祝家梁 吳玉生

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從《傷寒論》中探索失眠治法

祝家梁 吳玉生

失眠是臨床常見病及疑難病。本文致力于探索失眠的治法，著眼于《傷寒論》中包含“不得臥”“不得眠”“心煩”“心動悸”等有關(guān)心神失常的條文。以《傷寒論》原文為基礎(chǔ)，注家解說為參考，自身理解為核心，從中總結(jié)出失眠的中醫(yī)治法。具體分別為：“和胃安神”“交通心腎”“清熱瀉火”“調(diào)補(bǔ)氣血陰陽”“重鎮(zhèn)安神”五法。其中還發(fā)掘出被許多醫(yī)家忽略的“溫陽除煩，交通心腎”法，望該法能拓展難治性失眠的臨床辨證思路。

傷寒論； 失眠； 治法

臨床上依經(jīng)方治療失眠往往可以執(zhí)簡馭繁，取得事半功倍之效[1]。筆者通過研讀《傷寒論》后發(fā)現(xiàn)，該書不僅提供了諸多臨床上治療失眠行之有效的處方，而且其背后隱藏的治法在臨床上也有著很大的啟示作用，甚至某些治法，如溫陽除煩、交通心腎法被許多醫(yī)家忽略，遂書此文，望能拓展失眠的臨床辨證思路。

1 和胃安神法

《素問·逆調(diào)論》云：“胃不和則臥不安?！蔽笧樗戎?，以和降為順，其與脾相表里且同居中焦，脾升胃降，成為氣血陰陽運(yùn)行的關(guān)鍵樞紐。此樞紐失常，氣機(jī)失調(diào)，陰陽失衡，百癥皆出，失眠正屬于其一。治療時當(dāng)以和胃為大法。如《靈樞·邪客》云“飲半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至”[2]?！侗静輦湟吩啤鞍胂脑餄裉怠庩枴盵3]。從這兩個記載看出，胃不和導(dǎo)致的失眠，可以通過燥濕和胃法調(diào)和陰陽，恢復(fù)中焦樞紐功能，氣血升降恢復(fù)，則失眠自愈。而且，《傷寒論》一書處處體現(xiàn)辨證論治思維，和胃法得到進(jìn)一步細(xì)化，筆者從以下三點(diǎn)分別進(jìn)行總結(jié)。

1.1 辛開苦降和胃法

“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安……但以胃中虛，客氣上逆，故使鞭也。甘草瀉心湯主之”[4]。此條文描述傷寒誤下后，脾氣受損，木氣橫逆乘土，遂致脾氣不升、胃氣不降。中焦?jié)裢帘挥魟t釀生濕熱，中焦氣機(jī)不暢則見痞硬而滿。木氣疏泄太過則見下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴；木乘土則干嘔。濕熱內(nèi)蘊(yùn)，中焦樞紐失常，陰陽交通不利，遂見心煩不得安，甚則為不得臥。治以健脾、緩肝、燥濕、清熱、和胃。方以人參、干姜、炙甘草健脾，炙甘草量大取“肝苦急，急食甘以緩之”之意；以半夏燥濕和胃、通陰陽，含半夏秫米湯之意；黃芩、黃連燥濕清熱，大棗、甘草緩肝和胃。諸藥合用，以半夏、干姜辛開，黃芩、黃連苦降，順承了脾胃氣機(jī)，所以在調(diào)整中焦氣機(jī)恢復(fù)人身陰陽平衡的功能上，較之《內(nèi)經(jīng)》中的半夏秫米湯更為完善。所以，治療上運(yùn)用辛開苦降法(代表方劑半夏瀉心湯化裁)治療濕熱中阻導(dǎo)致的“胃不和”型失眠可以借鑒。1.2 消食和胃法

“病人脈已解，而日暮微煩。以病新差，人強(qiáng)與谷，脾胃氣尚弱，不能消谷，故令微煩，損谷則愈”“吐利發(fā)汗，脈平小煩者，以新虛，不勝谷氣故也”[4]。上兩條主要闡明脾虛不運(yùn)，食郁化熱，郁熱擾心的病機(jī)。臨床上，小兒、老人或大病初愈者脾胃較弱，易食積化熱，熱邪經(jīng)陽明絡(luò)脈上擾心神，出現(xiàn)心煩失眠的臨床表現(xiàn)。治應(yīng)以消食和胃為主，清熱為輔。治療此類失眠可參《醫(yī)學(xué)心悟》：“有胃不和臥不安者，胃中脹悶疼痛，此食積也，保和湯主之?！盵5]

