李飛楊，紀俊標，王杜漸，周興祝，唐慶來，王 清，惠繼紅，呂建林，柳發(fā)德

南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院泌尿外科(江蘇 南京 211100)

微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺激光碎石術(shù)后慢性出血的原因及處理

李飛楊，紀俊標，王杜漸，周興祝，唐慶來，王 清，惠繼紅，呂建林，柳發(fā)德*

南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院泌尿外科(江蘇 南京 211100)

目的探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺鈥激光碎石術(shù)(min-PCNL)后慢性出血的原因及治療。方法回顧分析2005年06月-2017年06月接受min-PCNL術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性慢性出血的9例患者臨床資料。結(jié)果9例患者給予止血藥物、輸血等常規(guī)治療，其中4例患者出血逐步停止；2例患者更換氣囊腎造瘺管壓迫止血成功，3例患者保守治療無效后介入治療，出血于6～24 h內(nèi)逐漸停止，尿液轉(zhuǎn)清。結(jié)論min-PCNL是治療上尿路結(jié)石的有效方法，對合并糖尿病、肝臟疾病患者，圍手術(shù)期合理治療雖然能有效減少手術(shù)并發(fā)癥，但仍需要慎重選擇。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺；上尿路結(jié)石；出血

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)(min-PCNL)是治療上尿路結(jié)石有效方法之一，因手術(shù)創(chuàng)傷小、凈石率高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，在泌尿外科的臨床應(yīng)用普遍，但也存在較多并發(fā)癥，其中腎出血是常見和嚴重并發(fā)癥[1]，急性或嚴重性出血往往需要急診介入栓塞止血治療，但是對于持續(xù)緩慢出血，生命體征平穩(wěn)的患者，治療方法的選擇、介入治療時機仍難以把握。本文分析南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院泌尿外科2005年06月-2017年06月接受min-PCNL術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性慢性出血的9例患者臨床資料，結(jié)合不同患者出現(xiàn)遲發(fā)慢性腎出血臨床特點，針對不同患者和或不同階段選擇更合適的治療措施和方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組9例患者，術(shù)前完善常規(guī)檢查，檢查凝血功能、肝功能正常，排除術(shù)中及術(shù)后急性動脈性出血及持續(xù)出血病例，所有患者均為術(shù)后尿液及腎造瘺管引流尿液色澤轉(zhuǎn)清后，再次出血持續(xù)或間歇性暗紅色血尿，復(fù)查血常規(guī)血紅蛋白、紅細胞計數(shù)持續(xù)下降。其中男性7例，女性2例，年齡45～67歲，平均(55.4±6.8)歲。鑄型結(jié)石3例，多發(fā)結(jié)石4例，腎盂輸尿管交界結(jié)石2例，右側(cè)3例，左側(cè)6例，其中1例雙側(cè)腎結(jié)石。糖尿病患者4例，高血壓病患者8例，肝硬化2例，其中1例既往脾切除術(shù)，合并感染2例。所有患者經(jīng)皮腎穿刺鈥激光碎石通道F16-18?；颊呤中g(shù)后2 d～2周發(fā)生慢性出血，所有患者生命體征平穩(wěn)，保留導(dǎo)尿和(或)腎造瘺管引流液均為暗紅色尿液，依據(jù)每天血常規(guī)檢查血紅蛋白及紅細胞計數(shù)計算出血量，血紅蛋白減少(9±3)g/24 h，HCT下降(3%～5%)/24 h。

1.2方法所有患者監(jiān)測生命體征，給予止血藥物(尖吻蝮蛇血凝酶2 U靜脈注射，止血芳酸0.4 g靜脈滴珠、止血敏2.0 g靜脈滴注、維生素K 20 mg肌肉注射，療程3～5 d，劑量依據(jù)患者情況調(diào)整)、絕對臥床，反復(fù)復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白下降明顯部分患者給予輸血、血漿等基本治療，留有造瘺管患者夾閉造瘺管，造瘺通道適宜患者換用F16尿管氣囊壓迫止血；積極治療無效患者或血紅蛋白下降較快的患者進行超選擇性介入栓塞治療。

2 結(jié)果

所有患者生命體征平穩(wěn)，沒有急性出血的血壓、心率等改變，4例患者給予基本治療后48～72 h尿液及引流液色澤變淡，尿液轉(zhuǎn)清；3例手術(shù)5 d后出血患者換用Fr16尿管氣囊壓迫后12～48 h后尿液色澤轉(zhuǎn)清，其中2例無效；3例保守治療無效患者進行超選擇性介入栓塞治療，介入手術(shù)過程中未見明顯動靜脈瘺或動脈瘤出血等影像學(xué)改變，1例介入治療6 h后尿液色澤轉(zhuǎn)清，2例介入治療24 h后尿液色澤轉(zhuǎn)清，其中1例介入治療后1周進行二期經(jīng)皮腎穿刺鈥激光碎石治療，患者未發(fā)生出血。本組無2次介入治療及手術(shù)切除腎臟病例。手術(shù)后3～6月復(fù)查，3例患者出現(xiàn)輕度腎萎縮變化。

