許宇彪　李碧錦　何二松

【摘要】 目的：比較腹腔鏡與開腹修補術(shù)治療老年上消化道穿孔的臨床效果及對免疫功能的影響。方法：分析81例在本院行胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)老年患者的臨床資料，其中腹腔鏡組42例，開腹組39例，比較兩組手術(shù)時間、肛門排氣時間、住院時間、死亡率、術(shù)后VAS疼痛評分、術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用率及常見并發(fā)癥發(fā)生率，于術(shù)前和術(shù)后第1、3、5、7天測定兩組患者外周血CD3+、CD4+、CD8+T細胞和外周血CRP、IL-6、TNF-α。結(jié)果：腹腔鏡組肛門排氣時間、住院時間均顯著低于開腹組，腹腔鏡組術(shù)后第1、3、5、7天VAS評分及術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用率顯著低于對照組，腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開腹組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后第1、3天兩組CD3+、CD4+、CD8+T細胞比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），第5、7天腹腔鏡組CD3+、CD4+、CD8+T細胞均顯著高于開腹組（P<0.05）。腹腔鏡組術(shù)后同一時點CRP、IL-6、TNF-α均顯著低于開腹組（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡穿孔修補術(shù)治療老年上消化道穿孔效果較開腹好，對細胞免疫功能影響小，應(yīng)激反應(yīng)小，微創(chuàng)優(yōu)勢明顯，可作為臨床首選方案。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡； 胃腸穿孔修補術(shù)； 老年患者； 上消化道穿孔

【Abstract】 Objective：To compare the clinical effect of laparoscopic and open gastrointestinal perforation repair in the treatment of elderly patients with upper digestive tract perforation and to investigate their effect on immune function.Method：A total of 81 cases suffering from gastric and duodenal perforation were enrolled to undergo repair of gastrointestinal perforation，including the laparoscopic group（n=42） and the open surgery group（n=39）.The clinical data including operation time，anal exhaust time，hospitalization time，mortality，postoperative VAS pain score，postoperative analgesic agents use rate and incidence of complication were analysed.And the index including preoperative and postoperative 1，3，5，7 days outside week blood CD3+，CD4+，CD8+ T cells and serum CRP，IL-6，TNF-αof two groups were detected.Result：The anal exhaust time，hospitalization time of the laparoscopic group were significantly lower than those of the open surgery group（P<0.05）.VAS score postoperative 1，3，5，7 days and postoperative analgesic usage were significantly lower than those of the open surgery group（P<0.05）.The incidence of complication of the laparoscopic group was obviously lower than that of the open surgery group.The significant difference had been showed up.The outside week blood CD3+，CD4+，CD8+T cells postoperative 1，3 days in two group existed no significant difference，and CD3+，CD4+ and CD8+ T cells postoperative 5，7 days in the laparoscopic group were significantly higher than those of the open surgery group.Postoperative CRP，IL-6 and TNF-α of the laparoscopic group were significantly lower than those of the open surgery group at the same time point（P<0.05）.Conclusion：Laparoscopic repair of gastrointestinal perforation can reduce stress response，and its effect on cellular immune function is little，therefore，laparoscopic repair of gastrointestinal perforation in the treatment of elderly patients with upper digestive tract perforation is better than open surgery.Owing to its obvious minimally invasive advantage，it is available as a first choice in the clinical field.

【Key words】 Laparoscopic； Repair of gastrointestinal perforation； Elderly patients； Upper digestive tract perforation

First-authors address：Jiangbin Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region，Nanning 530021，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.32.008

腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，但是老年患者具有特殊的心理生理特點，老年上消化道穿孔患者能否當(dāng)然的獲益于腹腔鏡穿孔修補術(shù)，尚需進一步研究。本研究通過對比分析老年上消化道穿孔患者行腹腔鏡下胃腸穿孔修補術(shù)和開腹胃腸穿孔修補術(shù)的臨床效果以及術(shù)后免疫功能的變化，為評價老年患者腹腔鏡下胃腸穿孔修補術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢提供客觀依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月-2014年7月廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院普通外科行胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)的老年患者的臨床資料，入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲，行開腹或腹腔鏡穿孔修補術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：中轉(zhuǎn)開腹者；惡性潰瘍穿孔。共有81例患者納入研究，其中男43例，女38例，年齡65～84歲，平均（75.5±24.5）歲，穿孔時間2～12 h，胃穿孔33例，十二指腸穿孔48例，其中胃穿孔均經(jīng)穿孔部位術(shù)后活檢病理證實為良性潰瘍穿孔，十二指腸穿孔為避免術(shù)后發(fā)生腸腔狹窄均未行活檢，39例行開腹手術(shù)（開腹組），42例行腹腔鏡修補術(shù)（腹腔鏡組），均無中轉(zhuǎn)開腹。兩組患者性別比例、年齡分布、穿孔部位、合并內(nèi)科疾病比例等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉與手術(shù)方法 兩組均采用全身麻醉。腹腔鏡組取臍下0.5 cm為觀察孔，左鎖骨中線平臍處、左腋前線肋緣下為操作孔，鏡下用可吸收縫線間斷或“8”字縫合穿孔，大網(wǎng)膜覆蓋，沖洗腹腔，放置引流管，術(shù)后視腹部情況及引流情況48 h內(nèi)拔除。開腹組采用上腹部正中切口，傳統(tǒng)方式修補。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)時間、肛門排氣時間、住院時間、死亡率、術(shù)后VAS疼痛評分、術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用率及常見并發(fā)癥發(fā)生率。切口感染主要根據(jù)切口部位紅腫熱痛等炎癥表現(xiàn)，輔助血常規(guī)檢查、細菌培養(yǎng)等證實；肺部感染根據(jù)患者咳嗽癥狀、體溫、輔以血常規(guī)檢查、胸部X線片等影像學(xué)檢查證實；切口疝主要根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合B超檢查確診。

1.4 免疫功能指標(biāo) 抽取術(shù)前和術(shù)后第1、3、5、7天患者外周靜脈血10 mL為標(biāo)本，采用免疫懸濁計測定C-反應(yīng)蛋白（CRP），運用流式細胞儀測定CD3+、CD4+、CD8+T細胞，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定IL-6、TNF-α。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2或確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、肛門排氣時間、住院時間及死亡情況比較 兩組手術(shù)時間、死亡率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），腹腔鏡組肛門排氣時間顯著少于對照組（P<0.05），腹腔鏡組住院時間顯著低于開腹組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后疼痛VAS評分與鎮(zhèn)痛劑使用情況比較 腹腔鏡組患者術(shù)后第1、3、5、7天疼痛VAS評分均明顯低于開腹組，鎮(zhèn)痛劑使用率顯著低于開腹組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 腹腔鏡組2例患者發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為4.8%，均為肺部感染，開腹組7例患者發(fā)生并發(fā)癥，其中肺部感染、切口感染各3例、切口疝1例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.9%，腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開腹組（ 字2=9.910，P=0.001）。

2.4 兩組術(shù)后細胞免疫功能指標(biāo)比較 兩組術(shù)前CD3+、CD4+、CD8+T細胞比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組術(shù)后前3 d CD3+、CD4+、CD8+比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），第5、7天腹腔鏡組數(shù)值明顯高于開腹組（P<0.05），見表3。

2.5 兩組手術(shù)前后急性期反應(yīng)因子的變化 兩組術(shù)前CRP、IL-6、TNF-α比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），腹腔鏡組術(shù)后同一時點CRP、IL-6、TNF-α水平均較開腹組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后第5天腹腔鏡組C反應(yīng)蛋白水平開始回落，而開腹組則第7天開始回落，腹腔鏡組回落較快，腹腔鏡組TNF-α術(shù)后第5天開始回落，而開腹組術(shù)后前7 d進行性升高，見表4。

3 討論

消化性潰瘍穿孔是一種常見的世界范圍內(nèi)的急癥，與其相關(guān)的死亡率高達30%[1]。伴隨著老齡化社會的到來，老年上消化道穿孔的發(fā)病率有所增高。老年上消化道穿孔往往病情重，進展迅速，如不及時并有效處理，可并發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥而危及生命[2]。龔洋[3]報道胃潰瘍穿孔死亡率達27%，十二指腸球部潰瘍穿孔死亡率為11%。本組患者總死亡率僅為4.9%，可能與入組的病例均為手術(shù)病例有關(guān)。老年上消化道穿孔手術(shù)術(shù)式的選擇是普通外科醫(yī)生面臨的一個難題。張慶鵬等[4]認為腹腔鏡手術(shù)對于65歲以上老年患者急腹癥尤其是急性闌尾炎、上消化道穿孔、腸梗阻患者是安全的。Philip等[5]認為腹腔鏡十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)具有一定的優(yōu)勢，但是中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)比例仍然很高。Jayanthi[6]認為：腹腔鏡胃腸穿孔修補術(shù)是有爭議的，但不管是開腹還是腹腔鏡手術(shù)，大網(wǎng)膜覆蓋修補穿孔都至關(guān)重要。筆者認為：老年人往往體弱多病，對創(chuàng)傷耐受力差，在穿孔基礎(chǔ)上施行大手術(shù)屬于“二次打擊”，所以手術(shù)應(yīng)力求簡單有效，以縮短手術(shù)及麻醉時間，首選修補術(shù)，而對胃大部切除術(shù)持謹(jǐn)慎態(tài)度。

