(shí)間，治療程序也更為復(fù)雜。國(guó)內(nèi)外都少有專注殘障人口腔醫(yī)療的專門機(jī)構(gòu)，對(duì)殘障人的口腔治療技術(shù)也沒(méi)有固定的原則與規(guī)范可尋，其研究與應(yīng)用也是近年來(lái)才引起口腔醫(yī)務(wù)工作者的重視。

本文就殘障人口腔疾病患病與治療特點(diǎn)，治療前的準(zhǔn)備與醫(yī)患溝通，口腔疾病治療影響因素評(píng)估，治療規(guī)范與原則進(jìn)行了分析總結(jié)，對(duì)不同種類的殘障人在口腔疾病治療中的特殊需求和注意事項(xiàng)等提出有針對(duì)性的處理措施。

1 概述

殘障是指因各種原因造成的身心功能障礙，不同程度地喪失正常生活、工作和學(xué)習(xí)的一種狀態(tài)。殘障人是指由于身體、精神或情緒的問(wèn)題導(dǎo)致日常生活活動(dòng)受限的人。我國(guó)《殘疾人保障法》對(duì)殘障人的定義為：殘障人是指在心理、生理、人體結(jié)構(gòu)上，某種組織、功能喪失或者不正常，全部或者部分喪失以正常方式從事某種活動(dòng)能力的人。殘障人分為視力殘障、聽(tīng)力殘障、言語(yǔ)殘障、肢體殘障、智力殘障、精神殘障、多重殘障和其他殘障[1]。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，在美國(guó)大約1/5的人有殘障，1/10有嚴(yán)重殘障。根據(jù)殘障標(biāo)準(zhǔn)和能力顯示出功能殘障、活動(dòng)殘障、工作殘障以及智力殘障，包括一些精神疾病的殘障。殘障的形成可以分為兩類：一是先天殘障，出生時(shí)或發(fā)育期發(fā)生的殘障，如智力低下、腦癱、癲癇和自閉癥；二是后天殘障，通常由創(chuàng)傷所致，如肢體、脊髓、顱腦損傷，或由慢性疾病引起，包括癌癥、糖尿病、關(guān)節(jié)疾病、獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）、退化性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾病等。

我國(guó)于2006年進(jìn)行的第二次全國(guó)殘障人抽樣調(diào)查表明，全國(guó)各類殘障人的總數(shù)為8 296萬(wàn)人，殘障人占全國(guó)總?cè)丝诘谋壤_(dá)6.34%[2]。各類殘障人占?xì)堈先丝側(cè)藬?shù)的比例分別是：視力殘障14.86%，聽(tīng)力殘障24.16%，言語(yǔ)殘障1.53%，肢體殘障29.07%，智力殘障6.68%，精神殘障7.40%，多重殘障16.30%。與1987年第一次全國(guó)殘障人抽樣調(diào)查比較，我國(guó)殘障人口總量增加，殘障人比例上升，殘障類別結(jié)構(gòu)發(fā)生變動(dòng)。60歲及以上的殘障人約占全國(guó)殘障人新增總數(shù)的75.5%。從殘障人種類看，以聽(tīng)力、言語(yǔ)殘障居首。人口和老年人口比例的增加將使我國(guó)殘障問(wèn)題更為突出。從人群分布來(lái)看，我國(guó)殘障人分布存在明顯的年齡差異。聽(tīng)力、言語(yǔ)殘障和視力殘障人的患病率隨年齡的增長(zhǎng)而明顯升高，智力殘障以兒童人群為高發(fā)，肢體殘障和精神殘障在青壯年人群中的現(xiàn)患率較高。

在我國(guó)，大多數(shù)的殘障家庭都因殘致貧，殘障人群的教育水平往往低下，社會(huì)資源利用率也較低，大多歸于失業(yè)的社會(huì)群體，因經(jīng)濟(jì)原因、殘障出行不方便以及原發(fā)病等因素的影響，他們獲得口腔醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的條件較正常人群要低得多，對(duì)其享受口腔醫(yī)療的條件也大打折扣，對(duì)于殘障人群的口腔疾病治療，更多寄希望于公共服務(wù)項(xiàng)目的支持。但在一般醫(yī)療機(jī)構(gòu)，很少有專注殘障人口腔醫(yī)療的，也許口腔疾病并不危及生命，治療的程序也較為復(fù)雜，醫(yī)師接診該類患者也較普通患者需要花費(fèi)更多的時(shí)間[3]。國(guó)內(nèi)外的研究機(jī)構(gòu)也鮮有研究殘障人口腔問(wèn)題的，但是這部分人群在增加，隨著國(guó)家和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)情況的提高與改善，人們對(duì)生活質(zhì)量的要求越來(lái)越高，對(duì)口腔疾病防治的需求也隨之增加。

