楊 進(jìn)，方 芳，楊 富

腎移植術(shù)后新發(fā)糖尿病危險(xiǎn)因素及其預(yù)防的研究進(jìn)展

楊 進(jìn)，方 芳，楊 富

腎移植是目前世界上公認(rèn)的治療終末期腎病的有效手段，但腎移植術(shù)后新發(fā)糖尿病(NODAT)已經(jīng)成為僅次于排斥反應(yīng)的第二大并發(fā)癥。現(xiàn)對(duì)國(guó)內(nèi)外關(guān)于NODAT的危險(xiǎn)因素及其預(yù)防進(jìn)行綜述，以期為臨床預(yù)防與控制NODAT提供參考依據(jù)。

腎移植；移植后新發(fā)糖尿?。晃ｋU(xiǎn)因素；預(yù)防；健康教育

腎移植術(shù)后新發(fā)糖尿病(new-onset diabetes after transplantation，NODAT)是器官移植后的一種重要代謝并發(fā)癥，屬于繼發(fā)性糖尿病，它增加了感染性疾病和心血管并發(fā)癥的發(fā)生率，對(duì)腎移植病人產(chǎn)生不良影響，降低了病人及移植腎的存活率與存活時(shí)間[1-3]，已成為影響腎移植病人預(yù)后的重要并發(fā)癥。2007年，在對(duì)美國(guó)腎臟數(shù)據(jù)庫(kù)(United States Renal Data System ，USRDS)的21 000例腎移植受者的3年隨訪中發(fā)現(xiàn)：19.55%的病人發(fā)展成了糖尿病，其中超過(guò)一半的新發(fā)糖尿病病人會(huì)有一種及以上糖尿病相關(guān)并發(fā)癥，且腎損害的發(fā)生率達(dá)到了31%[4]。目前，臨床上亟須合適的方法來(lái)識(shí)別NODAT的高危人群，做好早期預(yù)防，降低NODAT的發(fā)病率。而對(duì)NODAT的有效防控主要通過(guò)對(duì)其危險(xiǎn)因素的優(yōu)化管理，因此，了解NODAT的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并做好相應(yīng)的預(yù)防，對(duì)減輕其危害性有重要作用?，F(xiàn)就NODAT的危險(xiǎn)因素及其預(yù)防進(jìn)行綜述，以期為臨床上預(yù)防與控制NODAT提供參考依據(jù)。

1 NODAT概述

1.1 定義 2003年國(guó)際專家組提出了NODAT的診治指南[5]，建議NODAT的診斷采用1997年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(American Diabetes Association ,ADA)和1999年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。ADA將NODAT定義為術(shù)前無(wú)糖尿病，術(shù)后排除急性糖代謝紊亂后仍達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)、持續(xù)高血糖狀態(tài)或血糖正常但正在使用胰島素或口服降糖藥。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)：①典型糖尿病癥狀，且隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L；②空腹血糖≥7.0 mmol/L；③口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test，OGTT)中，葡萄糖(75 g無(wú)水葡萄糖) 負(fù)荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L；④空腹血糖為5.6 mmol/L～6.9 mmol/L為空腹血糖受損，2 h血糖為7.8 mmol/L～11.1 mmol/L診斷為糖耐量受損(impaired glucose tolerance，IGT)，滿足以上任何1個(gè)條件且為非同日重復(fù)測(cè)量即可診斷。

WHO將NODAT定義為移植前無(wú)糖尿病的病人術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性的高血糖，排除急性糖代謝失調(diào)后仍達(dá)到關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)的一種繼發(fā)性糖尿病[6]。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)：①空腹血糖≥7.0 mmol/L，或糖尿病癥狀+隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)顯示餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。以上均為靜脈血漿葡萄糖值，空腹的定義為在采血標(biāo)本前至少8 h未進(jìn)食。

