趙一鳴 劉新敏 鄭冬雪

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·臨床經(jīng)驗·

黃芪建中湯在婦科應用驗案舉隅

趙一鳴 劉新敏 鄭冬雪

黃芪建中湯出自東漢張仲景所著《金匱要略·血痹虛勞病脈證治第六》篇，具有溫中補虛之效，原主治“虛勞里急，諸不足”?，F(xiàn)代學者多用于治療虛寒型消化系統(tǒng)疾病。筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，部分婦科疾病遷延難愈，如痛經(jīng)、慢性盆腔炎、多囊卵巢綜合征等，其病位雖在下焦，臨床表現(xiàn)也以下焦虛寒為主，然尋流溯源，實與中陽不振有關，凡癥見面色無華、倦怠乏力、小腹或胃怕涼、手足不溫、舌體胖大、舌質淡嫩、脈象細弱等屬脾胃虛寒證者，采用黃芪建中湯加減治療，具有較好的臨床療效。

黃芪建中湯； 婦科疾病； 治療體會

黃芪建中湯出自東漢張仲景所著《金匱要略·血痹虛勞病脈證治第六》篇中，由黃芪一兩半、桂枝三兩、芍藥六兩、生姜三兩、大棗十二枚、甘草三兩、飴糖一升等藥物組成，具有溫中補虛的作用，原主治“虛勞里急，諸不足”[1]。現(xiàn)代文獻報道，該方常用于治療脾胃虛寒型慢性胃炎[2-3]、慢性疲勞綜合征[4]、胃潰瘍[5]、消化功能障礙[6]等疾病。筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，部分婦科疾病遷延難愈，如痛經(jīng)、慢性盆腔炎、多囊卵巢綜合征等，其病位雖在下焦，表現(xiàn)為下焦虛寒，癥見小腹部涼或怕涼，得溫則舒。但若單純從下焦論治，雖有一時之效，但病情易反復。若患者伴形態(tài)消瘦、面黃無華、食欲不振、乏力神疲等表現(xiàn)，臨證多采用黃芪建中湯加減從中焦論治，不僅事半功倍、立竿見影，且療效持久?，F(xiàn)舉驗案三則以饗同道。

1 原發(fā)性痛經(jīng)

患者，女，23歲，因“經(jīng)行腹痛9年，加重1年”于2013年5月20日就診。患者自14歲月經(jīng)初潮始即于月經(jīng)第1天前后出現(xiàn)小腹輕微疼痛，有下墜感，熱敷或喝熱紅糖水后癥狀緩解，因程度較輕，未行治療。1年前無明顯誘因經(jīng)行腹痛癥狀加重，經(jīng)前3天即感小腹下墜感，月經(jīng)1～3天小腹絞痛，嚴重時伴胃痛，惡心，熱敷不能緩解，需要臥床或服止痛片，月經(jīng)周期、經(jīng)期均正常，經(jīng)量中等，色暗，有血塊，現(xiàn)正值經(jīng)前期。患者曾多次查B型超聲示子宮附件未見異常?；颊咝误w消瘦，面黃無華，神疲乏力，食欲不振，胃怕涼，不敢進涼食、冷水，大便日1次，便溏，舌質淡，苔薄白，脈細弱。診斷：原發(fā)性痛經(jīng)；辨證：寒凝血瘀證；治宜溫陽建中、散寒止痛，予黃芪建中湯加減。處方：炙黃芪30 g、桂枝30 g、白芍15 g、炙甘草15 g、川芎15 g、雞血藤30 g、升麻6 g、生麥芽30 g、延胡索30 g、香附12 g、炮姜30 g，7付，水煎服，日1劑，分早晚溫服。半年后托人轉告：當時服藥7劑后周身轉暖，食欲、精神、體力均好轉，月經(jīng)于5月25日來潮，量中，有少許血塊，經(jīng)行前后腹痛未作，此后每月行經(jīng)，痛經(jīng)也未發(fā)作。

