馬學竹 李秋艷 陳鍬發(fā) 張瑋樂

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·臨床經(jīng)驗·

柴胡疏肝散驗案三則

馬學竹 李秋艷 陳鍬發(fā) 張瑋樂

本文介紹了柴胡疏肝散治療驗案3則。柴胡疏肝散出自《醫(yī)學宗旨》，是治療肝郁氣滯證的常用方劑，筆者在臨床中應用該方治療一些疑難病癥，效果顯著。本方取四逆散加陳皮、香附、川芎組成，以四逆散調(diào)肝解郁，以治肝郁之本；輔以陳皮、香附、川芎理氣活血。文中“臟躁”一則，證屬肝氣郁結(jié)、氣血運行不暢；“陽郁厥逆證”一則，證屬肝失疏泄、氣機不暢、脾滯不運、清陽不達四末；“月經(jīng)失調(diào)”一則，證屬肝郁為主、兼有脾虛痰凝；均采用柴胡疏肝散治療，充分證實了“治病必求于本”，只有抓住了疾病的本質(zhì)，才能獲得奇效。

柴胡疏肝散； 治療； 驗案

筆者善用時方治療內(nèi)科疑難雜癥，尤其柴胡疏肝散類方。柴胡疏肝散是《醫(yī)學宗旨》中治療怒火傷肝的常用方劑，對一些疑難病癥，應用此方每獲奇效?，F(xiàn)茲舉本方驗案3則，報道如下。

1 焦慮狀態(tài)—臟躁

患者，女，63歲，2016年2月26日初診。主訴：心慌心悸20余天。20天前因與家人生氣后出現(xiàn)煩躁不安，情緒低落，喜悲傷欲哭，淚水不自主流出，伴見雙目干澀、不欲睜眼，善太息，納食不香，食量減少，多夢易醒，眠淺，小便不暢，著急時解出困難，大便先干后溏，舌質(zhì)略黯，苔白厚膩，舌底脈絡迂曲，脈沉弦澀。既往體健。否認過敏史。已停經(jīng)10余年，絕經(jīng)前后無明顯不適。西醫(yī)診斷：焦慮狀態(tài)、急性睡眠障礙；中醫(yī)診斷：臟躁，肝郁氣滯證。肝氣郁結(jié)、氣血運行不暢，治以疏肝解郁、理氣活血為主，方用柴胡疏肝散加減：柴胡10 g、白芍10 g、川芎15 g、郁金10 g、丹參15 g、赤芍10 g、醋香附10 g、當歸10 g、酸棗仁20 g、柏子仁12 g、焦三仙30 g、煅牡蠣20 g、百合10 g、五味子12 g、石菖蒲10 g、遠志6 g、醋鱉甲15 g、炒梔子12 g，7劑，水煎服，每天1劑。同時囑做Holter進一步明確病因。

3月4日復診：服藥后癥狀明顯改善，現(xiàn)時有心慌，雙目不欲睜，乏力，雙下肢無力，納食不香，眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)略黯，苔薄黃，脈弦滑。輔助檢查：(2016年3月1日西苑醫(yī)院)Holter：竇性心律，平均心率是80 bpm。共分析心搏總數(shù)111148次，室上性早搏3次，占總心搏小于1%。中藥守上方加生黃芪30 g、陳皮12 g，7劑；中成藥予生脈Ⅱ號口服液10 mL，一天兩次，口服。

