任小萍 楊金麗 周洪昌 蔣雪薇 宋建文 錢彩華

·基礎護理·

泵注法在腔內心電圖定位瓣膜式PICC中的應用

任小萍 楊金麗 周洪昌 蔣雪薇 宋建文 錢彩華

目的:探討泵注生理鹽水法在腔內心電圖定位瓣膜式PICC中的應用效果。方法:對2017年4～5月我院34例需行PICC置管患者采用微量注射泵泵注生理鹽水的方法打開三向瓣膜，引導腔內心電圖進行導管尖端定位，觀察置管準確性、腔內心電圖穩(wěn)定性、心電波形中斷情況、生理鹽水用量和操作用時。結果:34例患者中導管尖端到位準確率為94.1%，心電圖穩(wěn)定率為88.2%，心電波形中斷率為23.5%，生理鹽水平均用量為(4.5±2.6)ml,平均操作耗時(11.6±2.8)min。結論:泵注法可使PICC前端的三向瓣膜持續(xù)開放，引導出連續(xù)、穩(wěn)定的腔內心電波形從而實現(xiàn)腔內心電圖將瓣膜式PICC尖端放置在理想位置，生理鹽水用量少，操作可控性好，簡便實用，導管尖端到位準確性高。

腔內心電圖；中心靜脈導管；導管尖端

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.24.061

經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)在使用前必須確認導管尖端位置[1]。美國靜脈輸液護理學會(infusion nurses society，INS)2016版《靜脈治療實踐標準》推薦：中心靜脈導管尖端應位于上腔靜脈(superior vena cava，SVC)與右心房的上壁交界連接點(caval-atrial junction，CAJ)或靠近CAJ的SVC下段[2]。國內外研究顯示，腔內心電圖引導導管尖端實時定位技術與體表預測導管置入長度法相比，在安全性與精確性等方面具有明顯優(yōu)勢[3-5]。瓣膜式PICC可有效防止回血、降低堵管發(fā)生率，在臨床應用廣泛[6]。Pittiruti等[7]采用手動持續(xù)推注生理鹽水的方法打開瓣膜建立了鹽水柱，進而介導腔內心電圖行導管尖端定位，但袁玲等[8]研究發(fā)現(xiàn),推注生理鹽水柱法經瓣膜式PICC引導出腔內心電圖波形中斷率為100%，生理鹽水自然垂降法引導的腔內心電波形中斷率較手動推注生理鹽水法低。譚蓮等[9]在生理鹽水垂降法的基礎上使用輸液泵，使生理鹽水的輸注速度更加穩(wěn)定。微量注射泵是一種可長時間進行均勻微量注射的儀器[10]，臨床使用廣泛。理論上，微量注射泵泵注生理鹽水也可使PICC導管的瓣膜處于持續(xù)開放狀態(tài)。本研究采用生理鹽水泵注法(簡稱泵注法)經瓣膜式PICC建立腔內心電連接，引導腔內心電圖定位PICC尖端,為腔內心電圖定位瓣膜式PICC提供一種打開瓣膜的簡便方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年4～5月在浙江省某三甲醫(yī)院住院并擬置入瓣膜式PICC的患者作為研究對象，所有研究對象均簽署知情同意書，本研究經醫(yī)院倫理委員會審核批準。納入標準：擬行PICC置管且符合置管適應證的成年患者；心電圖示正常P波；無凝血功能障礙。排除標準：有PICC置管禁忌證；心電圖報告示P波異常者，如心房纖顫、心臟瓣膜病、室性期前收縮、室上性心動過速、肺源性心臟病、安裝有心臟起搏器；置管側頸肩部手術史或畸形；神志異常不合作者。本研究納入35例研究對象，其中1例患者因血管畸形在導管送入約25 cm時發(fā)生送管困難，反復嘗試送管仍失敗，請介入科醫(yī)師在數(shù)字減影血管造影下送管，但仍未將導管送入上腔靜脈，予以剔除，最終有34例患者納入研究，其中男18例，女16例。平均年齡(57.17±13.58)歲。平均身高(163.58±8.6)cm。肺癌8例，乳腺癌9例，結腸癌5例，直腸癌4例，胃癌3例，食管癌3例，卵巢癌2例。置入靜脈為右貴要靜脈26例，左貴要靜脈6例，右肱靜脈2例。

1.2 方法 本研究所有置管操作由2名經過腔內心電圖知識培訓的靜脈輸液治療?？谱o士完成，由1名熟練掌握置管流程的護士做助手。置管前獲得PICC置入醫(yī)囑，告知患者腔內心電圖定位的目的、術中配合方法及可能發(fā)生的并發(fā)癥，并簽署知情同意書。