1.3 滋陰和胃法

“太陽病……凡熨其背，而大汗出……胃中水竭，躁煩必發(fā)譫語”“微數(shù)之脈，慎不可灸，因火為邪，則為煩逆”“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈”[4]。從這三條看出火、熨、汗后致胃中水竭，虛火為邪，則為煩逆。輕癥治法如欲得飲水者，少少與飲之，總之令胃氣和則愈。藥物治療亦不離滋陰和胃法?？蓞ⅰ稖夭l辨》：“陽明溫病，下后汗出，當(dāng)復(fù)其陰，益胃湯主之……此陰指胃陰而言，蓋十二經(jīng)皆稟氣于胃，胃陰復(fù)而氣降得食，則十二經(jīng)之陰皆可復(fù)矣?！盵6]總之，胃陰受損而煩躁不得眠一證，治療上，可參甘涼益胃法論治。

2 交通心腎法

心腎不交型失眠在臨床上頗為常見，但是現(xiàn)代提及該型失眠，人們多僅記起滋陰降火一法。筆者發(fā)現(xiàn)醫(yī)圣仲景在《傷寒論》中治療“煩躁”“不得眠”“不得臥”時共采用了兩法交通心腎，下面作分別論述。

2.1 溫陽除煩，交通心腎法

“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o……脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之(61)”“發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之(69)”[4]。綜觀以上兩條，皆有“煩躁”一癥，基本治法皆不離溫陽。第61條，以方測證得知：汗下后，脾腎之陽已傷，如《醫(yī)法圓通·不臥》云：“有腎陽衰而不能啟真水上交與心，心氣即不能下降，故不臥。”[7]第69條亦因汗下傷陽，心腎陽氣大傷，故用生附子伍人參救逆，茯苓量大利水安神，佐干姜、甘草增效減毒。這兩條為后世采用溫陽法治療煩躁失眠類病癥提供了理論依據(jù)。《慎齋遺書》云：“夫腎屬水，水性潤下，如何而升，蓋因水中有真陽，故水亦隨陽升至心?！盵8]所以拓展思路，如章次公先生云：“有些失眠患者，單純用養(yǎng)陰、安神、鎮(zhèn)靜藥物效果不佳時，適當(dāng)加入桂、附一類興奮藥，每收佳效?！盵9]所以在治療陽虛失眠時，溫陽啟腎水力求陰陽協(xié)調(diào)，水火既濟(jì)，是治療此類失眠癥的關(guān)鍵，但溫陽交通心腎之法多被遺忘，故提于此。治療上，可以參考四逆湯、茯苓四逆湯合用鎮(zhèn)潛、填精之品。

2.2 滋陰降火，交通心腎法

“少陰病……心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之”[4]。 《傷寒來蘇集》云：“心中煩、不得臥，腎火上攻于心也，當(dāng)滋陰以涼心腎……芩連之苦入心而清壯火，驢皮被北方水色，入通于腎，濟(jì)水性急趨下，內(nèi)合于心?！盵10]加之芍藥酸而斂肝，雞子黃合阿膠甘而養(yǎng)心腎。諸藥和用共奏滋陰清熱，交通心腎之功。正如《傷寒貫珠集》云：“成氏所謂陽有余，以苦除之；陰不足，以甘補(bǔ)之是也。”[11]拓展思路，在治療這類失眠時，在下，總不離滋養(yǎng)肝腎，壯水以制陽光；在上，總不離平抑亢旺之心陽。治療上，腎陰不足為主，心腎不交的失眠時可以選用名方天王補(bǔ)心丹化裁；在治療腎陰不足為輔，心火亢盛為主的失眠時，可選用朱砂安神丸化裁。兩者兼重時，可選用黃連阿膠湯化裁。以上三方雖有側(cè)重點(diǎn)的不同，但滋陰降火、交通心腎的思路一致。臨證當(dāng)靈活運(yùn)用仲景的治法，隨證應(yīng)變，諸方加減化裁。

