張國駿 張濤 鐘凱

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·仲景學(xué)術(shù)研究專題·

《傷寒論》平衡用藥觀解析

張國駿 張濤 鐘凱

平衡用藥觀是指在遣方用藥過程中靈活運(yùn)用陰陽屬性相反的藥物相配伍，以期全方達(dá)到陰陽的平衡。該思想源于《內(nèi)經(jīng)》《神農(nóng)本草經(jīng)》，發(fā)展于仲景，本文從寒熱平衡、升降平衡、收散平衡、消補(bǔ)平衡、潤燥平衡五個(gè)方面對《傷寒論》中的平衡用藥觀進(jìn)行了解析，說明仲景的遣方用藥思想符合陰陽平衡之道，對當(dāng)今臨床具有一定的指導(dǎo)意義。

傷寒論； 平衡用藥觀； 方劑配伍

所謂平衡用藥觀，是指在遣方用藥過程中運(yùn)用陰陽屬性相反的藥物靈活配伍，以期全方陰陽平衡，從而達(dá)到增效、減毒目的的用藥思想。這種用藥思想源于《內(nèi)經(jīng)》《神農(nóng)本草經(jīng)》，發(fā)展于仲景，符合太極陰陽和合之道，對臨床遣方用藥有重要意義。

眾所周知，藥物均有偏性，或寒或溫，或升浮或沉降，或發(fā)散或收斂，或剛燥或柔潤。若以陰陽劃分之，則溫屬陽而寒屬陰，升浮屬陽而沉降屬陰，發(fā)散屬陽而收斂屬陰，剛燥屬陽而柔潤屬陰，此即藥物的陰陽屬性。藥物之所以能治療疾病，依靠的就是其陰陽屬性(偏性)。但藥物的陰陽屬性(偏性)是一把雙刃劍，既能幫助人體恢復(fù)平衡，亦可打破人體的平衡，如過服黃連可以傷陽氣，久服附子可以生內(nèi)熱等。因此，在遣方用藥時(shí)如何通過配伍更好地發(fā)揮藥物的性能、有效制約其偏性，以達(dá)到祛疾而不傷正的效果，是衡量醫(yī)生水平的關(guān)鍵。醫(yī)圣張仲景在繼承前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，善用陰陽屬性相反的藥物靈活配伍，既很好地發(fā)揮了藥物的功效，又有效地控制了其毒副作用，此即平衡用藥觀?，F(xiàn)從寒熱平衡、升降平衡、收散平衡、消補(bǔ)平衡、潤燥平衡五個(gè)方面對《傷寒論》中的平衡用藥觀予以解析，以饗同道。若有不當(dāng)之處，還望同道斧正。

1 寒熱平衡

寒熱平衡是指在同一處方中使用寒性藥物與熱性藥物相互配伍，相反相成，以期平衡的用藥思想，是平衡用藥觀的一部分。這種配伍思想的意義有以下五點(diǎn)：一者使兩類藥物相互制約，從而使全方之寒熱趨于平和；二者利用一類藥物制約另一類藥物，減少其寒熱偏性帶來的毒副作用；三者治療寒熱錯(cuò)雜證，寒藥、熱藥并行而不悖；四者治療虛損證，陰陽互求，增強(qiáng)補(bǔ)虛療損之功效；五者寒熱反佐，防止藥病格拒的發(fā)生?，F(xiàn)簡述如下。

1.1 寒熱互制，以期平和

對于一些疾病的治療，既不可過用寒藥，又不可過用熱藥，此時(shí)仲景常以寒性藥物與熱性藥物相互制約，使全方藥性趨于平和，代表方劑為半夏瀉心湯、生姜瀉心湯與甘草瀉心湯。

三瀉心湯證的共同病機(jī)為脾胃升降失常以致中焦痞塞不通，此時(shí)既不可過用涼潤而傷脾陽，又不可過用溫燥而損胃陰，需于寒熱平衡之中復(fù)其升降之性，方為上策。故仲景以辛溫之半夏、干姜配伍苦寒之黃芩、黃連，借姜、夏之辛以開結(jié)散痞，用芩、連之苦以降逆消痞，妙在姜、夏之熱與芩、連之寒相互制約，使全方藥性趨于平和，無傷陽、損陰之弊，體現(xiàn)了平衡用藥觀。