1.2.1 物品準備 Bard PICC(Groshong 4Fr)1套，改良賽丁格穿刺包1套，PICC置管包1套，科曼C100系列床旁心電監(jiān)護儀1臺，微量注射泵1臺，單包裝無菌鱷魚夾心電導聯(lián)線1根，SonoSite NanoMaxx血管超聲機1臺，心電電極片4個，無菌手套1副，生理鹽水(100 ml)1袋，延長管1根，20 ml注射器3副，1 ml注射器1副，2%鹽酸利多卡因1支，75%酒精，5%碘伏，秒表及皮尺1把。

1.2.2 操作步驟 (1)記錄體表心電圖。用酒精棉球清潔待監(jiān)測區(qū)域的皮膚，將心電監(jiān)護儀的LA，RA，LL，RL電極片分別貼于左、右鎖骨中線第二肋間以及左、右側鎖骨中線肋弓下緣。監(jiān)護儀調至PICC模式，待心電圖波形基線穩(wěn)定后凍結體表心電圖于顯示屏上，用作參照。(2)PICC導管穿刺。操作者按照PICC置管操作程序，利用B超引導結合改良塞丁格技術進行操作，送管至約30 cm時，停止送管。(3)建立腔內心電導聯(lián)連接。分離RA導聯(lián)與心電監(jiān)護儀的連接，將無菌鱷魚夾心電導聯(lián)線的鱷魚夾端夾住PICC內導絲外露的金屬柱部分、另一端插入心電監(jiān)護儀RA接口槽內，建立腔內心電連接。(4)通過瓣膜式PICC建立鹽水柱。用延長管連接PICC導絲末端厄爾接頭和20 ml生理鹽水注射器，將注射器正確裝置在微量注射泵上，調節(jié)泵注速度為50 ml/h[9]。利用微量注射泵勻速泵入的生理鹽水形成鹽水柱，從而引導腔內心電圖。(5)根據(jù)P波形態(tài)變化行PICC尖端定位。緩慢送管，密切觀察P波變化并與凍結的基礎心電圖做對比。當P波振幅較體表基礎心電圖增大時表明PICC導管尖端已經進入SVC；當P波達高峰后回落和(或)出現(xiàn)雙向P波時表明PICC導管尖端進入右心房，此時應停止送管，凍結雙向P波心電圖，并回退導管；當P波顯示為正向最高峰時停止退管，此時PICC導管尖端處于理想位置即CAJ，凍結心電圖并打印。妥善固定導管，記錄導管置入長度。(6)置管后拍攝X線前后位胸片確定導管尖端位置。

1.3 評價指標 (1)導管尖端到位準確性。置管后通過X線胸片檢查判斷導管尖端位置：尖端處于第6、7胸椎水平為理想位置，處于第5胸椎及以上者為位置過淺，處于或超過第8胸椎水平者為位置過深，尖端位于腋靜脈、頸內靜脈等非SVC內為異位[11]。(2)心電圖穩(wěn)定性。置管過程中凍結實時心電圖，心電圖基線穩(wěn)定，P波、QRS波群波形清晰可辨，且振幅可讀，滿足以上條件者為穩(wěn)定心電圖。(3)腔內心電圖波型中斷率。腔內心電圖引導PICC尖端定位過程中，波形發(fā)生中斷的患者例數(shù)占總例數(shù)的比例。(4)生理鹽水用量。從開始注射生理鹽水到最終確定導管尖端位置，計算定位過程中生理鹽水用量。(5)操作用時。從穿刺目標血管至導管固定妥善所花費的時間。

2 結 果

34例患者中31例PICC尖端處于理想位置，導管尖端到位的準確率為94.1%，1例位置過深，1例術中反復調整后P波仍未見變化，X線胸片顯示導管異位至頸內靜脈；30例心電圖穩(wěn)定，2例出現(xiàn)心電圖波形增粗，2例基線不穩(wěn)，心電圖穩(wěn)定率為88.2%；8例患者心電波形出現(xiàn)中斷，中斷率為23.5%；生理鹽水用量(4.5±2.6)ml，用量最少2.5 ml,最多10 ml；操作耗時(11.6±2.8)min，耗時最長20.5 min，最短9 min。

3 討 論

3.1 泵注法可通過瓣膜式PICC引導腔內心電圖達到定位導管尖端的目的 將腔內心電圖定位技術應用于瓣膜式PICC中的技術關鍵在于如何使導管瓣膜處于開放狀態(tài)、從而引導出腔內心電圖進行實時定位。本研究利用微量注射泵持續(xù)、微量、勻速注射的特性，將微量注射泵應用于腔內心電圖定位瓣膜式PICC中，通過緩慢持續(xù)泵注的生理鹽水使瓣膜式PICC導管前端的三向瓣膜處于持續(xù)開放狀態(tài)，利用生理鹽水的導電性引導出腔內心電波形，根據(jù)P波形態(tài)的變化實現(xiàn)導管尖端定位。本研究中，94.1%的導管尖端到達理想位置，1例患者的導管尖端位置過深，可能與研究初期操作者臨床經驗缺乏有關，但導管尖端的到位準確率已明顯高于文獻報道的常規(guī)體外測量法的準確率[12]。此外，使用微量注射泵泵注生理鹽水時，腔內心電圖的穩(wěn)定性好、中斷率低，便于操作者發(fā)現(xiàn)波形的細微變化、準確調整導管尖端位置。