1月后隨診，偶感乏力，目欲合，氣短，善太息，納食可，二便調(diào)，舌脈同前。中成藥同前，中藥守上方去柏子仁、焦三仙。

按 西醫(yī)認為，焦慮狀態(tài)多有一定誘因，表現(xiàn)為明顯的焦慮情緒、煩躁、易怒、易激惹、緊張、坐立不安，伴隨睡眠障礙以及一些植物神經(jīng)紊亂的癥狀，癥狀持續(xù)時間一般較短，可以通過自我調(diào)節(jié)緩解。中醫(yī)認為此例患者為典型臟躁，臟躁一詞始見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，像如神靈所作，數(shù)欠伸?！北┡瓊?，患者于大怒后出現(xiàn)情緒低落、欲哭、淚水不自主流出、善太息，伴見雙目干澀諸癥，病機總屬肝氣郁結(jié)。肝失疏泄，則情志抑郁、低落；肝失條達，故情緒急躁易怒、善太息；淚為肝之液，肝氣郁結(jié)，淚液分泌失常，故見淚水不自主涌出或兩目干澀；“見肝之病，知肝傳脾”，氣郁日久，肝氣橫逆犯脾，脾胃升降失司，故納食減少，大便先干后溏；五臟失養(yǎng)，故小便不暢，多夢易醒，眠淺；結(jié)合患者舌脈，均為氣滯血瘀之征。首診時，緊抓疾病“怒火傷肝”本質(zhì)，采用疏肝解郁為基本治則，選用柴胡疏肝散為基礎(chǔ)方，加用郁金、丹參、當歸增強理氣活血之功，加入石菖蒲、遠志化痰安神，以酸棗仁、柏子仁、五味子、百合養(yǎng)肝陰柔肝體合肝用，以煅牡蠣、醋鱉甲固澀安神，以焦三仙、炒梔子健運中焦、暢達三焦。同時囑患者加強情志調(diào)節(jié)，做Holter以除外早搏、心動過緩等心律失常改變。由于辨證準確，二診時患者情緒低落、喜悲傷欲哭癥狀得到很好的控制，見氣短乏力、雙目不欲睜，患者Holter提示無頻繁早搏及心動過緩，于湯劑中加入生黃芪補氣定悸、陳皮行氣防補之太過壅塞氣機，予生脈Ⅱ號口服液益氣養(yǎng)陰。藥證相合，全方共奏疏肝解郁、理氣活血之功。臨床研究表明[1]柴胡舒肝散確具有一定的抗抑郁作用?，F(xiàn)代藥理研究表明，柴胡疏肝散組方可抑制大腦組織海馬區(qū)ChAT蛋白和mRNA表達、降低大腦海馬區(qū)AChE活性和蛋白表達，具有一定的抗抑郁和抗焦慮作用[2]；大劑量應用可起到較強的抗抑郁效應，或許與之可增加血液和中樞的5-HT和DA含量相關(guān)[3]。

2 慢性疲勞綜合征—陽郁厥逆證

患者，女，37歲，2015年9月30日初診。主訴疲勞伴四肢肘膝關(guān)節(jié)以下發(fā)涼1年余。1年來患者反復出現(xiàn)情志不舒，疲勞、四肢肘膝關(guān)節(jié)以下發(fā)涼，未予重視，逐漸加重?，F(xiàn)患者肢倦神疲，四肢肘膝關(guān)節(jié)以下發(fā)涼，關(guān)節(jié)走竄疼痛無紅腫，平素脾氣急躁易怒，上眼瞼易浮腫，記憶力減退，白發(fā)、脫發(fā)，動則汗出，胸悶不暢，面部粟狀疹，納食可，睡眠后精力不能恢復，晨起疲乏，二便調(diào)，舌質(zhì)黯，邊滿布齒痕，苔白膩，脈沉滑。既往體健。否認食物、藥物過敏史。月經(jīng)正常。西醫(yī)診斷：慢性疲勞綜合征。中醫(yī)診斷：陽郁厥逆證；辨證為肝失疏泄、氣機不暢、脾滯不運、清陽不達四末；治以疏肝解郁、健脾、升清陽以達四末,方以柴胡疏肝散加味。處方:柴胡10 g、白芍10 g、川芎15 g、醋香附10 g、炒白術(shù)10 g、炒梔子12 g、當歸10 g、茯苓10 g、瓜蔞10 g、丹參10 g、生黃芪30 g、紅景天10 g、苧麻根20 g、五味子12 g、炙甘草6 g，7劑，水煎服，每天1劑。

2015年10月2日復診：7劑后，患者自行停藥5天，現(xiàn)胸悶不明顯，無出汗癥狀，脫發(fā)，頭重如裹，身重疼痛，肢體倦怠，午后身熱，納食可，睡眠欠安，晨起疲乏感減輕，舌質(zhì)紅邊有齒痕，苔白不渴，脈沉右關(guān)濡。辨證為濕熱阻滯三焦、氣機不暢；治療以宣暢氣機、清熱利濕為法；方以柴胡疏肝散合三仁湯加減。處方：麩炒薏苡仁15 g、白豆蔻10 g、苦杏仁6 g、土茯苓15 g、生黃芪30 g、茯苓皮15 g、冬瓜皮15 g、浮小麥30 g、郁金10 g、醋香附10 g、川芎15 g、炒白術(shù)10 g、陳皮12 g，7劑，水煎服，每天1劑。

