肖子亞　薛淵　顧國(guó)嶸

【摘要】 目的：探討凝血酶敏感蛋白-1（thrombospondin-1，TSP-1）和D-二聚體（D-dimer）聯(lián)合檢測(cè)對(duì)急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）和急性主動(dòng)脈夾層（acute aortic dissection，AAD）患者的鑒別診斷價(jià)值。方法：收集ACS組患者120例、AAD組患者120例和正常對(duì)照組60例，取血清，分別檢測(cè)TSP-1和D-dimer在三組中的血清水平，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果：TSP-1和D-dimer在ACS組、AAD組濃度均高于正常對(duì)照組（P<0.05），而TSP-1在ACS組升高更明顯，D-dimer在AAD組升高更明顯。結(jié)論：TSP-1和D-dimer聯(lián)合檢測(cè)可以協(xié)助ACS和AAD這兩種疾病的鑒別診斷。

【關(guān)鍵詞】 急性冠脈綜合征； 急性主動(dòng)脈夾層； 凝血酶敏感蛋白-1； D-二聚體

【Abstract】 Objective：To investigate the value of combined detection of thrombospondin-1（TSP-1） and D-dimer in the differential diagnosis of acute coronary syndrome（ACS） and acute aortic dissection（AAD） patients.Method：Serum of 120 patients with ACS，120 patients with AAD and 60 healthy people were collected.The serum levels of TSP-1 and D-dimer in three groups were detected respectively，and the results were analyzed.Result：The levels of TSP-1 and D-dimer were higher in ACS group and AAD group than those of normal control group（P<0.05），and TSP-1 was more remarkably in ACS group while D-dimer was more remarkably in AAD group.Conclusion：Combined detection of TSP-1 and D-dimer can help to identify ACS and AAD.

【Key words】 Acute coronary syndrome； Acute aortic dissection； Thrombospondin-1； D-dimer

First-authors address：Zhongshan Hospital Fudan University，Shanghai 200032，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.32.007

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）和急性主動(dòng)脈夾層（acute aortic dissection，AAD）是嚴(yán)重的心血管急危重癥，發(fā)病急，進(jìn)展快，死亡率非常高。這兩種疾病臨床表現(xiàn)相似，極易誤診，其發(fā)生發(fā)展均與凝血纖溶系統(tǒng)平衡紊亂和血栓形成密不可分，大量國(guó)內(nèi)外研究顯示凝血酶敏感蛋白1 （thrombospondin-1，TSP-1）和D-二聚體（D-dimer）是參與體內(nèi)凝血纖溶過程的重要蛋白質(zhì)。因此，本研究擬通過檢測(cè)TSP-1和D-dimer在ACS和AAD患者外周血中的變化水平，探討其對(duì)ACS和AAD患者的鑒別診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究入選2009年1月-2015年

1月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院因胸痛就診的ACS和AAD患者，各120例。ACS組為本院經(jīng)肌鈣蛋白、心電圖、PCI 確診的患者，平均年齡（55.72±12.28）歲，其中急性ST段抬高心肌梗死（ST elevated myocardial infarction，STEMI）患者75例，急性非ST段抬高心肌梗死（non ST elevated myocardial infarction，NSTEMI）患者23例，不穩(wěn)定性心絞痛（unstable angina pectoris，UAP）患者22例；AAD組為本院經(jīng)主動(dòng)脈CTA確診的患者120例，平均年齡（55.53±15.96）歲；正常對(duì)照組為本院同時(shí)期隨機(jī)抽取的門診健康體檢者60例，平均年齡（52.68 ± 6.78）歲，均排除相關(guān)心血管疾病史。

1.2 方法 患者入院后即刻采血，血液標(biāo)本室溫靜置一小時(shí)后經(jīng)4000 r/min室溫下離心10 min，獲得血清立即轉(zhuǎn)入-80 ℃冰箱中保存待檢。TSP-1血清用ELISA試劑盒購(gòu)自美國(guó)R&D Systems公司，選取的每份血清樣本針對(duì)TSP-1均設(shè)2個(gè)平行孔，操作及結(jié)果判讀按試劑說明書。D-dimer使用Sysmex? CS-2000i 全自動(dòng)凝血儀進(jìn)行檢測(cè)。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有取樣均征得患者或其家屬的同意。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多樣本均數(shù)比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例基本資料 三組年齡與性別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。ACS組高血壓88例，AAD組高血壓者67例，正常對(duì)照組無高血壓患者。ACS組、AAD組與正常對(duì)照組病例基本資料比較，見表1。

2.2 各組患者TSP-1和D-dimer血清水平比較 TSP-1和D-dimer在ACS組、AAD組濃度均高于正常對(duì)照組（P<0.05），而TSP-1在ACS組升高更明顯，D-dimer在AAD組升高更明顯。TSP-1和D-dimer在ACS組、AAD組和正常對(duì)照組中血清水平，見表2。

2.3 TSP-1和D-dimer對(duì)ACS和AAD的鑒別診斷價(jià)值 TSP-1在ACS組明顯升高，在AAD組升高，在正常組不升高；D-dmier在ACS組升高，在AAD組明顯升高，在正常組不升高。兩種標(biāo)志物在三組間的變化趨勢(shì)，見表3。

