董甜甜 李金玲 龐亞錚 孫春全 楊繼國(guó)

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葛洪《肘后備急方》急癥灸法之探析

董甜甜 李金玲 龐亞錚 孫春全 楊繼國(guó)

葛洪是東晉著名醫(yī)學(xué)家，其撰寫的《肘后備急方》為中醫(yī)學(xué)歷史上急癥治法及灸法的代表性著作，書中詳細(xì)地記載了急癥灸法施灸原則、施灸部位、灸法操作等。在急癥灸法原則上，其強(qiáng)調(diào)辨證施灸與因序施灸相結(jié)合，同時(shí)強(qiáng)調(diào)適度灸量。在急癥施灸部位上，則是重視灸位、病位、奇穴與經(jīng)穴的選擇，繁簡(jiǎn)并舉，只為增加灸法在急癥中的實(shí)用性與傳承性。在急癥灸法操作上，葛洪在繼承古代醫(yī)家直接灸的衣缽上，創(chuàng)造性地運(yùn)用隔物灸對(duì)急癥進(jìn)行治療，擴(kuò)大了中醫(yī)急癥的治療范圍及治療手法。

葛洪； 肘后備急方； 急癥； 灸法

急癥的灸法治療，最早見于兩部古灸經(jīng)(或稱帛書《經(jīng)脈篇》)[1]，而急癥灸治的高峰則出現(xiàn)在東晉《肘后備急方》，該書是由著名醫(yī)家葛洪所撰，而后經(jīng)另外兩位醫(yī)家即南朝陶弘景及金代楊用道的增補(bǔ)而總結(jié)著成的。全書共八卷，五十三類，其中，記載的關(guān)于灸法的醫(yī)方多達(dá)99條，而針灸醫(yī)方總共109條，可見灸法在該書中的重要性。所有灸法中關(guān)于急癥的灸治更是多達(dá)80余法[2]，并對(duì)灸法的施灸部位、具體操作方法等內(nèi)容做了比較全面的論述。該書是中國(guó)目前現(xiàn)存較早的且應(yīng)用價(jià)值非常高的古代急救醫(yī)學(xué)著作，其總結(jié)了兩晉以前有關(guān)急癥灸法的經(jīng)驗(yàn)，是當(dāng)時(shí)急救學(xué)發(fā)展的代表性著作，也是對(duì)現(xiàn)代急癥灸法起指導(dǎo)作用的奠基之作。本文擬通過梳理《肘后備急方》中關(guān)于急癥的灸法治療的相關(guān)內(nèi)容，探討其急癥灸法施灸原則、施灸部位、灸法操作等，為針灸急癥臨床應(yīng)用拓展思路。