2 口腔疾病患病與治療特點(diǎn)

就口腔疾病的病因而言，殘障人和健全人一樣，有著許多相同的基本因素。殘障人由于傷殘的類別和生活環(huán)境的影響，在某些因素的作用上比健全人更明顯。因此盡管目前沒(méi)有明確的統(tǒng)計(jì)數(shù)字說(shuō)明殘障人患者的口腔疾病發(fā)病率高于健全人，但可以肯定殘障人不利的內(nèi)外環(huán)境使其更易罹患口腔疾??；而且有些口腔疾患本身就是殘障的標(biāo)志或病因，比如先天性唇腭裂、面橫裂及某些口腔綜合征等[4]。

殘障人均屬于特殊衛(wèi)生保健需求（special health care needs，SHCN）個(gè)體，是口腔疾病的高危人群，特別是許多SHCN兒童由于無(wú)法配合口腔治療[5]，導(dǎo)致治療一再延誤，引起口腔疾病的發(fā)展。同時(shí)，一些口腔醫(yī)師因?yàn)镾HCN兒童不能合作而不愿耐心配合，對(duì)治療缺乏信心導(dǎo)致治療失敗。對(duì)于SHCN兒童，醫(yī)師必須花較多的時(shí)間與患者及其父母溝通并建立和諧的氛圍，消除兒童的焦慮感。如果無(wú)法獲得患者的合作，口腔醫(yī)生必須考慮其他方法來(lái)保證實(shí)施必要的口腔治療操作，如保護(hù)性固定措施、清醒意識(shí)下鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法，或者全身麻醉下口腔治療技術(shù)等。

殘障患者口腔疾病患病特點(diǎn)主要表現(xiàn)在：1）部分殘障患者的自我表達(dá)能力受限，致使病情不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，甚至延誤了治療時(shí)機(jī)。例如在對(duì)腦癱、偏癱失語(yǔ)的患者或者高位截癱患者治療時(shí)常發(fā)現(xiàn)口內(nèi)同時(shí)存在多個(gè)牙體病變。2）與健全人比較，有些臨床體征不典型，通過(guò)客觀檢查及測(cè)試有時(shí)得不出明確的診斷。3）口腔疾病不危及生命，殘障人對(duì)口腔疾病的治療不夠重視，殘障人牙病治療比較困難，尤其是精神殘障患者和智力殘障患者，由于他們不能與口腔醫(yī)務(wù)人員合作而使治療過(guò)程更加復(fù)雜化。4）一般醫(yī)療機(jī)構(gòu)很少有專注殘障人口腔醫(yī)療，口腔治療的程序也較為復(fù)雜，醫(yī)師接診殘障患者也較普通患者需要花費(fèi)更多的時(shí)間和溝通。因此對(duì)殘障患者的口腔檢查及治療要比對(duì)健全人更耐心、更仔細(xì)，需要全面細(xì)致、有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行[6]。

3 治療前準(zhǔn)備

3.1 術(shù)前檢查

詳細(xì)詢問(wèn)病史及全身狀況的好壞，制定完整的治療計(jì)劃是治療成功與有序進(jìn)行的關(guān)鍵。

3.1.1 詳細(xì)詢問(wèn)病史 有條件應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)卷，以獲得準(zhǔn)確、全面的信息。重點(diǎn)關(guān)注以下幾方面的問(wèn)題。1）是否存在影響口腔治療計(jì)劃的其他問(wèn)題；2）是否使用影響口腔治療的藥物，包括過(guò)去的藥物使用情況；3）是否有傳染性疾病史及其他全身疾病等。

3.1.2 全身檢查 在對(duì)殘障人進(jìn)行口腔疾病治療前，應(yīng)檢查或觀察全身健康情況，了解是否存在可能影響口腔治療操作的情況，對(duì)不同殘障類型的患者進(jìn)行有針對(duì)性的接待。對(duì)殘障兒童進(jìn)行全身檢查尤為重要，能提供許多重要信息。一般外觀的評(píng)估就有助于判定他們的健康狀況，如身高和體重可以提供關(guān)于營(yíng)養(yǎng)、身體生長(zhǎng)和牙齒發(fā)育的線索。皮膚和指甲可以提示來(lái)自出血性疾病的發(fā)紺、黃疸、淤斑。臉型和對(duì)稱性有可能成為一些先天性畸形和綜合征的診斷特征。患兒的言行舉止對(duì)評(píng)估其對(duì)口腔治療的合作能力很重要[5]。

3.1.3 口腔疾病檢查 治療前針對(duì)患者主述，對(duì)口腔疾病進(jìn)行詳細(xì)而全面的檢查，必要時(shí)輔助X線片檢查，清楚認(rèn)識(shí)患者口腔疾病，提出明確診斷，制定出詳細(xì)的治療計(jì)劃。對(duì)于殘障兒童，牙片的位置常常沒(méi)辦法很好地把握與固定，建議使用口內(nèi)咬翼片拍攝為宜。

