王婷婷,郭兆安

1.山東中醫(yī)藥大學第一臨床學院(山東 濟南 250014)2.山東省中醫(yī)院(山東 濟南 250011)

從中西醫(yī)結合淺談肥胖相關性腎病

王婷婷1,郭兆安2

1.山東中醫(yī)藥大學第一臨床學院(山東 濟南 250014)2.山東省中醫(yī)院(山東 濟南 250011)

肥胖引起的先天之本-腎臟的損害稱之為肥胖相關性腎病(ORG)，ORG發(fā)病機制復雜多樣，涉及的方面相當廣泛;臨床以蛋白尿劇烈增加為主;單獨西醫(yī)治療存在一定的局限性，中西醫(yī)結合治療可有效減慢ORG的進展。本文通過復習文獻本著從ORG的中西醫(yī)發(fā)病機制，臨床表現(xiàn)，治療作一綜述。

中醫(yī);肥胖相關性腎病;發(fā)病機制;防治

肥胖所引起的腎血流動力學改變、脂質沉積、胰島素抵抗、全身RAS系統(tǒng)激活均會導致蛋白尿和水腫等腎功能受損的臨床表現(xiàn)，稱之為肥胖相關性腎病(ORG)[1]。根據(jù)癥狀中醫(yī)將其可歸為“水腫”、“肥胖”、“關格”、“溺毒”、“精微下泄”范疇。隨著我國經(jīng)濟水平的不斷提高，人們生活水平及生活方式逐漸發(fā)生改變，我國人群低體質量的優(yōu)勢消失，肥胖人群不斷增加，肥胖可導致五臟六腑的疾病[2]，伴隨肥胖而來的心、腦、腎疾病發(fā)病率也逐年增加，ORG的發(fā)病率近年來增長速度更是不斷提升，對臨床工作者提出了新的挑戰(zhàn)，單純的西醫(yī)治療只能延緩ORG的發(fā)展，并不能從根本上阻斷該病的發(fā)生發(fā)展，臨床效果并不顯著，而中醫(yī)治療可以從根源上杜絕本病的進展，但是作用緩慢，西醫(yī)的結合治療可達到標本兼治，治病求本的作用，本文從ORG的中西醫(yī)發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療作一綜述。

1 發(fā)病機制

1.1中醫(yī)病因病機ORG發(fā)病與脾腎密切相關，根本病機是脾腎兩虛，痰瘀交阻?！毒霸廊珪るs證謨》云：“陰臟之病，皆能生痰，均由脾腎。蓋脾主運化水濕，濕動為痰；腎主水，水泛為痰。故痰之化在脾，而痰之本在腎。飲食失節(jié)，過食油膩甘甜可傷及脾胃，脾胃運化職責失司，水谷精微不能正常散布，則痰濕由內而生，導致人體肥胖。陰陽失衡也會傷及脾臟，氣為血之帥，氣能行血，人體過于安逸，脾胃呆滯，運化無力，脾氣不能散精，則化為痰濁[3]。故先哲有云：“脾為生痰之源”。所以脾胃虛損與本病相關。腎主為封藏之本，父母受之不足而腎虛，腎失于封藏則會導致脾胃失于運化，痰濕滋生，導致ORG。腎主水，腎為生痰之本，所以痰濕的產(chǎn)生不離脾腎。因此在治療上可以從脾腎論治，通過補益脾腎，祛痰排濁，從根源上杜絕痰濁的生成，從而達到治療的目的。

1.2西醫(yī)病機從西醫(yī)而論ORG發(fā)病機制不明確，但主要與血流動力學障礙、胰島素抵抗、脂肪代謝紊亂、炎癥因子等有關，同時有研究表明[4]足細胞損傷在ORG的發(fā)生發(fā)展中起關鍵的作用。

1.2.1 血流動力學改變 腎血流動力學改變主要表現(xiàn)為腎小球三高及腎血流量增加。肥胖和超重者心輸出量加大且心率加快，前負荷加重，組織供血量增加，動脈壓升高?？梢姺逝謱е履I損害的重要因素之一是動脈壓升高。腎血漿流量(RPF)增加，腎小球濾過屏障的濾過功能受損，對大分子蛋白失去敏感性，引起蛋白濾過明顯增多，使蛋白排出增加,并最終導致腎臟功能及結構的損害[5]。