1 急癥灸法原則

1.1 辨證施灸—須有其病，乃隨病灸之

首先強(qiáng)調(diào)了急癥的灸法必須以辨證論治為準(zhǔn)則，辨證論治是中醫(yī)學(xué)最大的特色和優(yōu)勢(shì)，即通過四診收集的癥狀、體征，以辨別疾病的性質(zhì)、部位以及邪正之間的關(guān)系，從而判斷不同性質(zhì)的證，并根據(jù)辨證結(jié)果確定相應(yīng)的治療方法的過程[3]。葛洪在《肘后備急方》急癥的施灸過程中，對(duì)急癥不同的證選擇不同的灸位施以不同的灸法，如卷一“救卒中惡死方第一”[4]3中：“救卒死而張目及舌者。灸手足兩爪后十四壯了；救卒死而四肢不收者，灸心下一寸……各一百壯，差”提到對(duì)于卒死而表現(xiàn)出的或“張目吐舌”或“四肢拘急不收”的癥狀，而選擇在手足兩爪后、心下一寸、臍上三寸及臍下四寸等不同的部位施以不同灸量的灸法。再者，如卷二“治卒霍亂諸急方第十二”[4]27-28提到治療霍亂急癥：“轉(zhuǎn)筋者，灸蹶心當(dāng)拇指大聚筋上，六七壯，又灸足大趾下約中，一壯，神驗(yàn)；轉(zhuǎn)筋入腹痛者，灸臍左兩寸；干嘔者，灸手腕后三寸；若正厥嘔絕，灸之便通?！奔赐ㄟ^對(duì)霍亂的辨證如轉(zhuǎn)筋者、轉(zhuǎn)筋入腹痛者、干嘔者或正厥嘔絕等，選用不同的穴位及灸量。又如卷三中“治中風(fēng)諸急方第十九”[4]66先總領(lǐng)地介紹了中風(fēng)急癥的灸法治療：“治卒中急風(fēng)，悶亂欲死方。灸兩足大指下橫紋中?！奔粗委熤酗L(fēng)急癥，患者感到悶亂欲死者，先灸足大指下橫紋中；后又詳細(xì)地描述了中風(fēng)伴隨癥狀的各種灸法：“若毒急不得行者，內(nèi)筋急者，灸內(nèi)踝；外筋急者，灸外踝上……若狂走欲斫刺人，或欲自殺，罵詈不息稱鬼語者，灸兩口吻頭赤肉際?！睂?duì)于卒中急風(fēng)而毒急不得行者、眼上睛垂者、不識(shí)人者、眼反口噤而腹中切痛者、發(fā)狂者等不同兼癥而在不同灸位施以不同灸法。由此可見，葛洪雖然并未對(duì)每個(gè)急癥細(xì)分證型，但是在具體的施灸操作上卻做了詳細(xì)的區(qū)分。其以辨證論治為根，以簡(jiǎn)便廉驗(yàn)為本，讓灸法在系統(tǒng)的中醫(yī)思維基礎(chǔ)上，更加貼切地指導(dǎo)著急癥臨床，更為近現(xiàn)代的急癥灸法提供了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)學(xué)態(tài)度。葛洪強(qiáng)調(diào)“須有其病，乃隨病灸之”，這就警示著后人急癥灸法須先辨其病與證，后隨病灸之，切勿盲目施灸。

1.2 因序施灸—但明案次第，莫為亂灸

關(guān)于灸法的施灸順序，自古多有論述，如《千金要方》與《千金翼方》都提到：“凡灸法先發(fā)于上，后發(fā)于下，先發(fā)于陽，后發(fā)于陰?！庇纱烁Q探出，古代醫(yī)家多認(rèn)為灸法的施灸順序應(yīng)先上后下，先陽后陰。在此根本的施灸原則上，葛洪在《肘后備急方》中更加具體地記載了在施灸過程中如何按照疾病發(fā)展出現(xiàn)不同癥的順序而進(jìn)行治療，如卷二“治卒霍亂諸急方第十二”[4]27中“卒得霍亂，先腹痛者，灸臍上，十四壯，名太倉(cāng)；先手足逆冷者，灸兩足內(nèi)踝上一尖骨是也”，由此看出，對(duì)于霍亂這同一急癥，先出現(xiàn)的癥狀不同，則施灸部位和灸量大不相同，葛洪運(yùn)用中醫(yī)辨證論治的理論，根據(jù)其出現(xiàn)癥狀的先后而選用不同的灸法，對(duì)癥施灸，以達(dá)到更好的治療效果。再如卷三“治風(fēng)毒腳弱痹滿上氣第二十一”[4]80-81中提到對(duì)足癬的灸治：“必先從上始，若直灸腳，氣上不泄則危矣，先灸大椎?！逼浔砻鳎瑢?duì)足癬的治療，必須先灸大椎穴，如若先灸腳上，則會(huì)使氣機(jī)上行無以泄出，從而病入危險(xiǎn)之境。葛洪不僅在足癬治療中提到“用兼灸法”及“并及灸之”，既肯定了灸法所起的作用，又強(qiáng)調(diào)了艾灸順序不能有偏差，另外，他在其他篇章中也多次提出“先灸”“次灸”及“又灸”的說法，突出了灸序的重要性及必要性?！暗靼复蔚?，莫為亂灸”，故其為今后的急癥灸法的灸序發(fā)展發(fā)揮了深遠(yuǎn)的指導(dǎo)作用。