3.2 治療評(píng)估

對(duì)于殘障人是否能夠接受口腔疾病治療，要從全身因素、口腔局部因素以及殘障程度綜合評(píng)估判斷。

3.2.1 全身因素 無(wú)論是殘障人還是健康人員，口腔治療都只有在全身狀況良好，能夠承受的患者中進(jìn)行，可能影響口腔治療的全身因素具體如下。1）系統(tǒng)性疾?。喊ㄐ难芗膊。盒约膊?，呼吸系統(tǒng)疾病，腎功能不全或衰竭，免疫系統(tǒng)疾病，糖尿病，精神障礙性疾病，乙型肝炎、AIDS等傳染性疾??；2）麻醉劑問(wèn)題：麻醉劑過(guò)敏，無(wú)良好麻醉效果，血管收縮劑導(dǎo)致血壓急劇升高等也可能影響患者進(jìn)行口腔治療；3）生理狀態(tài)：妊娠期女性患者等；4）牙科恐懼癥等[7]。

過(guò)高血壓（收縮壓高于26.67 kPa或者舒張壓高于15.33 kPa）、心率失常、不穩(wěn)定性心絞痛、6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)心肌梗死或中風(fēng)以及嚴(yán)重的心血管疾病等，是口腔治療的禁忌證[8]。乙型肝炎、AIDS等傳染性疾病有較高的血液、唾液感染風(fēng)險(xiǎn)，需要仔細(xì)評(píng)估，明確其對(duì)患者和醫(yī)生的危險(xiǎn)程度[9]。

3.2.2 局部因素 口腔局部因素直接影響治療操作能否順利進(jìn)行及治療效果。影響口腔治療的局部因素主要包括：1）張口度?？谇恢委熢诨颊叩目趦?nèi)進(jìn)行，需要患者有足夠的張口度。正常人張口度為三指，約4.5 cm[10]。張口受限影響口腔治療，對(duì)后牙治療的影響程度大于前牙。2）唾液因素。唾液分泌過(guò)多，會(huì)影響術(shù)區(qū)的隔濕，增加治療的時(shí)間和難度[11]。3）咽反射?？谇粌?nèi)的治療操作易引發(fā)患者的咽反射，影響治療的進(jìn)行。部分患者的咽反射比較敏感，特別是智障患者敏感性較高，口腔治療時(shí)，術(shù)者的操作會(huì)引起患者的反射性惡心，影響操作的繼續(xù)進(jìn)行[12-13]。臨床醫(yī)生需要使用橡皮障、麻醉技術(shù)及其他特殊的輔助方法才能使部分咽反射敏感患者順利接受治療[14]。

在進(jìn)行口腔疾病治療前應(yīng)與患者充分交流溝通，測(cè)試分析以上口腔局部因素的狀況，為后續(xù)治療的順利進(jìn)行提供保障。

3.2.3 殘障程度 患者首次就診，應(yīng)記錄完整的病史以及近期的狀況，包括醫(yī)療狀況和生活狀況。了解患者的殘障程度、智障情況、神經(jīng)肌肉缺陷程度、認(rèn)知情況等。正確評(píng)估患者的智障能力，與患者溝通，掌握患者的狀況，對(duì)相應(yīng)的殘障問(wèn)題的功能水平進(jìn)行評(píng)估，以確定患者是否能夠耐受相應(yīng)的口腔治療，判定病員對(duì)口腔治療的配合程度等問(wèn)題。對(duì)那些行為控制不佳者，是否需要使用藥物鎮(zhèn)靜或物理限制等措施有一個(gè)提前的預(yù)判，以確?？谇恢委煹捻樌M(jìn)行。

3.3 器材準(zhǔn)備

殘障人與普通病員口腔疾病發(fā)病及治療方法類似，應(yīng)按口腔疾病種類準(zhǔn)備臨床各專業(yè)常用的設(shè)備、器械、藥品及耗材等。對(duì)于特殊的殘障人，還將準(zhǔn)備一些特殊器材，如病員安全固定設(shè)備、橡皮障、橡塑材質(zhì)開(kāi)口器等，笑氣-氧氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛設(shè)備、全身麻醉治療技術(shù)等相應(yīng)的急救設(shè)備[15]。有條件的單位可準(zhǔn)備專為殘障人使用的殘障牙科綜合治療機(jī)。

3.3.1 保護(hù)性固定措施 不應(yīng)被當(dāng)作懲罰措施，也不能僅僅為了工作人員的操作便利而使用。要注意四肢和胸廓的固定措施不可影響循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)，有嚴(yán)重精神壓力和歇斯底里癥狀的患者，應(yīng)盡快終止固定措施，以防可能發(fā)生的生理或心理傷害。