1.2 發(fā)病率 NODAT是腎移植的重要代謝并發(fā)癥之一，于1964年首次在腎移植病人中發(fā)現(xiàn)[7]。目前，國(guó)內(nèi)外各研究中心報(bào)道的NODAT發(fā)病率為2%～50%，差異較大[8]，可能與診斷標(biāo)準(zhǔn)及定義、隨訪制度及治療方案的差異等有關(guān)。移植后不同時(shí)期NODAT發(fā)生率也不同，在移植后的第1年內(nèi)，尤其是前3個(gè)月內(nèi)NODAT的發(fā)生率最高[9]。國(guó)外有研究報(bào)道：移植后3個(gè)月內(nèi)的NODAT發(fā)病率達(dá)9.1%[10]，移植后1年的發(fā)病率為14.3%[11]。而我國(guó)NODAT的發(fā)病率略高于國(guó)外，3個(gè)月內(nèi)的發(fā)病率為12.0%，1年內(nèi)的發(fā)病率為14.6%[12]。有研究報(bào)道顯示：隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，1/3～1/2的病人可以自行緩解[13]。

2 危險(xiǎn)因素

NODAT的高危因素通常分為不可干預(yù)的因素和可干預(yù)的因素，通過(guò)前者可以方便地識(shí)別高危人群，后者則有助于優(yōu)化管理NODAT。

2.1 不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素 ①年齡。高齡是NODAT的高危因素。國(guó)外研究表明：年齡每增加10歲，NODAT發(fā)生的危險(xiǎn)性增加29%[14]，尤其是年齡超過(guò)45歲的移植病人，其發(fā)生NODAT的風(fēng)險(xiǎn)性是小于45歲病人的2倍[15]。國(guó)內(nèi)研究也顯示：年齡每增加1歲，病人發(fā)生NODAT的風(fēng)險(xiǎn)增加1.048倍，高齡組(≥45歲)的移植病人發(fā)生NODAT的風(fēng)險(xiǎn)性是低齡組(<45歲)的2.528倍(OR=2.528，95%置信區(qū)間為1.706～3.746，P<0.001)[16]。②糖尿病家族史。有研究表明：直系親屬的糖尿病家族史與NODAT的發(fā)生顯著相關(guān)[17]。③其他因素。有研究表明：人類白細(xì)胞抗原(HLA)的HLA-B13和HLA-B15、移植前后血糖水平、供體受體錯(cuò)配、尸體供者、供受者性別等是腎移植病人發(fā)生NODAT的危險(xiǎn)因素[18]。通過(guò)識(shí)別不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，有助于判斷高危病人，并加強(qiáng)對(duì)高危病人的監(jiān)測(cè)，以便盡早發(fā)現(xiàn)NODAT病人。盡管目前很多研究者試圖確定能夠預(yù)測(cè)NODAT的指標(biāo)或病人術(shù)前是否處于高危狀態(tài)，根據(jù)術(shù)前的高危因素進(jìn)行評(píng)分，識(shí)別移植病人中的高危、中危、低危人群[19]，但目前還沒(méi)有將病人分為高危和低危人群進(jìn)行干預(yù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

2.2 可干預(yù)的危險(xiǎn)因素 ①免疫抑制劑。免疫抑制劑是目前公認(rèn)的NODAT的危險(xiǎn)因素之一。如Hjelmesaeth等[20]研究證實(shí)：將口服潑尼松的劑量減少至每天5 mg，移植后1年 NODAT發(fā)生率會(huì)明顯降低。②體重。Shah等[14]研究發(fā)現(xiàn)：體重指數(shù)(body mass index ,BMI)為25 kg/m2～30 kg/m2時(shí)，NODAT的風(fēng)險(xiǎn)增加了1.5倍，而B(niǎo)MI>30 kg/m2時(shí)NODAT的風(fēng)險(xiǎn)性增加2倍，這可能與肥胖導(dǎo)致外周胰島素抵抗有關(guān)。有研究報(bào)道：在歐洲人群中，當(dāng)男性病人腰圍≥94 cm、女性病人腰圍≥80 cm時(shí)，其NODAT的風(fēng)險(xiǎn)性也會(huì)增高，腰圍也是NODAT發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且腰圍越大，病人發(fā)生NODAT的危險(xiǎn)性也越大[21]。③病毒。美國(guó)腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)(the United States Renal Data System，USRDS)指出：丙型肝炎病毒(HCV)陰性病人NODAT移植后1年發(fā)生率明顯低于HCV陽(yáng)性病人[1]。此外，無(wú)臨床癥狀的巨細(xì)胞病毒感染也會(huì)影響胰島素的釋放，從而導(dǎo)致NODAT的發(fā)生[22]。④基礎(chǔ)疾病。目前有研究關(guān)注移植前的基礎(chǔ)疾病與NODAT發(fā)生的相關(guān)性，如多囊腎是NODAT的高危因素[23]。⑤其他因素。有研究顯示：移植前空腹血糖受損、移植后高血糖、高脂血癥、高血壓、蛋白尿、低鎂血癥、維生素D缺乏、生長(zhǎng)激素的使用等也是NODAT發(fā)生的危險(xiǎn)因素[18]。因此，臨床上應(yīng)嚴(yán)格控制免疫抑制劑的使用劑量，病人術(shù)前需進(jìn)行詳細(xì)、完整的檢查，告知病人相關(guān)的危險(xiǎn)因素，讓其積極配合治療，告知其改善生活方式、定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖和體重等。NODAT的預(yù)防主要通過(guò)可干預(yù)危險(xiǎn)因素的優(yōu)化管理，但目前缺乏大樣本的前瞻性干預(yù)類研究。