1.3 注重灸量—未有病莫預(yù)灸，莫以灸不即者而止灸

《肘后備急方》除了注重灸序以外，對(duì)灸量也有著嚴(yán)格要求，提出了若未有疾病，則不要預(yù)防施灸，以防傷及人體正氣，致使陰陽失衡，一旦治病施灸，則應(yīng)達(dá)到一定的灸量，且不可因灸未使疾病立即痊愈而停止施灸：“灸之雖未即愈，要萬不復(fù)死矣。莫以灸不即而止灸?！薄吨夂髠浼狈健繁姸嗥轮蟹磸?fù)提到“六七壯”“百壯”等具體的灸壯，明確了灸法在治療急癥中的用量，這也為指導(dǎo)現(xiàn)代灸法提出了嚴(yán)格的施灸原則。

2 急癥施灸部位

2.1 灸位—因人制宜

關(guān)于急癥灸位的描述，葛洪多根據(jù)因人制宜的原則，即相當(dāng)于腧穴取穴中的同身寸。張介賓在《類經(jīng)圖翼》中提到：“人之長(zhǎng)短肥瘦各自不相同，而穴之橫直尺寸亦不能一?！痹陔蜓ǘㄎ簧希糯t(yī)家多根據(jù)人之長(zhǎng)短肥瘦各不相同而采用同身寸進(jìn)行取穴，而同身寸也因其簡(jiǎn)單實(shí)用沿用至今。同樣，葛洪也發(fā)現(xiàn)人體大小有別，臟腑有異，血脈有差，故而在灸位的選擇上也應(yīng)因人而異。所以其在序言《鹿鳴山續(xù)古序》[4]9中提到：“觀夫古方藥品分兩，灸穴分寸不類者，蓋古今人體大小或異，臟腑血脈亦有差焉。灸之分寸，取其人左右中指中節(jié)可也。”可見，灸法穴位的選擇也應(yīng)同針刺穴位的確定一樣精準(zhǔn)，根據(jù)人體臟腑的差異，取人左右中指中節(jié)的同身寸最為適宜。

2.2 病位—直灸病位

此法多用于治療著毒、癰疽、犬毒、蛇毒等毒盛且有皮損之急癥。例如癰疽的灸法，提到“治羊疽瘡，比灸其上百壯”“若石癰，當(dāng)上灸百壯”，于灸瘡上直接施灸百壯，從而解毒消癰；治療著毒時(shí)“著毒，著濃肉處，皆割之……亦灸黯炮上，百壯為佳”，先割除病位膿肉，后于病位灸百壯；治療犬毒時(shí)“先嗍卻惡血，灸瘡中十壯”；治療蛇毒時(shí)“一切蛇毒，急灸瘡三五壯，則眾毒不能行”；治療瘡毒時(shí)“灸瘡及腫上，瘥”。故對(duì)于急癥且有皮損者，先去其惡血后灸之，則毒出瘡斂，對(duì)于未有皮損而腫者，灸之，則腫消而瘥。《針灸大成》也曾提到直灸患處“狂犬咬傷人，即灸咬處瘡上”，另外，《類經(jīng)圖翼》中對(duì)于疔瘡的灸治方法，也是于疔瘡毒頂部位進(jìn)行施灸以排膿解毒：“甚則以蒜膏遍凃四圍，只露毒頂，用艾著灸之?！庇纱丝梢姡瑢?duì)于急癥直灸患處，在古代灸法應(yīng)用也是比較廣泛的。

