韋曉華

【摘要】 目的：觀察與評(píng)價(jià)腹腔鏡輔助治療輸卵管阻塞性不孕的效果。方法：選取2013年6月-2016年1月于筆者所在醫(yī)院就診的輸卵管阻塞性不孕者共計(jì)72例，參考隨機(jī)數(shù)字表法，按照1∶1比例將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組采用宮腔鏡輸卵管插管通液術(shù)，觀察組采用宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡輔助治療，比較兩組治療效果、手術(shù)情況、并發(fā)癥等。結(jié)果：觀察組總有效率為97.22%、輸卵管通暢率為97.22%、宮內(nèi)妊娠率為91.67%，均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及平均住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：腹腔鏡輔助宮腔鏡治療輸卵管阻塞性不孕，有效解決了以往治療的盲目性、局限性、安全性差、復(fù)通率低及宮內(nèi)妊娠率低等問(wèn)題，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 輸卵管阻塞性不孕； 腹腔鏡； 宮腔鏡； 療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.34.010 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）34-0020-02

輸卵管作為女性生殖系統(tǒng)的重要部位，具有拾卵、運(yùn)送、卵裂時(shí)所需環(huán)境及將孕卵輸送至子宮腔等功能，任何部位的阻塞均可對(duì)正常受孕造成影響而導(dǎo)致不孕的發(fā)生，尤其是近年來(lái)輸卵管阻塞性不孕的發(fā)生率已高達(dá)30%～50%[1-2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷完善，腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用范圍日益擴(kuò)大，本文利用腹腔鏡輔助治療輸卵管阻塞性不孕，其效果甚佳，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年6月-2016年1月于筆者所在醫(yī)院就診的輸卵管阻塞性不孕者共計(jì)72例，符合文獻(xiàn)[3]《婦產(chǎn)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)子宮輸卵管造影檢查或?qū)m腔碘油造影得以明確，其中年齡21～37歲，不孕2.5～5年，平均（3.65±1.00）年；原發(fā)性不孕8例，繼發(fā)性不孕64例；單側(cè)輸卵管阻塞56例，雙側(cè)輸卵管阻塞16例；近端阻塞26例，中端阻塞14例，遠(yuǎn)端阻塞32例；具有分娩史38例，流產(chǎn)史18例。參考隨機(jī)數(shù)字表法，在患者同意情況下，按照1∶1比例將72例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組36例，兩組患者年齡、不孕時(shí)間等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）精神疾??；（2）男性精液檢查異常；（3）心肺肝腎功能嚴(yán)重異常；（4）生殖道炎癥、結(jié)核及惡性病變；（5）子宮病變；（6）先天性生理缺陷或畸形；（7）性染色體異常、排卵障礙及免疫異常等其他原因所致不孕。

1.3 方法

兩組患者均于月經(jīng)干凈后3～7 d清潔陰道，術(shù)前12～18 h予以灌腸、術(shù)前8 h禁食水；取膀胱截石位。

對(duì)照組采用宮腔鏡輸卵管插管通液術(shù)治療，即1%利多卡因5 ml宮頸阻滯麻醉，利用探針對(duì)宮腔予以探查，擴(kuò)張宮頸管，利用5%的葡萄糖溶液作為膨?qū)m液，宮腔鏡緩慢置入，依次對(duì)宮內(nèi)口、前后側(cè)壁、子宮底、雙側(cè)子宮角、宮頸管、雙側(cè)輸卵管開口等予以觀察，將Roadrunner PC導(dǎo)絲經(jīng)宮腔鏡送入輸卵管，遇到阻力后，于阻塞部位往返、推移直至通暢，經(jīng)導(dǎo)管加壓注入20 ml混合液體（0.9%氯化鈉、地塞米松、利多卡因、慶大霉素、亞甲藍(lán)），觀察通液情況，通而不暢者加壓注液80～100 ml。

觀察組采用宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡輔助治療，即采用復(fù)合全身麻醉，于患者臍緣下方部位行一切口，置入氣腹針，建立CO2氣腹，壓力保持在10～12 mm Hg，將Trocar套管針置入，且置入腹腔鏡，探查子宮及輸卵管等情況；于恥骨聯(lián)合上毛發(fā)邊際左右旁開6～8 cm分別予一穿刺點(diǎn)，置入相應(yīng)穿刺套管，作為操作孔，分解盆腔粘連且暴露輸卵管、通液；對(duì)于近端阻塞，可在腹腔鏡下經(jīng)宮腔鏡行輸卵管插管通液術(shù)，插管方向與輸卵管開口方向一致，導(dǎo)管至梗阻位置時(shí)將導(dǎo)管向前緩慢推動(dòng)直至阻塞部位通暢，注入混合液，如果腹腔鏡下輸卵管傘端有大量液體流出且注入期間無(wú)明顯阻力、輸卵管無(wú)膨脹、宮腔鏡下無(wú)逆流，說(shuō)明輸卵管通暢；如果注入阻力較大、宮腔鏡下出現(xiàn)液體逆流、呈藍(lán)色，而腹腔鏡下輸卵管遠(yuǎn)端未見液體流出，說(shuō)明近端輸卵管未充盈，或僅中遠(yuǎn)端膨脹，說(shuō)明輸卵管阻塞；對(duì)于遠(yuǎn)端阻塞，利用腹腔鏡給予輸卵管傘端造口術(shù)或分離術(shù)，對(duì)于遠(yuǎn)處部位存在積水者，可在腹腔鏡干預(yù)后，利用宮腔鏡加以檢查且將雙側(cè)輸卵管開口予以暴露，導(dǎo)管插入輸卵管后予以通液，且加以觀察，以判斷是否成功。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者術(shù)后輸卵管通暢、阻塞、宮內(nèi)妊娠、異位妊娠、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥（例如出血、穿孔、腹部疼痛、感染）。臨床治療效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：顯效，治療后6個(gè)月內(nèi)受孕，輸卵管粘連、扭曲、僵硬等情況改善；有效，不孕者經(jīng)治療后，短期內(nèi)雖未受孕，但輸卵管通暢，粘連、扭曲和僵硬等情況發(fā)生改觀；無(wú)效，經(jīng)積極治療后，輸卵管阻塞性不孕者臨床癥狀、體征無(wú)變化，甚至加重[3]?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0軟件包處理分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