1.2 制其偏盛，防其太過

一些藥物寒熱屬性明顯，單獨(dú)運(yùn)用有傷陽、損陰之弊端，故仲景在使用這類藥物時(shí)常配伍與之寒熱屬性相反的藥物以制約其偏性，防其太過，典型配伍為麻黃配石膏。

麻黃性溫，具“發(fā)表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣”[1]之功，為治療傷寒表實(shí)及肺氣失宣之要藥，但其溫燥之性易耗傷津液。仲景運(yùn)用麻黃時(shí)，常以辛寒之生石膏制約其燥烈之性。如治療風(fēng)寒外束、內(nèi)有郁熱之大青龍湯，仲景以麻、桂、生姜發(fā)散風(fēng)寒，以生石膏清解在里之郁熱，兼以制約麻、桂、生姜溫燥之性，使之祛邪而不傷正。又如麻杏甘石湯，仲景以麻黃宣肺而平咳喘；配伍生石膏既清肺熱，又制約麻黃之燥，防止其助肺中邪熱。

1.3 錯(cuò)雜之證，寒熱并行

寒熱錯(cuò)雜之證分為上下錯(cuò)雜與表里錯(cuò)雜兩大類，仲景常根據(jù)寒熱病位的不同同時(shí)使用兩種藥性的藥物，消除兩種病癥，寒熱并行而不悖。如治療上熱下寒的梔子干姜湯中，仲景以苦寒之梔子清上焦之熱，以辛熱之干姜溫中焦之寒，二藥各顯其能，功效互不抵消。又如附子瀉心湯中，仲景以麻沸湯浸泡大黃、黃連、黃芩而消中焦熱痞，以附子水煎療在表之陽虛，寒熱同用，并行不悖。

1.4 補(bǔ)虛療損，陰陽互求

對于陰陽俱虛之證，仲景多寒溫并用，扶陽以助補(bǔ)陰，養(yǎng)陰以助生陽，體現(xiàn)出“陰中求陽，陽中求陰”的思想。如治療“心動(dòng)悸、脈結(jié)代”之炙甘草湯，仲景以生地黃、麥冬、阿膠、火麻仁、人參等寒性藥物滋養(yǎng)心之陰血，又用辛溫之桂枝配合清酒以溫通心陽，桂枝、清酒兼可行藥勢以防諸養(yǎng)陰藥之黏滯，如此寒熱并用，體現(xiàn)了陰陽互求的思想。又如芍藥甘草附子湯中，仲景以性寒之芍藥與性熱之附子同用，陰陽并補(bǔ)，體現(xiàn)了寒熱平衡的用藥觀。

1.5 寒熱反佐，防止格拒

疾病危重之時(shí)常易發(fā)生藥病格拒的情況，此時(shí)仲景遵《內(nèi)經(jīng)》“寒熱溫涼，反從其病”[2]之意，于溫?zé)釀┲猩偌雍疀鲋?，或于寒涼方中少佐溫?zé)嶂帲疅岱醋?，以防止藥病格拒的發(fā)生。如白通加豬膽汁湯及通脈四逆加豬膽汁湯中，仲景以大辛大熱之生附子、干姜急溫下焦真陽，配伍咸寒之豬膽汁、人尿，既補(bǔ)少陰已虧之陰液，又咸寒反佐，引陽藥入于下焦，防止藥物格拒不入。

2 升降平衡

升降平衡是指在一方中使用升浮之藥與沉降之藥相互配伍，升降相因，以期平衡的用藥思想。這種配伍思想的意義在于同時(shí)使用升降屬性相反的藥物，升已而降，降已而升，相反相成，從而恢復(fù)人體氣機(jī)之升降平衡?，F(xiàn)從肺之升降、脾胃之升降、肝之升降三方面予以論述。