2.3 奇穴—不名孔穴

經(jīng)外奇穴是古人經(jīng)過長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出來的經(jīng)驗(yàn)效穴，東晉以前醫(yī)家重針輕灸，葛洪則在總結(jié)東晉之前灸法的基礎(chǔ)上提出了“灸但言其分寸，不名孔穴”，如《肘后備急方》[4]29記載了華佗治療霍亂時(shí)所用的肘椎穴，則是經(jīng)外奇穴“肘尖頭根據(jù)繩下夾背脊大骨空中，去脊各一寸，灸之百壯，不治者，可灸肘椎，已試數(shù)百人，皆灸畢即起坐”，經(jīng)外奇穴未歸屬于經(jīng)脈之內(nèi)，雖然其不存在分經(jīng)主治的規(guī)律[5]，但是作為數(shù)千年來中醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)的結(jié)晶，在急癥治療方面發(fā)揮著無可取代的作用，是針灸學(xué)科的重要組成部分?，F(xiàn)代醫(yī)家有報(bào)告表明[6]，對(duì)于被銀環(huán)蛇、眼鏡蛇等毒蛇咬傷后兩個(gè)小時(shí)就診的患者，先于中泉穴艾炷灸3到8壯，由痛灸至不痛，再灸數(shù)十壯后又出現(xiàn)灼痛的感覺為止，這種療法對(duì)于此類患者大多數(shù)可治愈?？梢娖嫜ㄔ诩卑Y灸法中發(fā)揮著重要作用。另外，葛洪在選用奇穴時(shí)不僅運(yùn)用有明確命名的奇穴，還有未命名的效穴，如各篇章中常提到的：“心下一寸”“臍上三寸”“兩乳之間”等，方便尋常百姓取穴治療，體現(xiàn)了《肘后備急方》“簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)”的學(xué)術(shù)特點(diǎn)。

2.4 經(jīng)穴

經(jīng)穴無論對(duì)針法還是灸法，都是最常選用的。經(jīng)穴有歸屬的經(jīng)脈，既可以發(fā)揮其所在的局部的治療作用，又可以發(fā)揮其所屬經(jīng)脈的作用，是針灸臨床發(fā)展的重要的部分。雖然《肘后備急方》提出了“不名孔穴”，但其依然重視對(duì)經(jīng)穴的應(yīng)用，如“治心疝，又方，灸心鳩尾下一寸，名巨闕”“轉(zhuǎn)筋者，灸蹶心當(dāng)拇指大聚筋上，六七壯，名涌泉”?？梢姡鸷椴粌H注重自我經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，也沒有拋棄傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，既重視病位、又重視奇穴與經(jīng)穴，在臨床上靈活運(yùn)用，以達(dá)到治療急癥最佳的效果。其中，“灸承漿”可以治療“自縊死”，灸人中則在多篇中出現(xiàn)，用以治療“自縊死”“尸蹶”“卒客忤死”“卒得鬼擊”等多種急癥?，F(xiàn)代文獻(xiàn)也表明，人中是具有開竅醒腦作用的重要穴位，在特殊情況下對(duì)人體起保護(hù)作用，可救治危急，也是臨床首選的急救要穴[7]。故《肘后備急方》中記載的急癥治療對(duì)現(xiàn)代急癥發(fā)展起到促進(jìn)作用，但是，現(xiàn)代臨床對(duì)于人中穴多采用針刺或掐法，故《肘后備急方》中的灸法在治療急癥上尚大有潛力可挖。

3 灸法操作

3.1 直接灸

直接灸是將艾灸直接放到皮膚上燒灼的灸法，因其刺激量大，被施灸者常感到疼痛，甚者可引起感染化膿等不良反應(yīng)，故而難以被接受，如《備急灸法》中曾提到：“富貴驕奢之人，動(dòng)輒懼痛，聞?wù)f火艾，嗔怒叱去?！笨梢娭苯泳脑诠沤裰畏ㄟx擇中都不常用，但是，直接灸治療急癥是最早也是比較廣泛的治法，《肘后備急方》中多記載此法用于急癥，如“須臾死人自當(dāng)舉手撈人，灸其唇下宛宛中，承漿穴”“灸鼻人中三十壯，令切鼻柱下”等。另外，葛洪在治脅卒痛、自縊死、尸蹶等篇章還多次提到了一種扁鵲秘法“以繩圍其死人肘腕，男左女右，畢伸繩從背上大槌度以下，又從此灸，橫行各半繩”“以繩圍其臂腕，男左女右，繩從大椎上度，下行脊上，灸繩頭五十壯，活”“以繩橫度兩乳中間，屈繩從乳橫度，以痛脅下，灸繩下屈處三十壯，便愈”，此即繩灸法，屬于直接灸，多用于治療各種急癥，但尚未有過多關(guān)于其的近現(xiàn)代研究?！秱浼本姆ā分杏涊d的22類急癥中，與直接灸有關(guān)的就多達(dá)21類，足以見得直接灸在急癥治療上的廣泛應(yīng)用。