3 預(yù)防

隨著術(shù)后病人存活時(shí)間的延長(zhǎng)，NODAT的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增加的趨勢(shì)，早診斷、早預(yù)防對(duì)降低NODAT的發(fā)病率、減少并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的意義。

3.1 移植前后的篩查 大量的證據(jù)表明：通過(guò)早期發(fā)現(xiàn)和積極干預(yù)可以增加糖尿病逆轉(zhuǎn)或者緩解的機(jī)會(huì)，早期對(duì)NODAT進(jìn)行治療可以預(yù)防糖尿病的相關(guān)并發(fā)癥。因此，需要對(duì)腎移植病人進(jìn)行常規(guī)篩查，術(shù)前篩查NODAT的高危因素，完善各項(xiàng)檢查，定期監(jiān)測(cè)血糖，識(shí)別高危病人。伴有上述一種或多種危險(xiǎn)因素的腎移植病人發(fā)生NODAT的概率較高，應(yīng)對(duì)這些病人進(jìn)行更為頻繁的篩查[24]。在移植后1年內(nèi)，尤其在前3個(gè)月內(nèi)NODAT的發(fā)生率最高[9]，因此需要在此階段加強(qiáng)篩查。2003年ADA關(guān)于NODAT的指南指出：不論是否為高危人群，推薦每個(gè)移植術(shù)后病人，在出院后3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月都進(jìn)行關(guān)于NODAT方面的測(cè)試[6]。

3.2 藥物干預(yù) 對(duì)于經(jīng)飲食、運(yùn)動(dòng)不能很好控制血糖的病人需要使用降糖藥物加以控制。在應(yīng)用口服降糖藥物控制血糖的同時(shí)，應(yīng)給予個(gè)體化治療，避免低血糖的發(fā)生。NODAT屬于繼發(fā)性糖尿病，有專家建議最后考慮采用胰島素[25]。使用胰島素治療時(shí)，應(yīng)從小劑量開(kāi)始，并持續(xù)監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整合適的劑量，有計(jì)劃地更換注射部位。告知病人及家屬各類胰島素使用的注意事項(xiàng)，指導(dǎo)病人嚴(yán)格遵守給藥時(shí)間，不隨意更改藥物劑量，學(xué)會(huì)觀察藥物療效和不良反應(yīng)，掌握低血糖的反應(yīng)和處理方法，教會(huì)病人血糖的自我監(jiān)測(cè)。