按 原發(fā)性痛經(jīng)是指生殖器官沒有器質性病變，在行經(jīng)前后或行經(jīng)期出現(xiàn)腹痛、腰酸、小腹墜脹或其他不適，為婦科臨床最常見的疾患之一。古代醫(yī)家認為，該病與起居不慎，感受風冷邪氣，客于胞絡，損傷沖任有關，如隋·巢元方《諸病源候論·婦人雜病諸候》曰：“婦人月水來腹痛者，由勞傷氣血，以致體虛，受風冷之氣客于胞絡，損傷沖任之脈?！爆F(xiàn)代醫(yī)家也認為，感受寒邪是導致痛經(jīng)的主要原因之一?！昂阅郎薄昂魇找保舭麑m客寒，寒凝血瘀，經(jīng)脈不通，則發(fā)為痛經(jīng)，故常采用暖宮散寒、化瘀止痛法，祛下焦寒邪治療痛經(jīng)[7-9]。

此患者自月經(jīng)初潮起即出現(xiàn)經(jīng)行腹痛，近1年加重，否認性生活史，查B型超聲子宮及附件未見異常，故診斷為原發(fā)性痛經(jīng)?；颊呓?jīng)行腹痛癥狀于經(jīng)前及月經(jīng)前3天發(fā)作，表現(xiàn)為小腹絞痛，起初熱敷能緩解，似為胞宮寒凝證，但漸至熱敷無效，服艾附暖宮丸等溫暖下元之藥療效也不能持久，故考慮其寒邪必另有來處?；颊咛弁磭乐貢r伴胃痛、惡心，平素胃怕涼，不敢進涼食、冷水，大便溏，此乃中陽不振之象。中陽素虛，虛寒內生，寒性收引，值經(jīng)前、經(jīng)期氣血下注沖任，胃氣宜降、脾氣宜升之際，其陽氣虧虛之象更加明顯。陽氣不足、失于溫煦，故發(fā)為腹痛。脾氣虛則升舉無力，故小腹下墜。寒凝則血瘀，血行不暢，故有血塊。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃虛弱，失于運化，故食欲不振，大便溏；氣血化生不足，機體失養(yǎng)，故形體消瘦，面黃無華，神疲乏力。舌質淡，苔薄白，脈細弱為脾胃虛弱，中陽不足之象。治療必溫陽建中方能切斷寒邪之來源，予黃芪建中湯加減，重用桂枝以重建中陽，重用炮姜以溫胞宮，散下焦之寒；炙黃芪益氣健脾；白芍酸收和營氣；生麥芽代飴糖伍以甘草以建中而緩急；另配伍香附行氣，延胡索、川芎、雞血藤活血化瘀，升麻升提中氣，諸藥合用，使中陽重建，寒邪盡散，氣血流暢，9年痛經(jīng)，一朝得愈。

2 慢性盆腔炎

患者，女，44歲，因“小腹疼痛反復發(fā)作3年，加重半月”于2016年10月8日就診?；颊咦?年前始，每于性生活后或勞累后即感小腹疼痛，經(jīng)期癥狀加重，伴白帶增多，偶外陰癢，多次于當?shù)蒯t(yī)院就診，診為“慢性盆腔炎”。半月前，患者無明顯原因又感小腹疼痛，查B型超聲示子宮、附件未見異常，盆腔少許積液；查血常規(guī)示中性粒細胞比率75%，余正常。予頭孢呋辛酯口服1周后疼痛減輕，但未消失?；颊攥F(xiàn)小腹冷痛，腰酸，白帶量多，色白，手足涼，胃怕涼，食欲不振，乏力神疲，面黃無華，大便2～3天1行、不暢，舌質淡，苔薄白，脈弦。婦科檢查示陰道分泌物量多，宮頸肥大，子宮前位，正常大，質略硬，壓痛；附件右側增厚，左側增粗，均壓痛。診斷：慢性盆腔炎；辨證：陽虛寒凝、濕瘀互結；治以溫陽散寒、活血利濕，予黃芪建中湯加減。處方：生黃芪30 g、桂枝30 g、白芍15 g、炙甘草15 g、生麥芽30 g、山茱萸15 g、生杜仲30 g、炮附子先煎15 g、炮姜30 g、延胡索30 g、小茴香15 g、川楝子10 g、茯苓30 g、馬鞭草30 g。7劑，水煎服，日1劑，分早晚溫服，并囑用毛巾包裹藥渣熱敷小腹部，日2次，每次20分鐘。1個月后患者來復診，自述服上方7付后疼痛即消失，但右少腹仍感不適，恐再次復發(fā)，繼續(xù)口服上方并藥渣熱敷21劑?，F(xiàn)精神、體力、納食均好，無明顯不適。遂行婦科檢查，子宮無壓痛，右側附件增粗，雙附件均無壓痛，疾病告愈。