理論上，腹腔鏡行胃穿孔修補術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)范疇，對機體損傷較小[7]。丁杰等[8]經(jīng)Meta分析認為：腹腔鏡修補手術(shù)治療消化性潰瘍穿孔具有出血少、恢復(fù)快、切口感染和死亡率低的優(yōu)勢。Domínguez-Vega等[9]研究表明腹腔鏡手術(shù)和開腹修補術(shù)都是安全的，而腹腔鏡修補術(shù)更能節(jié)約住院時間。而本研究表明：腹腔鏡組肛門排氣時間顯著少于對照組（P<0.05），提示胃腸功能恢復(fù)更快，腹腔鏡組住院時間也顯著低于開腹組（P<0.05），腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開腹組（P<0.05），與前述研究結(jié)果類似。鏡下縫合與打結(jié)是腹腔鏡修補術(shù)的難點。文獻[10-12]報道腹腔鏡手術(shù)時間較開腹時間長，原因是腹腔鏡下縫合難度大于開腹。本研究表明，腹腔鏡組手術(shù)時間雖然短于開腹組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），因此筆者認為從手術(shù)時間的節(jié)省上，治療老年胃十二指腸穿孔，腹腔鏡并不顯示其突出的優(yōu)勢。消化性潰瘍穿孔術(shù)后疼痛主要是切口疼痛和原有腹膜炎的刺激。腹腔鏡手術(shù)切口小，腹腔沖洗徹底，術(shù)后腹膜炎反應(yīng)相對較輕，因而疼痛明顯輕于開腹手術(shù)，一定程度上減少術(shù)后疼痛劑使用。Lau[13]經(jīng)META分析得出結(jié)論：腹腔鏡胃腸穿孔修補術(shù)后患者疼痛劑使用率明顯低于開腹手術(shù)組，與本研究結(jié)果是一致的。

血液T淋巴細胞亞群檢測是評估機體細胞免疫水平的重要方法。CD3+T細胞代表著細胞免疫的總體水平；CD4+T細胞主要是輔助性T細胞和誘導(dǎo)性T細胞；CD8+T細胞主要是細胞毒性T細胞和抑制性T細胞。本研究表明兩種術(shù)式均會造成外周血淋巴細胞總數(shù)下降，兩組術(shù)后前3 d同一時點CD3+、CD4+、CD8+比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），第5、7天腹腔鏡組數(shù)值明顯高于開腹組（P<0.05），表明腹腔鏡手術(shù)免疫抑制較輕且容易恢復(fù)。

機體免疫抑制程度與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)，而腹腔鏡手術(shù)患者創(chuàng)傷小，有利于保護患者免疫功能[14-15]。急性期免疫因子的變化是衡量機體免疫抑制程度最常用的指標(biāo)，血漿CRP水平是創(chuàng)傷后全身炎癥反應(yīng)程度的可靠指標(biāo)[16]。機體創(chuàng)傷程度越重，體內(nèi)的CRP濃度就越高，CRP濃度可較早的敏感的反映機體急性損傷的嚴(yán)重程度。IL-6是細胞因子網(wǎng)絡(luò)連鎖反應(yīng)中的重要炎性因子，在急性期反應(yīng)及機體防御中起核心作用，IL-6是組織損傷后恒定升高的唯一細胞因子，升高水平與組織損傷有關(guān)[17]。單核-巨噬細胞分泌的TNF-α可與其他細胞因子一起構(gòu)成復(fù)雜的免疫網(wǎng)絡(luò)，對機體的免疫功能影響有著舉足輕重的作用[18]。本研究結(jié)果表明，腹腔鏡組術(shù)后同一時點CRP、IL-6、TNF-α均較開腹組低（P<0.05），腹腔鏡組C反應(yīng)蛋白、TNF-α術(shù)后回落較早，提示腹腔鏡組組織損傷更小，應(yīng)激反應(yīng)更低，有利于機體的恢復(fù)。

綜上所述，與開腹上消化道穿孔修補術(shù)相比，腹腔鏡穿孔修補術(shù)治療老年患者胃十二指腸穿孔效果更好，該術(shù)式對細胞免疫功能影響小，應(yīng)激反應(yīng)更小，推薦其作為老年上消化道穿孔的首選術(shù)式。

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