結(jié)果顯示觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

*與對(duì)照組相比，P<0.05

2.2 兩組患者輸卵管通暢及受孕情況比較

結(jié)果顯示觀察組輸卵管通暢率、宮內(nèi)妊娠及總?cè)焉锫矢哂趯?duì)照組，輸卵管阻塞率及異位妊娠發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

*與對(duì)照組相比，P<0.05

2.3 兩組患者手術(shù)情況比較

結(jié)果顯示觀察組與對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及平均住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

*與對(duì)照組相比，P>0.05

2.4 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較

結(jié)果顯示觀察組與對(duì)照組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

*與對(duì)照組相比，P>0.05

3 討論

近年來(lái)，隨著宮內(nèi)感染、子宮內(nèi)膜異位癥等疾病的頻發(fā)，輸卵管炎癥、術(shù)后粘連損傷所致的輸卵管阻塞發(fā)生率不斷升高，其帶來(lái)的不孕癥也隨之增加，日益受到臨床重視[4]。目前對(duì)于該病的治療包括輸卵管通液術(shù)、宮腔鏡下輸卵管插管通液術(shù)、腹腔鏡探查術(shù)、介入術(shù)等；其中輸卵管通液術(shù)是根據(jù)注入混合液的阻力、液體返流等評(píng)價(jià)輸卵管的通暢度，通過(guò)液體的壓力使輸卵管恢復(fù)暢通，而該法存在不同程度的盲目性且液體壓力有限而無(wú)法有效干預(yù)粘連密切者，同時(shí)反復(fù)多次的通液會(huì)對(duì)輸卵管造成損傷、誘發(fā)感染等；而宮腔鏡下輸卵管插管通液術(shù)雖對(duì)此種阻塞性不孕效果顯著、準(zhǔn)確率高、安全性良好，但由于液體壓力在遠(yuǎn)端時(shí)會(huì)明顯下降，因此對(duì)遠(yuǎn)端阻塞疏通效果不甚理想；而腹腔鏡下通液術(shù)能直觀的對(duì)輸卵管傘端液體的流動(dòng)情況加以觀察、評(píng)價(jià)輸卵管的阻塞部位、程度、解除假性阻塞，但無(wú)法真正消除輸卵管內(nèi)阻塞，限制了該方法的應(yīng)用范圍[5]。由此，綜合上述手術(shù)方法的優(yōu)劣，積極探索一種更加有效、安全的術(shù)式具有重要臨床價(jià)值。

鑒于此種情況，本文利用腹腔鏡輔助宮腔鏡治療輸卵管阻塞性不孕，從表1及表2結(jié)果可知，本次腹腔鏡輔助宮腔鏡治療輸卵管阻塞性不孕效果顯著，總有效率高達(dá)97.22%，且均高于宮腔鏡治療術(shù)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而結(jié)合表3手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及平均住院時(shí)間及表4手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率來(lái)看，腹腔鏡輔助宮腔鏡方法與單純的宮腔鏡治療比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明腹腔鏡輔助宮腔鏡下治療輸卵管阻塞性不孕是一種行之有效的手術(shù)方法。究其原因，本文認(rèn)為腹腔鏡輔助宮腔鏡下治療輸卵管阻塞性不孕手術(shù)，是在同次手術(shù)下所進(jìn)行的宮腔與腹腔兩種以上病變的診斷與治療，二者的聯(lián)合應(yīng)用能有效克服自身不足，達(dá)到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的目的，例如腹腔鏡能對(duì)輸卵管的結(jié)構(gòu)及其與周圍組織的關(guān)系進(jìn)行判斷，從而有助于治療方法的擬定，同時(shí)在腹腔鏡直視下，能有效松解輸卵管周圍粘連而恢復(fù)其自然彎曲及活動(dòng)度等正常解剖構(gòu)造；而宮腔鏡可對(duì)宮腔、內(nèi)膜、輸卵管開口等情況予以全面觀察；并且，宮腔鏡下輸卵管插管、通液、疏通等情況，可在腹腔鏡下動(dòng)態(tài)觀察輸卵管的充盈度、傘端液體狀況，以評(píng)估輸卵管的阻塞部位與通暢程度，增加輸卵管阻塞的診斷率、復(fù)通率（例如傘端粘連者、壺腹部積水者）。例如王大華[6]研究也發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療輸卵管梗阻性不孕效果良好，輸卵管復(fù)通率達(dá)87.18%、一年內(nèi)宮內(nèi)妊娠率為43.59%，均高于傳統(tǒng)的治療方法（例如單純的宮腔鏡下插管通液術(shù)），與本次研究結(jié)果相符。

總之，二者的聯(lián)合應(yīng)用解決了輸卵管阻塞性不孕治療的盲目性、局限性、安全性差、復(fù)通率低以及宮內(nèi)妊娠率低等問(wèn)題，因此該方法值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2016-08-26）