按 慢性盆腔炎常為急性盆腔炎未能徹底治療，或患者體質較差病程遷延所致，是婦科臨床常見多發(fā)疾病，表現(xiàn)為反復下腹疼痛、腰骶疼痛、白帶增多，常在勞累、性交后及月經(jīng)前后加劇，可伴有月經(jīng)失調，或不孕，嚴重影響患者身心健康和家庭生活。多數(shù)學者認為，初始階段，慢性盆腔炎的病因病機多為濕、熱、瘀互結于胞宮胞絡，氣血運行不暢，治療多以清熱、利濕、活血為法[10-11]；日久，有部分患者損傷陽氣，表現(xiàn)為寒、濕、瘀阻，故多治以溫暖下元、利濕活血[12-13]。

此患者近3年小腹疼痛反復發(fā)作，服用抗生素后疼痛減輕，查B型超聲子宮附件未見異常，全血細胞分析示中性粒細胞比例偏高，婦科檢查子宮附件有壓痛，故診斷為“慢性盆腔炎”。綜觀病史、癥狀，與脾胃素虛、正氣復傷，無力抗邪有關。中陽不足，不能溫暖下元、四末及充養(yǎng)先天之陽，故見小腹冷痛、胃怕涼、手足涼及腰涼。陽氣不足，虛寒內生，寒凝血瘀，故見月經(jīng)有血塊。脾胃為后天之本，脾失健運，不能運化水谷，故見食欲不振；脾虛不能布散水濕，濕邪下注，故見白帶量多、色白及大便不暢。氣血化生不足，機體失養(yǎng)，故見乏力神疲，面黃無華；不能充養(yǎng)先天之氣，故腰酸。舌質淡，苔薄白，脈弦乃氣血虛弱挾濕之象。治療宜溫中散寒，活血利濕，予生黃芪、桂枝、白芍、炙甘草、生麥芽溫陽建中，予炮附子、炮姜溫陽散寒，山茱萸、生杜仲補腎填精，延胡索、小茴香、川楝子行氣活血，茯苓、馬鞭草利水滲濕。此外，囑用毛巾包裹藥渣熱敷小腹部促進局部氣血循行。諸藥并用，使中陽重建，寒邪盡散，水濕布散如常，氣血循行流暢，故腹痛得愈。

3 多囊卵巢綜合征高雄激素血癥

患者，女，20歲，因“月經(jīng)后錯6年”于2013年5月13日來診?；颊呓?年，月經(jīng)60～90天一行，量略少，有血塊，小腹墜痛。就診時手足不溫，手涼至手腕上3寸，手心多汗，面部痤瘡，神疲，易疲勞，納食不香，大便正常，日1次。舌體胖，舌質紅，苔白厚，脈沉弦澀。查盆腔B型超聲示：子宮5.0 cm×4.2 cm×3.1 cm，內膜厚0.8 cm，雙側卵巢多囊樣改變；查女性激素示睪酮79.63 ng/dL，雌二醇82 ng/L，黃體生成素8.89 mIU/mL，卵泡刺激素6.32 mIU/mL，孕酮0.85 ng/mL，泌乳素3.58 mIU/mL。診斷：多囊卵巢綜合征；辨證：脾氣虧虛、布散無力、氣郁化熱；治以溫中健脾通陽，予黃芪建中湯合四逆散加減。處方：炙黃芪20 g、桂枝15 g、白芍15 g、炙甘草10 g、生麥芽15 g、柴胡10 g、枳殼15 g、川芎15 g、雞血藤30 g、黃柏30 g、淫羊藿30 g，水煎服，日1劑，分早晚溫服，并囑測量基礎體溫。二診：2013年6月3日?；颊叻戏?4劑后，手涼減輕，涼至手背部，手心多汗及面部痤瘡較前好轉，納食可，大便略溏，日1次，舌體胖，舌質紅，苔薄白，脈沉弦澀。基礎體溫呈單相。患者諸癥均有好轉，但仍有手涼，故加大桂枝量至30 g以增強溫通經(jīng)脈、助陽化氣之效，并囑口服黃體酮膠丸0.2 g，睡前服，日1次，連服10天。三診：2013年6月28日?；颊叻戏?4劑后，6月18日行經(jīng)(服用黃體酮膠丸行經(jīng))，量略少，無血塊，小腹墜痛，無小腹涼，7天干凈。刻下癥：手指末端涼，面部痤瘡較前好轉，偶有心煩，大便正常，日一次。舌體胖，舌質淡紅，苔薄白，脈弦細。2013年6月21日查女性激素已恢復至正常水平，癥狀較前明顯減輕，故改用它法調經(jīng)。