心屬火，為陽中之陽；腎屬水，為陰中之陰。生理上，心火下暖腎水則腎水不寒，腎水上濟(jì)于心則心火不亢。當(dāng)該陰陽平衡被打破則導(dǎo)致心腎不交。所以治法可以分為：(1)腎陽不足，腎水不升時則采用溫陽除煩法；(2)腎陰不足，心火亢盛時則采用滋陰降火法?？傊η笏鸺葷?jì)則失眠自愈。

3 清熱瀉火法

《素問·至真要大論》云：“諸躁狂越，皆屬于火。”[1]實(shí)火內(nèi)擾心君，則出現(xiàn)諸如煩躁、失眠甚則發(fā)狂等一類神志病癥。治療這類實(shí)火導(dǎo)致的失眠或神志病癥，個人從《傷寒論》中得到的兩大治法啟示：一是針對無形之火邪擾心；二是針對附于有形的熱邪內(nèi)擾。對這兩種病機(jī)分別采用兩大類治法，以下分別介紹。

3.1 輕清氣熱法

“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠……必反復(fù)顛倒，心中懊憹 ，梔子豉湯主之” “下利后更煩……為虛煩也，宜梔子豉湯”[4]。兩條關(guān)鍵緊抓“虛煩”二字，“虛”指無形，指熱邪無所依附，僅熱郁在氣。皆因其或下或汗，有形之邪氣已去，無形之邪熱上擾，遂見虛煩不得眠。治療此類上焦郁熱的失眠僅用輕清氣熱法，心君即安。正如《保命集》云：“起臥不安，睡不穩(wěn)，謂之煩。宜梔子豉湯?！痹摲诫m小但能啟人思維：(1)邪在上焦用藥當(dāng)輕清；(2)火郁當(dāng)發(fā)，又宜清宣合用；(3)在心之邪熱可從小便而去。治療上，后世在劉完素的桔梗散中得到啟發(fā)，該治法得到充分發(fā)揚(yáng)，所以這一類失眠可以考慮使用此方化裁。

3.2 攻邪瀉熱法

該法在《傷寒論》中主要在承氣湯類及陷胸湯類條文中體現(xiàn)。如“陽明病，下之，心中懊儂而煩，胃中有燥屎者，可攻”“太陽病……不大便五六日……日晡小有潮熱一云日晡所發(fā)，心胸大煩……大陷胸湯主之”[4]。條文中皆因“燥屎”而成“大煩”。這類治法針對有形邪結(jié)而成之熱，熱隨有形之邪而去。當(dāng)遵仲景“隨其所得而攻之”的治療大法。燥屎結(jié)熱擾心時當(dāng)通便瀉熱；痰熱結(jié)胸擾神當(dāng)滌痰瀉熱。但總不忘攻瀉實(shí)邪而治其本。啟示：在治療熱擾心神之失眠時，要仔細(xì)尋找結(jié)熱的根源，拓展思路，有痰滌痰，有濕化濕，有瘀活血等，佐以清熱，隨證而治，才能領(lǐng)悟仲景本意。如后世常用黃連溫膽湯加減治療痰火擾心型失眠，化痰為主清火為輔，可參。

4 調(diào)補(bǔ)氣血陰陽法

經(jīng)曰：“心者，生之本，神之變(變，全元起本作處)也?！盵12]心主藏神，心失所養(yǎng)，神不內(nèi)藏則常會出現(xiàn)失眠等癥。所以，從養(yǎng)心論治失眠為眾醫(yī)家所認(rèn)同。綜觀《傷寒論》發(fā)現(xiàn)，仲景在治療虛證引起的心臟或神志病變時采用以下二法。二法側(cè)重不同，但醫(yī)家治療失眠癥時，二法當(dāng)有啟示作用。4.1 建中以化氣血