3 討論

急性冠脈綜合征和急性主動(dòng)脈夾層均是死亡率非常高的疾病，多以胸痛為首發(fā)癥狀，病情兇險(xiǎn)，需要及時(shí)正確的診斷和治療。臨床上很多的AAD患者，癥狀與體征與ACS非常相似，尤其是升主動(dòng)脈夾層的患者，隨著病情發(fā)展假腔可以向上逆行撕裂到冠狀動(dòng)脈口，這類患者常有類似ACS的典型的心電圖表現(xiàn)，使鑒別診斷更加不易[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，AAD的誤診疾病中高達(dá)44.38%為冠心病，臨床上對(duì)于這兩種疾病的治療方法是完全不同的，治療方向是相反的，如果出現(xiàn)誤診，會(huì)帶來非常嚴(yán)重的后果[2]。因此，臨床上迫切需要簡(jiǎn)便快捷的血液標(biāo)志物對(duì)這兩種疾病進(jìn)行鑒別[3]。

急性冠脈綜合征包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛[4]，是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化脂質(zhì)斑塊破裂后，激活血小板聚集形成完全或不完全閉塞性血栓堵塞血管，導(dǎo)致所供血的心肌損傷，血栓體積多較小。而主動(dòng)脈夾層是由各種原因引起的主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液在主動(dòng)脈壁中層積聚，形成大量血栓。TSP-1和D-dimer是參與體內(nèi)凝血纖溶過程的重要蛋白[5-6]，因此進(jìn)一步探討TSP-1和D-dimer聯(lián)合檢測(cè)對(duì)AAD和ACS這兩種高危胸痛的鑒別價(jià)值。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TSP-1在AAD組升高，在ACS組明顯升高，在正常組不升高；D-dmier在AAD組明顯升高，在ACS組升高，在正常組不升高。因此臨床可聯(lián)合檢測(cè)這兩種標(biāo)志物對(duì)AAD和ACS進(jìn)行鑒別。

TSP-1最早發(fā)現(xiàn)于血小板中，是在凝血酶誘導(dǎo)的血小板活化時(shí)釋放的物質(zhì)中被發(fā)現(xiàn)，后證實(shí)TSP-1是由血小板α顆粒釋放，其含量占α顆粒中總蛋白的25%，TSP-1參與血小板的黏附和聚集，可與血小板膜表面糖蛋白結(jié)合，調(diào)控血栓的形成[7]。最近有研究表明，炎癥細(xì)胞自分泌的TSP-1，在腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)生及進(jìn)展中起了重要作用[8]。在生理和病理情況下TSP-1能夠抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖和遷移，是一種內(nèi)源性的抑制新生血管的分子[9]，此外還具有調(diào)節(jié)TGF活性以及促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增殖等作用[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，TSP-1可能與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生有關(guān)，參與血小板積聚和凝血塊的形成，并對(duì)平滑肌細(xì)胞有強(qiáng)烈地促有絲分裂作用，而冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及血栓形成是ACS發(fā)生的關(guān)鍵原因，這可能是ACS患者血清TSP-1水平升高的原因[11-12]。持續(xù)表達(dá)的TSP-1可能與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加明顯相關(guān)，這一點(diǎn)有助于對(duì)ACS患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層[13]。

D-dimer是交聯(lián)纖維蛋白原的典型降解產(chǎn)物[14]，能反映體內(nèi)纖溶活性和凝血功能，當(dāng)機(jī)體處于纖溶亢進(jìn)狀態(tài)下、微血栓形成或者高凝狀態(tài)下時(shí)，特別是在血栓溶解和血栓形成的過程中，血D-dimer濃度逐漸升高，是體內(nèi)血栓溶解的特異性產(chǎn)物。臨床上與血栓形成相關(guān)的高危胸痛患者，除ACS和AAD外，肺血栓栓塞癥（pulmonary embolism，PE）的發(fā)生發(fā)展也與凝血纖溶系統(tǒng)平衡紊亂密不可分，主動(dòng)脈夾層發(fā)生時(shí)D-dimer水平最高，其次為肺血栓栓塞患者，而急性冠脈綜合征最低，它雖然特異性差，但是能對(duì)高危胸痛診斷提供重要的線索。

主動(dòng)脈夾層發(fā)生時(shí)，損傷的主動(dòng)脈釋放組織因子，假腔內(nèi)血栓的形成激活內(nèi)源性凝血反應(yīng)，同時(shí)也激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，從而使交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物D-dimer釋放到外周血中，引起血D-dimer明顯升高，而TSP-1主要在血小板激活時(shí)釋放，故升高不如D-dimer明顯。而在ACS發(fā)生的過程中凝血主要以血小板激活為主，纖溶激活不明顯，研究發(fā)現(xiàn)，TSP-1mRNA在急性心肌梗死后6 h出現(xiàn)，24 h達(dá)到高峰，其后逐漸下降到低水平[15]。故ACS患者TSP-1明顯升高，D-dimer升高不明顯。因此，TSP-1和D-dimer聯(lián)合應(yīng)用可以鑒別AAD和ACS這兩種高危胸痛。肺血栓栓塞癥多為下肢深靜脈血栓脫落隨血流到達(dá)肺循環(huán)[16]，堵塞相應(yīng)的肺動(dòng)脈，其凝血過程血小板激活和纖溶激活同時(shí)存在，因此理論上TSP-1和D-dimer均升高，本研究沒有納入肺栓塞患者，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本來進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，通過對(duì)ACS和AAD患者血液中的TSP-l和D-dimer進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)，可以對(duì)這兩種疾病進(jìn)行鑒別，這對(duì)于減少高危胸痛的漏診和誤診、指導(dǎo)臨床治療及早期作出干預(yù)、降低患者病死率具有重要的意義。

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（收稿日期：2016-09-28） （本文編輯：程旭然）