3.2 隔物灸

隔物灸即在施治部位與艾炷之間襯隔某些藥物或物品而施灸的一種方法。葛洪對(duì)灸法的使用多具創(chuàng)造力，不拘一格，不僅繼承了古人對(duì)于急癥灸法使用直接灸的操作，又在此基礎(chǔ)上首創(chuàng)了隔物灸，彌補(bǔ)了直接灸“疼痛”“化膿”等難以令人接受的缺點(diǎn)，有著不遜于直接灸的特殊效果。其使用的襯隔物既有蒜、姜、鹽等常見物，又有巴豆、豆豉、雄黃等藥物。

3.2.1 隔蒜灸 即在施治部位與艾炷直接襯隔蒜而施灸的方法，如“治癰疽妬乳諸毒腫方第三十六”[4]138中提到“灸腫令消法”，即運(yùn)用灸法治療癰疽等急癥，以達(dá)到消腫的作用。其中更是詳細(xì)描述了隔蒜灸的操作要點(diǎn)及注意事宜：“取獨(dú)顆蒜，橫截厚一分，安腫頭上，炷如梧桐子大，灸蒜上百壯……勿令大熱……不用灸損皮肉。”指出治療癰疽諸毒腫等選用隔蒜灸，利用蒜清熱解毒之功，加之灸法溫?zé)嵬改撝Γ沧嘟舛鞠[之效。在物品方面，需用獨(dú)顆蒜，并將其厚度切為一分，后放于患處；在操作方面，則須灸百壯如梧桐子般大小的艾炷；在灸感方面，須有灸感但又注重勿令大熱，不損皮肉，則大大提高了患者的接受程度，這也是隔物灸優(yōu)于直接灸的一個(gè)表現(xiàn)。又如“治卒中沙虱毒方第六十六”[4]209中描述治療沙虱咬傷選用的隔蒜灸“以大蒜十片，著熱灰中，溫之令熱，斷蒜及熱柱瘡上，盡十片，復(fù)以艾灸瘡上，七壯則良”，即詳細(xì)闡述了在治療時(shí)所用蒜的種類、厚度，艾炷的大小、壯數(shù)及所要達(dá)到的灸感，更細(xì)致地指導(dǎo)著臨床?！吨夂髠浼狈健分卸嘤酶羲饩闹委煱b瘡腫毒等邪毒所致外科急癥，現(xiàn)代臨床也延續(xù)了其療效，多用隔蒜灸治療急性皮膚病，如：銀屑病、疔瘡、癰、蛇串瘡、蛇咬傷等，同時(shí)有研究表明了隔蒜灸具有祛濕熱、除頑痹、抗炎滅菌、清解毒邪等作用[8]。

3.2.2 隔鹽灸 隔鹽灸素有溫陽散寒、回陽救逆的作用，葛洪則用其解毒療瘡的功效治療急癥。如“治卒青蛙腹虺眾蛇所螫方第五十六”[4]193中提到治療毒蛇咬傷“嚼鹽唾上訖，灸三壯，復(fù)嚼鹽，唾之瘡上”，又如治療霍亂引起的“煩悶湊滿者”，除了可以灸心厭下三寸外，還可“以鹽納臍中上”。所言隔鹽灸既可以先以口嚼鹽，讓鹽與唾充分融合，后敷于創(chuàng)上，借助唾液溫而屬腎的特性，與鹽相合后入腎經(jīng)且可以解毒[9]，又可以直接納入臍內(nèi)，后放艾柱灸之。而后法因其簡(jiǎn)便效甚而至今也有沿用，后人多用此法治療急性腹瀉、尿潴留等[10]，也取得了較滿意效果，由此看出《肘后備急方》中的灸法有較強(qiáng)的實(shí)用性，歷經(jīng)幾千年，仍被后世所沿用。