此后每因情志波動出現(xiàn)疲勞復發(fā)，汗出，胸悶，說話“沒底氣”，脈沉。守上方或自我調(diào)節(jié)情志可緩解。

按 近年來，隨著人們生活節(jié)奏的不斷加快及工作壓力的不斷增加，以及精神刺激、心理壓力過大、缺乏適量的運動等原因，慢性疲勞綜合征發(fā)病率逐年上升。中醫(yī)學認為，本病與肝、脾關(guān)系密切?；颊咂剿厍橹静还?jié)，易于阻滯氣機，氣血逆亂，故脾氣急躁易怒，關(guān)節(jié)竄痛；“足受血則能步”，肝血不足，筋脈失養(yǎng)，筋力不健，則易致肢體疲勞；肝主升發(fā)，喜條達而惡抑郁，故長期壓力過大的人，易出現(xiàn)氣郁神疲；《素問·六節(jié)藏象論》“脾胃者，倉廩之本……其充在肌”“四肢者，諸陽之末也”，肝郁脾滯，陽氣郁閉，故見肢涼；肝失疏泄，氣血逆亂，腎精虧虛故白發(fā)，心血不足故胸悶不暢，頭竅失養(yǎng)故記憶力減退，心神失養(yǎng)故多夢晨疲。謝和平[4]將慢性疲勞綜合征分為六型，其中肝郁氣滯證亦主以柴胡舒肝散加減。疾病初起，正氣尚存，肝氣郁結(jié)，陽氣郁閉不能外達，無明顯脾虛之征；病程日久，病性由實轉(zhuǎn)虛，邪氣偏盛，脾虛濕滯，四肢九竅、五臟失養(yǎng)，但仍以肝郁為主證，脾虛之證逐漸凸顯；取柴胡疏肝散疏肝理脾、解郁透邪，加味以活血、補氣健脾升清陽之品，虛實兼顧。米子良指出四逆散證更多的是或然證，少陰為水火之臟，乃三陰之樞，故少陰有病，既有三焦氣機阻滯，亦有水液代謝障礙[5]。初診后，陽郁厥逆已解，濕熱證凸顯，濕邪阻滯氣機則身重疼痛，濕性黏滯故頭重如裹、肢體倦怠，食谷不化，故午后身熱，取三仁湯宣暢氣機、清熱利濕而愈。此后患者每于情緒波動出現(xiàn)疲勞復發(fā)、肢厥，因此應從“治未病”角度出發(fā)，重視瘥后防復。

3 子宮不規(guī)則出血—月經(jīng)失調(diào)

患者，女，30歲，2016年3月25日初診。主訴月經(jīng)不調(diào)8年余。患者訴8年前無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)，表現(xiàn)為月經(jīng)周期延長，經(jīng)期延長，量少色暗，有血塊，痛經(jīng)。否認經(jīng)系統(tǒng)診治，癥狀逐漸加重?，F(xiàn)月經(jīng)周期2～4個月，經(jīng)期10～14天，經(jīng)量少，色暗夾有血塊，痛經(jīng)；暴躁易怒，易緊張、焦躁，上火，胸悶，時有喉中白痰難咯，晨起明顯；納食不香，食量減少，眠淺多夢，小便黃，大便溏薄，舌質(zhì)紅舌邊有齒痕，苔薄黃，脈滑數(shù)。既往體健。否認婚育史，否認性生活史。否認過敏史。西醫(yī)診斷：子宮不規(guī)則出血。中醫(yī)診斷：月經(jīng)失調(diào)；辨證為肝郁兼有脾虛痰凝；治以疏肝健脾化痰，方以柴胡疏肝散加減。處方：柴胡10 g、白芍10 g、川芎15 g、當歸10 g、醋香附10 g、茯神10 g、炒白術(shù)10 g、郁金10 g、炒梔子12 g、陳皮12 g、酸棗仁20 g、煅牡蠣12 g、煅磁石20 g、石菖蒲10 g、遠志6 g、百合10 g、五味子12 g、首烏藤15 g，7劑，水煎服，每天1劑。