“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”[4]?！秱炛榧吩疲骸皞锾搫t悸，邪擾則煩……正虛不足，而邪欲入內(nèi)也。但予小建中湯，溫養(yǎng)中氣，中氣立則邪自解?！盵11]仲景取方名建中，該方建養(yǎng)中氣，調(diào)補(bǔ)氣血之意可知。中氣建則氣血充，心得氣血所養(yǎng)則動悸可愈。此為治中以養(yǎng)心之法。治療上，后世名方歸脾湯，發(fā)揚(yáng)此法，心脾皆顧，所以治療偏氣血不足的失眠時，除建中類方劑外，亦可以參考該方化裁。

4.2 補(bǔ)益以療虛損

“傷寒脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之”[4]。炙甘草湯展示了仲景另一調(diào)養(yǎng)心之氣血陰陽之法。該方直接運(yùn)用“人參、熟地黃、阿膠、桂枝等”調(diào)補(bǔ)氣血陰陽，但亦不忘佐“生姜、酒”，通陽促運(yùn)。所以運(yùn)用該方法，在臨床上治療心失所養(yǎng)的失眠癥時，分清氣血陰陽虛損的偏重，靈活加減化裁，取效當(dāng)佳。細(xì)看這兩條時亦發(fā)現(xiàn)，兩條皆很重視后天的調(diào)護(hù)，所以調(diào)補(bǔ)心的氣血陰陽治療失眠一癥時，醫(yī)者切不忘健運(yùn)中焦。

5 重鎮(zhèn)安神法

“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之”“傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之”“傷寒八九日……胸滿煩驚……譫語、一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者 ，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”[4]。綜觀以上三條文發(fā)現(xiàn)：仲景在治療“驚”“躁”“狂”的神志癥狀時，共同采用的藥對為龍骨、牡蠣?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載“牡蠣味咸平。主傷寒寒熱……驚恚怒氣……殺邪鬼?！薄褒埞俏陡剩?。主小兒熱氣驚癇……”[13]遂兩藥合用共奏重鎮(zhèn)安神之功。心者，神之處也；肝者，魂之居也。心肝之神魂不藏則出現(xiàn)“驚”“躁”“狂”等神志癥狀。人臥則血?dú)w于肝，肝魂亦隨之潛藏。失眠的關(guān)鍵一環(huán)就是肝魂不能安潛。所以在治療頑固性失眠時，可以借鑒仲景運(yùn)用龍骨、牡蠣這一藥對經(jīng)驗(yàn)，或者拓展思路，治療在辨證用藥基礎(chǔ)上選取重鎮(zhèn)安神潛陽之品，此又不失為治療失眠的重要一法。

6 結(jié)語

醫(yī)者貴在明理，理明則法自通。個人研讀《傷寒論》后，發(fā)掘出治療失眠相關(guān)的治法，其中主要包含：和胃安神、交通心腎、清熱瀉火、調(diào)補(bǔ)氣血陰陽、重鎮(zhèn)安神五個大法。挖掘條文背后深意，順應(yīng)其中治法，參考后世經(jīng)典處方，并在治療方案上提出參考方劑，以供臨床選用。并且發(fā)掘了被后世醫(yī)家容易忽略的溫陽除煩，交通心腎法，此法在難治性失眠中具有相當(dāng)借鑒意義。另外，臨床治療在運(yùn)用大法時還必須注意細(xì)節(jié)區(qū)分，方可有的放矢，直中病機(jī)，取得滿意療效。

該總結(jié)必然不能十全，如雜合的治法沒有完全收錄，比如“傷寒下后，心煩腹?jié)M，臥起不安者，梔子厚樸湯主之”“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之”[4]等。前者為輕清氣熱法與和胃法的集合，后者為滋陰法與攻邪瀉熱法的集合?？傊?，臨證不忘仲景明訓(xùn)“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。望學(xué)者批評指正！

[1] 封碩，郭曉東，張雪莉.《傷寒雜病論》失眠證治辨析[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2007,9(2)：10-11.

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(本文編輯： 韓虹娟)

510000 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院[祝家梁(碩士研究生)、吳玉生]

祝家梁(1989- )，2014級在讀碩士研究生。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合臨床研究；經(jīng)方治療內(nèi)科常見病、腫瘤等疑難病臨床研究。E-mail：591362806@qq.com

吳玉生(1956- )，主任醫(yī)師，教授，研究生導(dǎo)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合臨床研究。E-mail：wuyusheng795@163.com

R222.2

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.05.031

2016-11-04)