2.1 升降相因，復(fù)肺之宣降

肺主氣司呼吸，其宣發(fā)(升)與肅降之性相反相成，相互協(xié)調(diào)，是肺臟生理功能正常發(fā)揮的基礎(chǔ)。仲景治療肺氣宣降失常，氣機(jī)郁閉的患者，常以麻黃配伍杏仁。麻黃味辛而具升散之性，可開宣肺氣；杏仁味苦而具下降之性，可肅降肺氣。二藥合用，一升一降以復(fù)肺之升降，則咳喘諸癥可除。典型方劑為麻黃湯、麻杏甘石湯、大青龍湯等。

2.2 升降相因，復(fù)中焦平衡

脾胃同居中焦，一主升清，一主降濁，共同完成水谷的運(yùn)化與轉(zhuǎn)輸。脾胃氣機(jī)的升降對其生理功能具有極為重要的意義，故仲景治療中焦疾患善用辛開升提之藥與味苦性降之藥相配，升降相因，以復(fù)中焦平衡。典型的配伍為半夏、干姜與黃芩、黃連相配，前文已作詳細(xì)探討，在此不再贅述。

2.3 升降相因，復(fù)肝之條達(dá)

肝屬木而性條達(dá)，主疏泄，對一身氣機(jī)的升降出入有重要意義。對于肝木郁滯、少陽樞機(jī)不利的患者，仲景善用升散之藥與降泄之藥相配，一升一降以復(fù)肝木之條達(dá)。例如小柴胡湯中柴胡配黃芩、半夏，柴胡味辛主升散，黃芩味苦主降，半夏性善降逆，三藥相配，相反相成，可調(diào)暢少陽樞機(jī)，使“上焦得通，津液得下，胃氣因和”，進(jìn)而達(dá)到三焦通暢的效果。又如四逆散中柴胡配枳殼，柴胡味辛性升，可疏肝解郁、透達(dá)郁陽，枳實(shí)味苦性降，可破郁散結(jié)、通暢郁滯，二藥相伍，一升一降而調(diào)暢氣機(jī)，復(fù)肝木條達(dá)之性，為升降平衡的典型配伍。

3 收散平衡

收散平衡指一方之中收斂之藥與發(fā)散之藥同用，收中有散，散中有收，以保持平衡的用藥思想。此種配伍思想的意義在于平衡祛邪與固正之間的關(guān)系，使祛邪而不傷正，固正而不留邪。

3.1 收散平衡，以復(fù)營衛(wèi)之常

對于營衛(wèi)失和、衛(wèi)外失固的患者，仲景善用桂枝配白芍以調(diào)和營衛(wèi)，如桂枝湯。方中桂枝味辛而主散，白芍味酸而主收，二藥合用，一散一收使風(fēng)邪去而汗出止，營衛(wèi)調(diào)和而肌表固，此為收散平衡的典型配伍。

3.2 收散平衡，以復(fù)肺氣之常

對于寒飲阻肺而致肺氣失宣的患者，仲景喜用麻黃以宣散肺氣，配合干姜、半夏、細(xì)辛以溫化寒飲。但以上四藥同用，溫散之力較強(qiáng)，有耗散肺氣之弊，故仲景善用五味子之酸斂以制約之，代表方劑為小青龍湯。如此散收并用，祛邪而不傷正，斂正氣而不留邪，體現(xiàn)了收散平衡的用藥思想。

4 消補(bǔ)平衡

消補(bǔ)平衡用藥思想包含兩個(gè)方面：一為行氣藥與補(bǔ)氣藥同用，行氣而不耗氣，補(bǔ)氣而不壅滯；二為利水藥與補(bǔ)陰藥同用，利水而不傷陰，補(bǔ)陰而不壅塞。

4.1 行氣藥配補(bǔ)氣藥

對于氣郁兼有氣虛的患者，仲景善用行氣藥與補(bǔ)氣藥相配，典型方劑為厚樸生姜半夏甘草人參湯。本方以人參、甘草補(bǔ)脾氣之虛，配合苦溫之厚樸下氣除滿，消補(bǔ)兼施，以期平衡，為消補(bǔ)平衡的典型配伍。