3.3.2 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法或全身麻醉下口腔治療技術(shù) 如果患兒拒絕合作，可以使用行為控制和清醒狀態(tài)下的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)進(jìn)行口腔治療。如果患兒需要口腔治療，而常規(guī)心理生理或藥物手段都無(wú)法令其配合，那么建議使用非住院全身麻醉牙科治療技術(shù)。

3.4 心理準(zhǔn)備

很多殘障人員因?yàn)檠揽莆窇?，盡量回避口腔治療，口腔醫(yī)務(wù)人員應(yīng)利用一切機(jī)會(huì)，在第一次就診時(shí)，就幫助患者，特別是幫助殘障患兒及家長(zhǎng)克服恐懼心理，以利于進(jìn)行有效的口腔治療，并幫助患者建立正確的口腔疾病防病治病的意識(shí)，提高正確認(rèn)識(shí)。

3.5 良好溝通

對(duì)殘障人的治療需要充分溝通，告訴被治療者及其監(jiān)護(hù)人病情、治療情況、流程、注意事項(xiàng)、時(shí)間、治療的效果，以及需要配合的事項(xiàng)，以獲取有效的理解與配合。特別對(duì)殘障兒童進(jìn)行治療前，醫(yī)生需要和家長(zhǎng)有足夠的時(shí)間進(jìn)行交流。通過(guò)這一過(guò)程，使患者建立起對(duì)口腔治療的興趣，有利于節(jié)約治療時(shí)間。

3.6 預(yù)約就診

殘障患者的口腔治療建議使用預(yù)約治療就診方式，要有與患者長(zhǎng)期共同居住的家屬陪同，可以為醫(yī)師提供更多的基礎(chǔ)疾病治療情況和生活習(xí)慣信息，有利于治療，也便于醫(yī)師安排時(shí)間，準(zhǔn)備相應(yīng)器材，精心為殘障患者服務(wù)。

3.7 知情同意

明確患者的法定監(jiān)護(hù)人，與被治療者及其監(jiān)護(hù)人充分溝通，取得他們的認(rèn)知、同意，并簽定相應(yīng)的知情同意書。規(guī)避相應(yīng)的責(zé)任，也是醫(yī)患雙方所必須理解與嚴(yán)格執(zhí)行的。

4 治療規(guī)程

在對(duì)殘障患者口腔疾患的治療上，也有相應(yīng)特點(diǎn)[16]，并要遵循以下原則：1）明確主述，解決患者的首要問(wèn)題。2）嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。在某些口腔疾患治療的適應(yīng)證和禁忌證的掌握上，對(duì)殘障人要比對(duì)健全人更加嚴(yán)格。3）口腔治療以簡(jiǎn)單、快捷、有效為原則，注重結(jié)果，先易后難，不必求全。4）盡量縮短患者的就醫(yī)等待時(shí)間和治療時(shí)間。5）盡量防范并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者到醫(yī)院復(fù)診往返的次數(shù)。6）特殊體位與防護(hù)。除聾啞和精神殘障者外，多數(shù)殘障患者在治療時(shí)行走不便，甚至有些高位截癱患者只能臥床或在輪椅上完成治療，就診時(shí)要主動(dòng)給予協(xié)助，必要時(shí)攙扶甚至要將他們抬抱到治療椅位上；有些必須坐在輪椅上進(jìn)行治療的患者，要為他們選好位置，注意照明的角度，患者漱口及醫(yī)護(hù)人員取換器械的方便。特別是在調(diào)整患者的椅位時(shí)，應(yīng)與患者溝通，盡量滿足殘障患者的需要。7）心理輔助治療。許多疾病的治療成功與否，除了取決于對(duì)癥的治療手段，還與患者的心理狀態(tài)有著密切的關(guān)系，對(duì)殘障人尤其如此。在就診過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員的親近、理解和同情有時(shí)可大大減輕病痛帶給殘障患者的痛苦，獲得較好的醫(yī)療配合。8）特殊保護(hù)措施。對(duì)于配合度低的患者，如精神殘障或智障患者，常需要家人的協(xié)助。必要時(shí)采取固定措施、鎮(zhèn)定劑、笑氣麻醉甚至全身麻醉的方法來(lái)完成治療。9）防止意外事故。有些殘障患者在智力、反應(yīng)的敏捷程度，與醫(yī)生的配合程度上均不如健全人，在治療過(guò)程中可能出現(xiàn)諸如根管銼或擴(kuò)大針等治療器械誤吞誤咽，齲洞制備中的鉆頭飛針，拔牙手術(shù)時(shí)的滑挺，以及術(shù)后牙槽窩出血感染等情況。在治療時(shí)要有可靠的防范措施, 防止治療器械對(duì)患者的損傷以及其他一些意外事故的發(fā)生。10）術(shù)中護(hù)理。良好的護(hù)理至關(guān)重要，熟練的技術(shù)、與醫(yī)師的配合與協(xié)調(diào)、合理的四手操作是快速完成治療的基礎(chǔ)。溫柔的語(yǔ)言、輕柔的動(dòng)作是安撫病員、穩(wěn)定情緒、減少恐懼與配合治療的良藥。11）術(shù)后護(hù)理。治療后的注意事項(xiàng)，在手術(shù)前與手術(shù)后均應(yīng)反復(fù)強(qiáng)調(diào)，如果必要應(yīng)該以書面形式加以告知。交流與溝通是關(guān)鍵，根據(jù)患者的接受程度和心理承受能力及態(tài)度，強(qiáng)調(diào)手術(shù)后的護(hù)理。大多數(shù)的手術(shù)護(hù)理是在家自己或家屬完成，要讓患者或家屬知道可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和處理方法，要明確在什么情況要到醫(yī)院找醫(yī)生復(fù)診處理。醫(yī)務(wù)人員高超的技術(shù)、細(xì)心的治療可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，而良好的醫(yī)患配合也能減低并發(fā)癥發(fā)生的道理也要讓患者和家屬明白[17]。