3.2.3 其他灸 葛洪除了首創(chuàng)隔蒜灸、隔鹽灸，還創(chuàng)造了隔藥餅灸、隔瓦甑灸、管灸等其他灸法。如“治癰疽妬乳諸毒腫方第三十六”[4]139提到：“一切毒腫，搜面團(tuán)腫頭如錢大，以面子餅蓋頭上，灸令徹痛，即立止”“香豉三升，少與水和，熟搗成泥，可腫處作餅子，以艾烈其上，炙之使溫”，再如隔巴豆灸：“巴豆十粒，火炮過黃色，去皮膜，上順手研如面，如熏灸著外腎”，都是利用不同藥物屬性，將其研碎后做成藥餅以灸患處，故可將其統(tǒng)稱為隔藥餅灸，而現(xiàn)代所用最多的隔藥餅灸為隔附子餅灸，附子餅是后人在《肘后備急方》隔藥餅灸的基礎(chǔ)上延伸而來，可見葛洪的各種急癥灸法對(duì)后世灸法的應(yīng)用影響深遠(yuǎn)。另外，《肘后備急方》中治療中風(fēng)諸急提到的：“以痛處著甑目下，燒艾以熏之”及治療下陰部疾病提到的：“燒艾于管中熏之，令煙入下部中，少雄黃雜妙”即隔瓦甑灸和管灸，此法雖未在現(xiàn)代急癥臨床上常用，但為臨床提供了可探究空間。

4 小結(jié)

葛洪所著《肘后備急方》是中國(guó)醫(yī)學(xué)史上急癥治療的巨著之一，而其中所記載的灸法更是為中醫(yī)學(xué)急癥發(fā)展提供了重要思路。書中關(guān)于急癥灸法的施灸原則、施灸部位、灸法操作都做了全面而系統(tǒng)的論述。在急癥灸法原則上，其強(qiáng)調(diào)辨證施灸與因序施灸相結(jié)合，既要“隨病灸之”，又要“但明案次第，莫為亂灸”，另外，葛洪還十分注重灸量，“莫以灸不即者而止灸”，警示后人只有適度的灸量才能到達(dá)急癥治療的最佳效果，切勿妄灸。在急癥施灸部位上，則是重視灸位、病位、奇穴與經(jīng)穴的選擇，既“但言其分寸，不名孔穴”以增加灸法的簡(jiǎn)便易尋及可操作性，又強(qiáng)調(diào)了奇穴、經(jīng)穴等特定穴位的重要性，即繁簡(jiǎn)并舉，只為增加灸法在急癥中的實(shí)用性與傳承性。在急癥灸法操作上，葛洪在繼承古代醫(yī)家直接灸的衣缽上，創(chuàng)造性地運(yùn)用隔物灸對(duì)急癥進(jìn)行治療，彌補(bǔ)了直接灸有疼痛難被接受的缺點(diǎn)，擴(kuò)大了中醫(yī)急癥的治療范圍及治療手法。由此可見，《肘后備急方》將中醫(yī)急癥學(xué)的灸治療法系統(tǒng)化的同時(shí)，更加豐富了針灸學(xué)科的綜合發(fā)展，結(jié)束了東晉以前重針輕灸的風(fēng)氣，豐富了灸法的治療范圍，對(duì)后世急癥灸法發(fā)展與完善做出了重大貢獻(xiàn)。

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(本文編輯： 董歷華)

山東省自然科學(xué)基金(ZR2015HM063)

250355 山東中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院[董甜甜(碩士研究生)、李金玲(碩士研究生)、龐亞錚(碩士研究生)、孫春全(碩士研究生)、楊繼國(guó)]

董甜甜(1991- )，女，2015級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：刺法灸法的臨床應(yīng)用與研究。E-mail:14838597@qq.com

楊繼國(guó)(1968- )，碩士，主任醫(yī)師。研究方向：刺法灸法的臨床應(yīng)用與研究。E-mail:jiguoyang@126.com

R245.8

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.04.023

2016-11-22)