4.2 利水藥配養(yǎng)陰藥

對于陰虛伴見水濕停滯的患者，仲景喜用養(yǎng)陰藥與利水滲濕藥配伍，典型方劑為豬苓湯。方中豬苓、茯苓、澤瀉、滑石均有利水滲濕之功，可消停滯之水濕。但患者陰液本虛，故仲景巧妙配伍阿膠一味，育陰潤燥，既補(bǔ)已虧之陰液，又防止單純使用行消利水之品而傷津耗液，實(shí)乃消補(bǔ)兼施的精當(dāng)配伍。

5 潤燥平衡

潤燥平衡指同一處方之中柔潤之藥與剛燥之藥同用，剛?cè)嵯酀?jì)，以保持平衡的用藥思想。此種配伍思想的意義有二：一者以少量柔潤之藥制約溫?zé)嵩餄袼巹傇镏?，防其太過；二者于養(yǎng)陰清熱劑中加入少量溫燥之藥，防止寒涼柔潤之品有礙胃氣。

5.1 柔潤之品制溫藥之燥

仲景治療陽虛復(fù)有寒濕水飲之證，喜用附子配白術(shù)。其中附子溫陽燥濕，白術(shù)健脾祛濕，二藥相須為用，相得益彰。但附子、白術(shù)均為溫燥之藥，有損傷津液之患，故仲景善用白芍與之相配，典型方劑為真武湯及附子湯。白芍味酸性寒，具柔潤之性，可補(bǔ)血益陰，以之制附子、白術(shù)之燥，三者相配則溫陽燥濕而無傷津耗液之虞，甚為巧妙，體現(xiàn)了潤燥平衡的用藥思想。

5.2 溫燥之品防涼潤礙胃

對于陰虛有熱之證，仲景喜用麥冬、人參、石膏以養(yǎng)陰益氣、清熱生津，代表方劑為竹葉石膏湯。然石膏、麥冬等寒涼滋潤之品多服有礙胃氣，故仲景于方中加入溫燥之半夏，制約石膏、麥冬等藥的陰柔之性，使之發(fā)揮養(yǎng)陰益氣、清熱生津之功效而無礙胃之患，為潤燥平衡的典型配伍。

6 小結(jié)

“一陰一陽之謂道”，陰陽平衡是中醫(yī)治病的出發(fā)點(diǎn)與落腳點(diǎn)，也是醫(yī)生遣方用藥時(shí)應(yīng)遵循的原則。以陰陽平衡的理念指導(dǎo)臨床用藥，要求醫(yī)生在組方過程中靈活配伍陰陽屬性(四氣五味，升降浮沉等特性)相反的藥物，使全方保持相對平衡，無太過不及，以達(dá)到增效、減毒的目的，此即平衡用藥觀?！秱摗分械钠胶庥盟幱^體現(xiàn)在寒熱平衡、升降平衡、收散平衡、消補(bǔ)平衡、潤燥平衡等五個(gè)方面，充分顯示出了醫(yī)圣高超的用藥技巧。筆者認(rèn)為，醫(yī)圣的平衡用藥觀，對治療當(dāng)今日益復(fù)雜的病證具有指導(dǎo)意義，如能切實(shí)領(lǐng)會(huì)醫(yī)圣的平衡用藥思想，必將對臨床療效的提高起到重要作用。

[1] 神農(nóng)本草經(jīng)輯注[M].馬繼興，主編.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：147.

[2] 黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M].劉衡如，校.北京：人民衛(wèi)生出版社，1963：530.

(本文編輯： 王馨瑤)

300193 天津中醫(yī)藥大學(xué)傷寒教研室[張國駿、張濤、鐘凱(博士研究生)]

張國駿(1962- )，本科，教授，碩士生導(dǎo)師。研究方向：中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科《傷寒論》辨證論治教學(xué)與臨床研究。E-mail： zgj13022290428@163.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.05.013

2016-08-22)