1.2.2 代謝綜合征腎損害 肥胖相當于代謝綜合征的發(fā)動機，胰島素抵抗為其關鍵樞紐而引起代謝紊亂征候群，包括中心性肥胖、胰島素抵抗、高脂血癥等[6-7]。代謝綜合征的中心性肥胖患者常伴有高血壓、高血脂；高血壓可引起腎損害毋庸置疑，其損傷機制是高血壓引起的血流動力學改變，即高血壓良性小動脈性腎硬化和動脈粥樣硬化腎損害。高脂血癥導致腎損害的機制尚不明確，但在動物實驗及臨床研究中已經(jīng)得到證實[8]，即腎小球脂質的沉積、腎小球硬化和上皮細胞的損傷。而且中心性肥胖患者由于體內脂肪壓力對腎臟形成機械壓力，導致腎組織局部缺氧，引起腎損傷。肥胖患者常伴代謝綜合征胰島素抵抗，胰島素抵抗在ORG發(fā)病過程中起至關重要的作用。胰島素抵抗引起出球小動脈收縮，跨毛細血管壓梯度增加，最終導致ORG的發(fā)生[9]。

1.2.3 脂肪因子 抵抗素屬于脂肪因子，是非常關鍵的紐帶，連接了代謝信號、炎癥和動脈粥樣硬化。在動脈粥樣硬化形成早期起重要作用。對ORG的發(fā)生發(fā)展也起到促進作用。脂聯(lián)素也是由脂肪細胞分泌的一種激素蛋白，是蛋白尿的關鍵調節(jié)因素，脂聯(lián)素通過激活腺苷酸激活蛋白激酶(AMPK)對足細胞起到一定的保護作用。激活AMPK可調節(jié)足細胞氧化應激狀態(tài)降低蛋白尿[10]。但是肥胖患者血中的脂聯(lián)素水平明顯下降，不能發(fā)揮激活AMPK的作用，從而起不到降低蛋白尿的作用。最后導致胰島素敏感性下降，形成動脈粥樣硬化等，加重腎臟損傷。

1.2.4 炎癥因子 從代謝角度講肥胖屬于代謝性疾病，但它也屬于一種炎癥性疾病，表現(xiàn)為時間長且具有持續(xù)性的低度炎癥狀態(tài)。肥胖患者體內炎癥、免疫基因上調。白介素-6(IL-6)通過可誘導腫瘤壞死因子(TGF)，增強局部炎癥反應，活化局部腎素-血管緊張素系統(tǒng)，加重腎組織的損傷[11]。 TGF-β1可促進纖維細胞合成膠原成分，促進細胞凋亡，對肥大細胞具有強大的趨化作用[12]，是極其重要的致纖維化細胞因子，在ORG引起的腎小球硬化過程中起到至關重要的作用。

1.2.5 足細胞病變 腎小球濾過的最后一道屏障是足細胞及足突間裂孔隔膜(slit diaphragm，SD)，所以足細胞受損，濾過膜機械屏障和電荷屏障就會被破壞，因此就會形成蛋白尿。Podocin是足細胞的生物學標記物，是一種與濾過屏障有關的跨膜蛋白，也是腎小球SD的主要成分之一。杜鵑等[13]研究發(fā)現(xiàn)Podocin蛋白表達減少會導致肥胖大鼠腎小球足細胞受損，因而形成蛋白尿。足細胞對機械壓力相當敏感，高于機體其他系統(tǒng)的血管床,腎小球的高灌注狀態(tài),腎小球內毛細血管區(qū)擴大，足細胞不能適應其改變，可直接造成足細胞的機械損傷。實驗觀察發(fā)現(xiàn)[14]足細胞數(shù)目及其密度越低則尿蛋白量就越高，兩者呈負相關，所以足細胞改變是蛋白尿形成的基礎，足細胞脫落導致蛋白尿產(chǎn)生,蛋白尿進一步加重足細胞的損傷，加重腎小球硬化，因此指出腎小球足細胞與活動性ORG的嚴重性相關。

2 診斷及臨床表現(xiàn)

ORG起病不明顯，多見于體質量指數(shù)大于40 kg/m2的超重肥胖者。ORG發(fā)病率與體重指數(shù)呈正相關。ORG早期可出現(xiàn)微量白蛋白，隨病情進展蛋白量逐漸增加，通常無明顯低蛋白血癥和水腫。且尿蛋白以中分子居多，部分患者可見鏡下血尿。診斷標準：①超重或肥胖(BMI≥28 kg/m2，男性腰圍≥85 cm，女性腰圍≥80 cm)；②尿常規(guī)檢查有微量白蛋白尿或大量蛋白尿；③血清胱抑素(Cys C)升高也是反映早期 ORG 腎損害的較靈敏的指標[15]；④患者常伴有高血紅蛋白血癥和網(wǎng)織紅細胞增高。