5 特殊人群的治療要點(diǎn)

針對(duì)不同殘障類型患者的特點(diǎn)，在進(jìn)行口腔治療時(shí)需要進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注與幫助。對(duì)特殊人群的牙科治療，除了要治療他們的口腔問(wèn)題之外，還要關(guān)注他們生理、心理問(wèn)題，愛(ài)心、耐心和同情心比技術(shù)顯得更為重要。

5.1 智力殘障患者的口腔治療

隨著患者智力殘障嚴(yán)重性的增加，緊咬牙、磨牙、流涎、異食癖、外傷和自傷性行為的口腔表征增多。在口腔治療過(guò)程中，智力殘障患者可能會(huì)出現(xiàn)注意力短暫、煩躁不安、過(guò)于活躍和情緒不穩(wěn)定等行為的特點(diǎn)[18-19]。為智力殘障患者提供口腔治療，要求醫(yī)師適應(yīng)其社交、智商和情感上的遲滯，并注意以下事項(xiàng)：1）治療前讓患者簡(jiǎn)單了解診室情況，將診室工作人員介紹給患者及其家人，讓其熟悉工作人員及設(shè)施，減少對(duì)未知的恐懼。允許患者在就診時(shí)攜帶一件喜歡的物品或玩具。2）重復(fù)語(yǔ)句、放慢語(yǔ)速，使用簡(jiǎn)單的詞匯并確認(rèn)患者已理解醫(yī)師的語(yǔ)言。3）一次只發(fā)一個(gè)指令，每次成功完成一次操作后，醫(yī)師應(yīng)表?yè)P(yáng)患者作為鼓勵(lì)。4）由于與智力殘障人交流存在困難，要求口腔醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)手勢(shì)和言語(yǔ)特別敏感，并能積極傾聽(tīng)患者要求。5）邀請(qǐng)患者父母參與治療過(guò)程中，以便在需要的時(shí)候幫助與患者進(jìn)行溝通。6）治療時(shí)間不要太長(zhǎng)，首先進(jìn)行簡(jiǎn)單治療，逐漸進(jìn)行更困難的操作。7）全面了解患者的智力殘障程度與能力，給予耐心與理解，如果患者不予合作，可以采取鎮(zhèn)靜或全身麻醉措施[20-21]。

5.2 腦癱殘障患者的口腔治療

腦癱殘障患者四肢和頭部的無(wú)意識(shí)運(yùn)動(dòng)通常被認(rèn)為是不合作和難控制。一些患者還可能說(shuō)著莫名其妙的語(yǔ)言，出現(xiàn)難以控制的咀嚼運(yùn)動(dòng)和舌僵硬，這些患者通常被錯(cuò)誤地認(rèn)為智力遲緩[22-23]。對(duì)腦癱和其他身體及智力殘障患兒，少數(shù)醫(yī)師可能會(huì)對(duì)治療這些患者感到困難或感覺(jué)不舒服，并且拒絕治療。為這類特殊群體服務(wù)，醫(yī)生必須有強(qiáng)烈的愛(ài)心與耐心，并注意以下內(nèi)容：1）醫(yī)師必須充分評(píng)估患兒的個(gè)體特性、癥狀和行為，然后根據(jù)條件和需要進(jìn)行治療。2）治療過(guò)程中可能配合欠缺時(shí)，可以使用橡塑材質(zhì)開(kāi)口器幫助維持張口，也可用笑氣-氧氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法，這種鎮(zhèn)靜作用也可能有助于減弱咽反射。