按 多囊卵巢綜合征是育齡期女性常見的生殖內分泌代謝紊亂性疾病，其病理改變復雜，涉及排卵功能障礙、臨床和生化高雄激素血癥、卵巢多囊樣改變、糖脂代謝紊亂等，其中高雄激素血癥是其核心病理改變；改善高雄激素血癥是恢復自發(fā)排卵或促排卵前重要的基礎治療。多數(shù)學者認為，該病的病機多以腎虛為主，涉及肝、脾等臟腑功能異常及痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物，治療以調整腎、肝、脾功能及活血、化痰為主[14-16]。

患者初診時血清睪酮高，癥見手足不溫，手涼至手腕上3寸，手心多汗，面部痤瘡，神疲，易疲勞，納食不香，舌體胖，舌質紅，苔白厚，脈沉弦澀。綜觀舌、脈、癥，證屬脾氣虧虛、布散無力、氣郁化熱。脾主四肢，主升清，能布散水谷精微以營養(yǎng)周身?；颊咚伢w脾虛，無力布散水谷精微，四末、機體失養(yǎng)，故見手足不溫、神疲、易疲勞。脾虛運化無力，故見納食不香。水谷精氣不得布散，停于中焦，郁而化熱，郁熱循經(jīng)上炎，故見面部痤瘡；循經(jīng)外達，逼津外泄，故見手心多汗。舌體胖，苔白厚，脈沉弦澀乃脾氣虧虛、氣血循行不暢之象；舌質紅乃郁熱傷陰之象。若不能恢復脾氣健運，則難以使陽氣布達四肢，郁熱必不除，病情反復難愈，故治以溫中健脾通陽，予黃芪建中湯合四逆散加減，藥用炙黃芪、桂枝、白芍、炙甘草、生麥芽溫中健脾通陽；柴胡、枳殼、川芎、雞血藤行氣活血，促進氣血循行；黃柏苦寒堅陰、清郁熱；仙靈脾補腎陽以溫中陽，并反佐黃柏防其過于苦寒。另據(jù)現(xiàn)代藥理研究，黃柏有降低雄激素的作用。二診諸癥均好轉，手涼由腕上3寸改善為涼至手背，可知藥證相符，然手涼之癥仍存，故加大桂枝量至30 g以增強通陽之效，取“重劑起沉珂”之意?；颊咭呀?jīng)3月余未行經(jīng)，基礎體溫為單相，無排卵跡象，為保護子宮內膜，囑同時服黃體酮膠丸。三診時中藥共服28劑，血清睪酮恢復至正常范圍，癥狀明顯減輕，故改以它法繼續(xù)治療。

4 體會

黃芪建中湯是醫(yī)圣張仲景治療虛勞的著名經(jīng)方，該方甘溫以建中，旺脾以生精，建中固表，陰陽互補，廣泛應用于臨床，治療證屬脾胃虛寒的疾病。“女子以血為本”，脾胃為氣血生化之源，若中焦虛寒，納運無力，日久氣血陰陽俱虛，可累及下焦臟腑，導致中下焦俱寒的多種婦科疾病。下焦之寒源于中焦陽氣不足，治療時也應尋流溯源，振奮中焦陽氣方為治本之策。筆者臨證，雖為下焦病變，若癥見面色無華、倦怠乏力、小腹或胃怕涼、手足不溫、舌體胖大、舌質淡嫩、脈象細弱等，辨證屬中焦虛寒者，治療均宗溫陽健脾、燮理中州，多能取得事半功倍之效。

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(本文編輯： 王馨瑤)

國家自然科學基金(81674011)

200433 中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學中醫(yī)學員隊[趙一鳴(本科生)]；中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院婦科(劉新敏、鄭冬雪)

趙一鳴(1994- )，女，2012級在讀本科生。研究方向：多囊卵巢綜合征的臨床研究。E-mail: duchessvv@163.com

鄭冬雪(1990- )，女，碩士，住院醫(yī)師。研究方向：多囊卵巢綜合征的臨床與實驗研究。E-mail: zheng_dongx@163.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.05.016

2016-08-26)