3.3 生活方式干預(yù) 生活方式的干預(yù)主要包括合理飲食、控制體重和適量運(yùn)動(dòng)，糖尿病前期病人改變生活方式能防止或延緩糖尿病的發(fā)生。美國(guó)糖尿病預(yù)防計(jì)劃(diabetes prevention program,DPP)指出：生活方式干預(yù)和二甲雙胍都可以降低高危人群的糖尿病發(fā)生率，但生活方式干預(yù)比二甲雙胍更有效[26]。飲食療法是控制血糖水平的最重要、最基本的治療手段。以蔬菜水果、魚(yú)類、五谷雜糧、豆類和橄欖油為主的地中海的飲食風(fēng)格可以降低腎移植術(shù)后糖代謝紊亂的風(fēng)險(xiǎn)[27]，因此，移植術(shù)后病人應(yīng)食用富含維生素D、鎂元素等的低熱量、低脂肪、適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白的食物?？刂企w重在正常的范圍內(nèi)對(duì)防止NODAT的發(fā)生是有益的[28]，因此，鼓勵(lì)超重或肥胖病人減輕體重。長(zhǎng)期以來(lái)，運(yùn)動(dòng)是控制血糖水平的最主要的非藥物治療方式，腎移植術(shù)后應(yīng)及時(shí)根據(jù)病人的病情，制定合理的運(yùn)動(dòng)方案，宜在飯后1 h進(jìn)行，且應(yīng)有規(guī)律，并持之以恒[29]。對(duì)NODAT病人應(yīng)定期隨訪，給予心理支持，確保病人能夠長(zhǎng)期堅(jiān)持良好的生活方式。

3.4 健康教育 健康教育促使病人進(jìn)行有效的自我管理，讓病人更全面地了解其健康狀況，提高自我管理的依從性，從而更好地參與疾病的自我護(hù)理。如BMI是NODAT發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但大多數(shù)病人不知道如何利用BMI來(lái)評(píng)估自己的體重狀況[30]。因此，應(yīng)建立完善的健康教育體系，提倡多學(xué)科合作，鼓勵(lì)醫(yī)生、護(hù)士和營(yíng)養(yǎng)師都積極參與。同時(shí)，輔以心理護(hù)理，開(kāi)導(dǎo)病人積極面對(duì)現(xiàn)實(shí)，保持樂(lè)觀心態(tài)，取得家屬和社會(huì)支持，避免精神創(chuàng)傷，提高心理應(yīng)激能力。對(duì)NODAT病人進(jìn)行健康教育有助于提高病人的知識(shí)水平和自我管理能力，使病人改變不良行為，延緩疾病的發(fā)生與發(fā)展，從而提高病人的生活質(zhì)量。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于腎移植術(shù)后病人的健康教育多在后期隨訪中進(jìn)行。

4 小結(jié)

NODAT屬于繼發(fā)性糖尿病，有較高的發(fā)病率，且其發(fā)生、發(fā)展與多種危險(xiǎn)因素有關(guān)。因此，應(yīng)在移植前后對(duì)病人進(jìn)行相關(guān)危險(xiǎn)因素的篩查，包括完整的病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)等，對(duì)高危病人加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，給予個(gè)體化治療方案，必要時(shí)進(jìn)行降糖治療，鼓勵(lì)病人建立良好的生活方式，做好病人的健康教育。早診斷、早預(yù)防對(duì)降低NODAT的發(fā)生率、提高腎移植病人的生存率和生活質(zhì)量具有重要的意義。

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(本文編輯崔曉芳)

Research progress on risk factors and prevention of new onset diabetes mellitus after renal transplantation

Yang Jin,Fang Fang,Yang Fu

(School of Nursing,Shanghai JiaoTong University,Shanghai 200025 China)

Renal transplantation is an effective treatment for end-stage renal disease in the world,however,new onset diabetes mellitus (NODAT) after renal transplantation had become the second most serious complication.This paper reviewed risk factors and prevention of NODAT at home and abroad,so as to provide reference for clinical prevention and control of NODAT.

renal transplantation;new onset diabetes mellitus after renal transplantation;risk factors;prevention;health education

楊進(jìn)，碩士研究生在讀，單位：200025，上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院；方芳(通訊作者)、楊富單位：200080，上海市第一人民醫(yī)院。

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.05.006

1009-6493(2017)05-0534-03

2016-04-29；

2017-01-03)

引用信息 楊進(jìn)，方芳，楊富.腎移植術(shù)后新發(fā)糖尿病危險(xiǎn)因素及其預(yù)防的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31(5)：534-536.