5.3 視力殘障患者的口腔治療

視力受損的兒童在生長(zhǎng)過(guò)程中要比其他兒童更易受傷，牙齒發(fā)育不良和前牙損傷的概率要高于平均值。視力殘障患者對(duì)燈光和觸覺(jué)更敏感，操作使用燈光應(yīng)謹(jǐn)慎，視力殘障者通常不伴有耳聾，可以正常語(yǔ)言交流，而視力殘障者的感覺(jué)非常敏感，在操作前應(yīng)該告之或讓患者感知到在做什么操作。比如可以讓患者感覺(jué)器械和撫摸牙椅等?！案嬷?感覺(jué)-操作”（the tell-show-feel-do，TSFD）是非常重要的[5]。因此，在對(duì)視覺(jué)損傷的患者進(jìn)行口腔治療前，口腔醫(yī)師應(yīng)該記住以下幾點(diǎn)：1）評(píng)估視覺(jué)損傷的程度（患者能否從黑暗中分辨亮光），避免強(qiáng)光刺激。2）指導(dǎo)患者協(xié)助完成操作，詢問(wèn)患者是否需要幫助，向患者詳細(xì)描述要放入口中的器械和物品，如有可能可以讓患者用手指去感受。不要在沒(méi)有語(yǔ)言提醒的情況下，突然放入、拿開(kāi)器械或停止操作。3）檢查治療操作時(shí)動(dòng)作要輕柔。4）患者大多個(gè)性強(qiáng)，又十分敏感，應(yīng)允許患者詢問(wèn)關(guān)于操作的原因并認(rèn)真回答他們。5）因?yàn)榘踩捅Ｗo(hù)的需求時(shí)，允許患者在操作過(guò)程中繼續(xù)佩戴眼鏡。6）除了TSFD操作方法，還可以通過(guò)觸摸、嘗、聞來(lái)幫助患者，他們的這些感覺(jué)都十分靈敏。

5.4 聽(tīng)力殘障患者的口腔治療

聽(tīng)力殘障患者多數(shù)是后天損傷造成，牙科治療時(shí)機(jī)頭和超聲器產(chǎn)生的高頻噪音，可能干擾患者所配戴的助聽(tīng)器，將增加他們合作治療的難度；高速治療手機(jī)和磨牙的骨傳導(dǎo)對(duì)聽(tīng)障患者干擾更大。因此，在對(duì)聽(tīng)障者進(jìn)行治療時(shí)要注意：1）醫(yī)師在跟患者交流過(guò)程中應(yīng)清楚地運(yùn)動(dòng)嘴唇，避免大聲叫喊；2）治療開(kāi)始前，應(yīng)取下或關(guān)閉助聽(tīng)器，在口腔治療結(jié)束后再重新戴上[24]。

5.5 肢體殘障患者的口腔治療

與一般患者就醫(yī)不同，特殊的肢體殘障患者，需要醫(yī)生主動(dòng)改變位置來(lái)適應(yīng)患者。比如，充血性心臟衰竭或哮喘、高位的脊髓損傷、腦性麻痹及吞咽困難的患者，需要更多的垂直位置。輪椅使用者需要轉(zhuǎn)動(dòng)牙科椅在一個(gè)安全的方式，在一些特殊情況下也可考慮在輪椅上進(jìn)行處理，但必須將輪椅固定以保證操作的安全。

5.6 精神殘障患者的口腔治療

暴力、拒絕合作、對(duì)醫(yī)護(hù)人員的可能傷害是對(duì)此類殘障人士進(jìn)行治療的最大障礙，對(duì)有輕微精神問(wèn)題的患者，應(yīng)從患者的言談話語(yǔ)與動(dòng)作中去了解把握，以確定其病變程度[25]。對(duì)精神殘障患者，急性期外應(yīng)該給予適當(dāng)?shù)闹委?。?yīng)在家屬的陪同下參與制定計(jì)劃與治療；不主張使用活動(dòng)牙科器具，防止對(duì)患者的傷害。

6 總結(jié)