3.2 生理鹽水用量少，適用范圍廣 使用微量注射泵控制生理鹽水注射速度，保證最少生理鹽水攝入量。本研究中，設定的生理鹽水泵注速度為50 ml/h,平均用量為(4.5±2.6)ml。生理鹽水用量少，明顯少于文獻報道中的手動推注鹽水的用量[8-9]，可應用于嚴格限制水量攝入的患者，如心力衰竭、腎衰竭、肝硬化腹水、嬰幼兒。

3.3 泵注法操作可控性好、簡便實用 微量注射泵泵注生理鹽水時無需手動操作建立鹽水柱，只需設定好泵注速度，儀器便可持續(xù)、微量、勻速的注射生理鹽水，且不因操作人員的改變而使泵注速度和效果發(fā)生變化。自動建立的腔內心電導聯(lián)系統(tǒng)可使操作護士在調整導管尖端時，將全部精力集中于監(jiān)護儀上的心電波形變化上、準確地將導管尖端放置在理想位置，縮短操作時間。而且微量注射泵是臨床應用廣泛的儀器設備之一，無需額外購置，取材較為方便。

3.4 監(jiān)護儀的PICC模式使操作更加便捷 以往研究中所采用的普通床旁心電監(jiān)護儀需將體表心電圖打印后，再將實時腔內心電圖與之比較，并且需要打印導管所在不同位置的心電圖，操作較為不便。本研究中使用的科曼C100系列床旁心電監(jiān)護儀自帶PICC模式，可隨時點擊屏幕右側相應位置將實時心電波形凍結。在導管送入過程中，可隨時通過屏幕顯示的心電波形來比較P波形態(tài)的變化。屏幕下方的圖案可提示不同心電波形時導管尖端所處位置，方便初學者掌握導管調整技巧?？v向排列的體表、最佳位置、雙向波3條心電波形便于比較P波形態(tài)的細微變化，可在置管操作完成后一次性打印，清晰美觀、便于比較，為臨床上腔內心電圖定位PICC提供了便捷，有利于提高置管準確率。

綜上所述，泵注法可引導出連續(xù)、穩(wěn)定的腔內心電波形，生理鹽水用量少，適用于嚴格限制水量攝入患者，且操作可控性好、簡便實用，值得臨床推廣使用。由于本研究的樣本量較小，泵注法的應用效果有待開展多中心、大樣本的臨床研究來進一步驗證。生理鹽水泵注速度的變化對心電波形穩(wěn)定性、中斷率的影響有待進一步研究。生理鹽水泵注法與輸液泵滴注生理鹽水的應用效果比較也值得進一步研究。

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ApplicationofpumpinjectionmethodinthelocalizationofvalvetypePICCbyintracavitaryelectrocardiogram

RENXiao-ping,ZHOUHong-chang,JIANGXue-weiYANGJin-li，SONGJian-wen,QIANCai-hua

(Huzhou Normal College,Huzhou 313000) (Huzhou Central Hospital,Huzhou 313000)

Objective：To explore the application effect of pump injection physiological saline method in localization of valve type PICC by intracavitary electrocardiogram. Methods: Three-way valves of a total of 34 patients requiring PICC catheterization in our hospital from April to May 2017 were opened by microinjection pump injection of normal saline to direct the endocardiogram and position the tip of the catheter. The intubation accuracy, stability of intracavitary electrocardiogram, interruption of electrocardiogram waveform, saline dosage and operation time were observed. Results: The accuracy rate of catheter tip in place among 34 patients was 94.1%, the stability rate of electrocardiogram was 88.2%, the interruption rate of electrocardiogram waveform was 23.5%, the average dosage of normal saline was (4.5±2.6) ml, and the average operation time was (11.6±2.8) min. Conclusion: The pump injection method can make the front end of the three-way valve open continuously to guide the continuous and stable electrical waveform in the cavity, so as to realize an ideal position of valve type PICC in the intracavitary electrocardiogram, with less dosage of saline, good controllability in operation, simple and practical, and high accuracy in catheter tip in place.

Intracavitary electrocardiogram;Central venous catheter;Catheter tip

313000 湖州市 湖州師范學院(任小萍，周洪昌，蔣雪薇)，湖州市中心醫(yī)院(楊金麗，宋建文，錢彩華) 任小萍：女，碩士研究生在讀，護士

楊金麗

2017-07-17)

(本文編輯 陳景景)