3 治療進展

3.1中醫(yī)治療ORG中醫(yī)的發(fā)病機制是脾腎雙虧，痰濁瘀阻，治療上要重視補益脾腎，杜絕痰濁生成之源。同時，輔以化痰祛濁治病之標。臨床研究發(fā)現(xiàn)[16]健脾安腎方配合針刺在治療ORG方面，可明顯改善患者臨床癥狀，降低血脂和血液流變學指標。郭文崗等[17]研究發(fā)現(xiàn)健脾益腎、理氣活血化瘀方聯(lián)合穴位埋線治療ORG臨床療效好，能降低24 h尿蛋白，在保護腎功能，降脂、降低體重指數(shù)、腰圍方面療效顯著?！拔⒀装Y狀態(tài)”屬于中醫(yī)學的“毒損腎絡”等范疇，寧志春等[18]通過臨床觀察研究發(fā)現(xiàn)加味升降散聯(lián)合針灸治療，能夠拮抗炎性細胞因子、免疫調節(jié)來改善ORG患者微炎癥狀態(tài)，降低炎癥因子的水平，從而抑制微炎癥反應，達到延緩ORG患者進展的目的。

3.2西醫(yī)治療

3.2.1 健康教育 有關研究表明[19]實施個性化健康教育能改善ORG患者的生活方式，提高生活質量。營養(yǎng)師會因人而異，幫助尋找個體肥胖的原因，并制定屬于自己體質量的控制方案，定期進行監(jiān)督、營養(yǎng)咨詢和指導，讓患者真正認識到疾病，了解疾病的可防可控性。飲食調整的目的是維持機體本身對能量需求，而且同時又不會增加腎臟負擔、并且體質量逐漸減低。[19]

3.2.2 減少尿蛋白 尿蛋白加重的同時也會損傷腎臟，所以減輕尿蛋白也是治療的重中之重。高血壓腎損害導致尿蛋白增加，應用ACEI/ARB在降低血壓的同時減少蛋白尿，還可改善胰島素抵抗，延緩腎臟病變的進展；減少蛋白質的攝入量。

3.2.3 改善代謝紊亂 高脂血癥患者采取降脂治療，食用低脂食品：如各種瘦肉、牛奶、蔬菜等，尤其是多攝入含纖維素多的蔬菜，可以減少腸內膽固醇的吸收。運動可以增強機體代謝，提高體內某些酶，尤其是脂蛋白酯酶的活性，有利于甘油三酯的運輸和分解，從而達到降血脂的目的；口服降脂藥，例如他汀類：如洛伐他汀等，這類藥物主要降低膽固醇、低密度脂蛋白、中度降低甘油三脂，并有抗動脈硬化效應。適用于治療以膽固醇升高為主及混合型高脂血癥。貝特類：例如吉非羅齊，主要降低甘油三脂、兼降膽固醇，適于高甘油三脂血癥。

4 展望

目前,對ORG的研究已取得了一定進展,在肥胖患者中,腎臟既是一個排泄器官,還是肥胖相關性疾病發(fā)生的重要靶器官,在此基礎上發(fā)生的蛋白尿,可加速腎臟病的進一步惡化,單獨的西醫(yī)治療存在一定的局限性，迄今ORG發(fā)病機制尚不清楚，亦缺乏特異而有效的治療方法。臨床上主要針對患者的危險因素而采取相應的治療措施，以期延緩腎功能惡化，但是實際效果并不理想。然而從中醫(yī)角度辯證即是“脾腎虧虛，痰濁滋生”。痰濁既是病理產(chǎn)物,又是致病因素,貫穿于ORG發(fā)生發(fā)展的始終。研究發(fā)現(xiàn)[ 14 ]中醫(yī)之痰與腎小球硬化有密切關系,痰是腎小球硬化進展過程中的必然產(chǎn)物,也是腎小球硬化重要物質基礎。因此應深入研究ORG的發(fā)病機制與中醫(yī)痰濁致病病機理論的相關性,研究中西醫(yī)結合治療ORG的作用機制,可豐富中醫(yī)藥防治ORG病機理論學說的內涵,旨在以中醫(yī)治療為主，西醫(yī)治療為輔，為中西醫(yī)結合治療ORG提供新的思路和途徑,更好的為人類的健康服務。

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王婷婷，女，在讀碩士研究生，主要研究方向：中醫(yī)防治腎系疾病。*

郭兆安，男，博士，主任醫(yī)師，主要從事中醫(yī)防治腎系疾病等方面的研究。

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1008-8164(2017)03-0059-03

2017-05-31

責任編輯：牟冬生