對(duì)于殘障人這群特殊人群的牙科治療，是特殊的牙科醫(yī)療實(shí)踐領(lǐng)域，除了要治療他們的口腔問(wèn)題之外，還要關(guān)注他們生理、心理問(wèn)題，這對(duì)每一位口腔醫(yī)生來(lái)說(shuō)都是非常重要的，也是需要技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的?？谇会t(yī)生面對(duì)的是不同種類、不同程度的殘障人群，要正確地評(píng)估患者狀況，盡可能為他們提供可能的服務(wù)，解決問(wèn)題，即便不能立即給予解決，也應(yīng)該明確給他們指明怎么能夠解決這些問(wèn)題，需要?jiǎng)?chuàng)造哪些條件來(lái)解決問(wèn)題。面對(duì)這部分特殊的人群，耐心和同情心比技術(shù)顯得更為重要。總之，在對(duì)殘障人口腔疾病的治療中必須高度重視以下幾方面的問(wèn)題：1）對(duì)殘障人口腔疾病治療的原則，明確主述，解決首要問(wèn)題，嚴(yán)格適應(yīng)證和禁忌證，盡量縮短患者的就醫(yī)等待和治療時(shí)間。2）全身因素、口腔局部因素、操作技術(shù)、輕柔程度等多種因素均影響口腔臨床治療，應(yīng)建立適當(dāng)?shù)臍堈先丝谇慌R床治療難度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，幫助口腔醫(yī)師制定對(duì)殘障人士最為優(yōu)化的治療方案，提高治療效果，并有效指導(dǎo)開(kāi)展分層分級(jí)診療。3）對(duì)殘障人的口腔疾病治療前，應(yīng)充分評(píng)估患者的身心因素，只有全身狀況和心理狀況能承受治療的患者方可以納入臨床治療環(huán)節(jié)，否則需要先行相應(yīng)?？频闹委?。4）口腔局部因素可直接影響口腔治療難度以及治療效果，治療前的有效評(píng)估有利于治療方案的制定和優(yōu)化。5）針對(duì)殘障人個(gè)體的殘障類型、口腔疾病特點(diǎn)，制定精準(zhǔn)的治療措施，是影響口腔治療成敗的決定性因素，應(yīng)依據(jù)其個(gè)性特點(diǎn)進(jìn)行治療和再治療的決策。6）口腔治療是敏感性技術(shù)，特別是在對(duì)殘障人進(jìn)行治療操作時(shí)應(yīng)更加輕柔，應(yīng)有更多的同情心和耐心，對(duì)口腔醫(yī)師更需要進(jìn)行持續(xù)的規(guī)范化和系統(tǒng)性培訓(xùn)。

[1] 卞金有. 預(yù)防口腔醫(yī)學(xué)[M]. 5版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2010:274-279.

Bian JY. Preventive dentistry[M]. 5th ed. Beijing: People’s Medical Publishing House, 2010:274-279.

[2] 田寶, 張揚(yáng), 邱卓英. 兩次全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查主要數(shù)據(jù)的比較與分析[J]. 中國(guó)特殊教育, 2007(8):54-56.

Tian B, Zhang Y, Qiu ZY. Comparison and analysis of data obtained in two national sampling surveys of disability[J]. Chin J Spec Education, 2007(8):54-56.

[3] 李廣文, 王軍, 李剛. 近30年我國(guó)殘疾人口腔疾病調(diào)查及衛(wèi)生服務(wù)研究狀況[J]. 中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健, 2012, 26(1): 15-16.

Li GW, Wang J, Li G. Survey of oral diseases and health services of disabled people in China during the past 30 years [J]. Chin Primary Health Care, 2012, 26(1):15-16.

[4] 賀乃堯. 殘疾患者口腔疾病的防治特點(diǎn)分析[J]. 現(xiàn)代康復(fù), 1998, 2(10):1048-1049.

He NY. Analysis of preventing and therapeutic characteristics of deformitive oral diseases[J]. Modern Rehabil, 1998, 2(10):1048-1049.

[5] 葛立宏. 兒童口腔醫(yī)學(xué)[M]. 4版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2005:251-264.

Ge LH. Pediatric dentistry[M]. 4th ed. Beijing: People’s Medical Publishing House, 2005:251-264.

[6] Stiefel DJ. Dental care considerations for disabled adults[J]. Spec Care Dentist, 2002, 22(3):26S-39S.

[7] 周學(xué)東, 凌均棨, 梁景平, 等. 齲病臨床治療難度因素及處理[J]. 華西口腔醫(yī)學(xué)雜志, 2017, 35(1):1-7.

Zhou XD, Ling JQ, Liang JP, et al. Diffculty infuence factors of dental caries clinical treatment[J]. West Chin J Stomatol, 2017, 35(1):1-7.

[8] Hargreaves KM, Berman LH, Rotstein I. Pathways of the pulp[M]. 11th ed. St Louis: Mosby, 2016:94-95.

[9] 馬拉麥迪. 口腔局部麻醉手冊(cè)[M]. 劉克英, 譯. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2007:167-183.

Malamed SF. Handbook of local anesthesia[M]. Translated by Liu KY. Beijing: People’s Medical Publishing House, 2007:167-183.

[10] 張志愿. 口腔頜面外科學(xué)[M]. 5版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2012:12.

Zhang ZY. Oral and maxillofacial surgery[M]. 5th ed. Beijing: People’s Medical Publishing House, 2012:12.

[11] Cunha-Cruz J, Scott J, Rothen M, et al. Salivary characteristics and dental caries: evidence from general dental practices[J]. J Am Dent Assoc, 2013, 144(5):e31-e40.