2016年4月8日復診：訴服藥后睡眠癥狀、焦慮及咯痰癥狀改善，仍脫發(fā)，疲乏，天氣熱自覺大腿根部汗出，口黏，晨起唾液多，舌質(zhì)紅邊有齒痕，苔薄黃，脈滑數(shù)。守上方去醋香附、陳皮、酸棗仁、煅磁石、首烏藤，加珍珠母、合歡花、玫瑰花，7劑，水煎服，每天1劑。

按 患者首診時自覺癥狀較多，有強烈的表達欲望，在等待就診過程中因其他患者無意的話語讓她不中意，便與之暴吵；在描述自己病情時，自帶小本逐一描述，因大夫未能記錄她描述的某一個無關(guān)感覺時，與大夫發(fā)生爭辯；可見患者平素脾氣急躁易怒。肝主疏泄，調(diào)暢氣機，該患者長期情志怫郁，微嗔微怒，不覺中肝氣郁結(jié)，故緊張、焦躁；“不通則痛”，氣滯日久，血瘀壅阻胞宮，故月經(jīng)周期延長，經(jīng)血色暗夾血塊，痛經(jīng)；營血暗耗，肝無所藏，故經(jīng)期延長，眠淺多夢；徐學義指出“女子屬陰，陰性易凝結(jié)，易致郁結(jié)……而肝主血，主疏泄，故治療女子之疾多主張疏肝以調(diào)氣血，肝氣調(diào)達才能血脈流暢”[6]。脾胃為氣血生化之源，患者長期情志抑郁，脾虛運化失健，故經(jīng)量少，喉中有痰，大便溏薄。方取柴胡疏肝散疏肝為主，“損其肝者緩其中”，輔以健脾化痰通絡之品。現(xiàn)代藥理研究表明，當歸、郁金、炒梔子及其化學成分具有抗血小板聚集的作用，亦有活血、疏肝解郁之功。《名醫(yī)別錄》謂“酸棗仁主心煩不得眠”；百合具有養(yǎng)陰、清心安神之功，《本草綱目拾遺》“清痰火，補虛損”；五味子寧心安神；三者合用，具有抗焦慮、抗疲勞的作用。茯神、石菖蒲、遠志可化痰安神；煅牡蠣、煅磁石、首烏藤重鎮(zhèn)安神；炒白術(shù)、陳皮健脾化痰，寧心安神。諸藥合用，肝郁得解，脾氣健運，濕邪自消。

4 結(jié)語

隨著社會的飛速發(fā)展，工作壓力的不斷增大，氣郁體質(zhì)正逐漸成為中醫(yī)9種體質(zhì)中的高發(fā)類型[7]，日益引起人們的重視，易合并臟躁、疲勞、月經(jīng)失調(diào)等病?！澳居暨_之”，故治療上重視疏肝解郁、理氣止痛。臨床研究亦表明[8-10]，緊扣肝氣郁結(jié)的病機，以疏肝行氣為治療大法，應用柴胡疏肝散化裁治療各類肝郁病證，療效優(yōu)于單純西藥治療，且不良反應少，充分展現(xiàn)了中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢。又其癥狀繁雜，患者散在于神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科、婦科、心血管科等相關(guān)科室。故在臨證中，我們應在辨證論治原則的指導下，緊扣氣郁之根本，堅持異病同治；與患者充分溝通，辨別虛實，審證求因，隨證靈活遣方用藥，標本兼治。

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(本文編輯： 禹佳)

中國中醫(yī)科學院基本科研業(yè)務自主選題(ZZ070851)；中國中醫(yī)科學院“名醫(yī)名家傳承”項目(CM2014GD1022)

100091 北京，中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院內(nèi)分泌科[馬學竹(碩士研究生)、李秋艷、陳鍬發(fā)、張瑋樂]

馬學竹(1990- )，女，2014級在讀碩士研究生。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科學內(nèi)分泌。E-mail：18201295712@163.com

李秋艷(1968- )，女，博士，主任醫(yī)師，碩士生導師。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科學內(nèi)分泌。E-mail：liqiuyan1968@sohu.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.05.017

2016-10-03)