[12] Saita N, Fukuda K, Koukita Y, et al. Relationship between gagging severity and its management in dentistry[J]. J Oral Rehabil, 2013, 40(2):106-111.

[13] Akarslan ZZ, Bi?er AZ. Utility of the gagging problem assessment questionnaire in assessing patient sensitivity to dental treatments[J]. J Oral Rehabil, 2012, 39(12):948-955.

[14] 李潔, 范曉敏, 楊文曄, 等. 口腔診療時(shí)咽反射敏感用地卡因噴霧的療效觀察[J]. 牙體牙髓牙周病學(xué)雜志, 2005, 15(6):340-341.

Li J, Fan XM, Yang WY, et al. Evaluation of effects of spray anesthesia on pharyngeal sensitivity[J]. Chin J Conserv Dent, 2005, 15(6):340-341.

[15] dos Santos MT, Masiero D, Simionato MR. Risk factors for dental caries in children with cerebral palsy[J]. Spec Care Dentist, 2002, 22(3):103-107.

[16] Glassman P, Subar P. Planning dental treatment for people with special needs[J]. Dent Clin North Am, 2009, 53(2): 195-205.

[17] Chalmers JM, Levy SM, Buckwalter KC, et al. Factors in-fuencing nurses ‘a(chǎn)ides’ provision of oral care for nursing facility residents[J]. Spec Care Dentist, 1996, 16(2):71-79.

[18] Glassman P, Miller C, Ingraham R, et al. The extraordinary vulnerability of people with disabilities: guidelines for oral health professionals[J]. J Calif Dent Assoc, 2004, 32(5): 379-386.

[19] Waldman HB, Perlman SP. Preparing to meet the dental needs of individuals with disabilities[J]. J Dent Educ, 2002, 66(1): 82-85.

[20] Choi NK, Yang KH. A study on the dental disease of the handicapped[J]. J Dent Child (Chic), 2003, 70(2):153-158.

[21] Jain M, Mathur A, Sawla L, et al. Oral health status of mentally disabled subjects in India[J]. J Oral Sci, 2009, 51(3): 333-340.

[22] Al-Mutawa SA, Shyama M, Honkala S, et al. Incidence of dental caries in children and young adults with Down syndrome in Kuwait[J]. J Disabil Oral Health, 2003, 4:58-63.

[23] Robbins M. Dental management of special needs patients who have epilepsy[J]. Dent Clin North Am, 2009, 53(2): 295-309.

[24] Kendall NP. Differences in dental health observed within a group of non-institutionalised mentally handicapped adults attending day centres[J]. Community Dent Health, 1992, 9 (1):31-38.

[25] Glassman P, Subar P. Improving and maintaining oral health for people with special needs[J]. Dent Clin North Am, 2008, 52(2):447-461.

（本文編輯 杜冰）

Criterion of dental treatment for the disabled

Wan Huchun1, Yang Zheng2, Wu Hongkun1, Liu Jianguo3, Zhao Jin4, Ji Xiaoping5, Zhu Lin6, Yang Deqin7, Zhou Xuedong1.

(1. State Key Laboratory of Oral Diseases, National Clinical Research Center for Oral Diseases, Dept. of Conservative Dentistry and Endodontics, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University, Chengdu 610041, China; 2. State Key Laboratory of Oral Diseases, National Clinical Research Center for Oral Diseases, Dept. of General Dentistry, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University, Chengdu 610041, China; 3. Stomatological Hospital Affiliated to Zunyi Medical College, Zunyi 563003, China; 4. The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830054, China; 5. Dept. of Stomatology, The Second People’s Hospital of Liangshan Yi Autonomous Prefecture, Xichang 615000, China; 6. The Center of Stomatology, Tibet Autonomous Aegion People’s Hospital, Lasa 850000, China; 7. Dept. of Conservative Dentistry and Endodontics, Affiliated Stomatological Hospital, Chongqing Medical University, Chongqing 401147, China)

Correspondence: Zhou Xuedong, E-mail: zhouxd@scu.edu.cn.

The number of disabled persons increases in the course of human life and in the aging population. The high prevalence, low treatment rate, long therapy period, and sophisticated procedures prevent most of disabled individuals from availing dental services. Moreover, special dental institutions for the disabled are insuffcient, and a certain treatment standard is commonly not complied. This study performed analysis and evaluation, including treatment features, pretreatment procedures, patient communication, treatment factors, and treatment standards to provide a targeted solution for the special requirements of the oral therapy for disabled patients.

the disabled; oral treatment; evaluation factor; treatment norm; special demand

R 78

A

10.7518/hxkq.2017.04.002

2017-03-28；

2017-05-12

萬(wàn)呼春，主任醫(yī)師，學(xué)士，E-mail：whcwcums@163.com

周學(xué)東，教授，博士，E-mail：zhouxd@scu.edu.cn