3 討論

PCNL因其微創(chuàng)的特征，受到泌尿外科醫(yī)師的青睞，改變了以往上尿路結(jié)石治療的局限性，但是標準的PCNL因其擴張通道F24以上，腎實質(zhì)及腎盞撕裂發(fā)生率較高，導(dǎo)致術(shù)中術(shù)后發(fā)生出血，甚至嚴重出血的并發(fā)癥。李遜等[2]采用min-PCNL雖然顯著降低了出血風險，但是術(shù)后仍有少數(shù)病例發(fā)生出血，如何選擇合理的治療仍是臨床比較棘手的問題。min-PCNL術(shù)后幾乎所有患者均有不同程度血尿，一般在12～24 h內(nèi)逐漸變淡轉(zhuǎn)清。少數(shù)患者超過24 h仍無止血傾向，呈持續(xù)性或突發(fā)尿色加重，或尿液轉(zhuǎn)清后突發(fā)持續(xù)血尿[3-4]。筆者本組病例手術(shù)后3例緩慢持續(xù)出血，另6例為尿液轉(zhuǎn)清后突發(fā)持續(xù)暗紅色血尿。術(shù)后延遲性血尿多發(fā)生在術(shù)后3周內(nèi)，原因可能是感染、假性動脈瘤、動靜脈瘺形成[5]。但是糖尿病、高血壓病病史較長及血糖、血壓控制不佳的糖尿病患者因其血管硬化變性[6-7]，肝臟疾病患者即使肝功能及出凝血指標正常，其手術(shù)發(fā)生出血的風險較其他患者要高得多[3,8-9]，因此對于合并糖尿病、肝臟疾病患者選擇min-PCNL仍需要謹慎，本組出血患者合并一種或多種基礎(chǔ)疾病。本組所有出血患者給予止血藥物、絕對臥床、輸血血漿、夾閉腎造瘺管或換用氣囊尿管壓迫等常規(guī)治療，6例患者尿液色澤逐漸變淡轉(zhuǎn)清、血紅蛋白降低幅度明顯減少，出血逐漸停止。但是3例患者持續(xù)血尿，血紅蛋白持續(xù)降低，是選擇繼續(xù)保守治療或進行超選擇性介入栓塞治療難以抉擇。我們的經(jīng)驗是如復(fù)查血常規(guī)血紅蛋白減少約6 g/24 h(出血量約200 mL以內(nèi)/24 h)且患者出血量無增加趨勢，保守治療5 d無效；但是若患者血紅蛋白下降9 g/24 h以上(大于300 mL/24 h)且有增加趨勢72 h保守治療無效，雖然患者生命體征平穩(wěn)，但是患者累積慢性失血較多的2例，積極介入治療；1例患者血紅蛋白減少約12 g/24 h(出血量約400 mL)患者積極保守治療48 h無好轉(zhuǎn)趨勢積極介入治療，介入治療的3例患者，造影未見明顯假性動脈瘤、動靜脈瘺影像特征，其中1例患者1周后進行二期PCNL碎石未發(fā)生出血。因此對于手術(shù)后發(fā)生慢性出血患者，盡管短期不會危及患者生命，但是患者持續(xù)緩慢出血，但累積失血量較大，仍需要積極給予超選擇性介入治療[10]。

min-PCNL雖然是目前治療上尿路結(jié)石清石率最高的微創(chuàng)方法之一，但仍有一定的出血并發(fā)癥發(fā)生率，了解出血并發(fā)癥的原因和特點，既有助于加強對出血并發(fā)癥的預(yù)防和治療，又是保證手術(shù)安全的要措施。

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CausesandManagementofChronicHemorrhageafterMinimallyInvasivePercutaneousNephrolithotomy(min-PCNL)withHolmiumLaserLithotripsy

Li Feiyang，Ji Junbiao，Wang Dujiang，Zhou Xingzhu，Tang Qinglai Wang Qing，Hui Jihong，Lü Jianlin，Liu Fade*

(DepartmentofUrology，theAffiliatedJiangningHospitalofNanjingMedicalUniversity，Nanjing211100,China)

ObjectiveTo investigate the causes and treatment of chronic hemorrhage after minimally invasive percutaneous nephrolithotomy with holmium laser lithotripsy.MethodsThe clinical data of 9 patients with chronic bleeding after min-PCNL from June 2005 to June 2017 in our department were analyzed retrospectively.Results9 patients were given conventional therapy,including hemostatic drugs and blood transfusion.Bleeding was stopped in 4 patients.2 patients were replaced with airbag nephrostomy to stop bleeding and 3 patients

intervention after conservative treatment was ineffective.Bleeding stopped with clearurine within 6-24 h.ConclusionThe min-PCNL is an effective method for upper urinary calculi.The perioperative period reasonable treatment can effectively reduce postoperative complications for patients with diabetes,liver disease,but still need to be carefully chosen.

minimally invasive percutaneous nephrolithotomy(min-PCNL);upper urinary tract calculi;hemorrhage

李飛楊，男，碩士，主要研究方向：泌尿系結(jié)石與腫瘤。*

柳發(fā)德，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要研究方向：泌尿系結(jié)石微創(chuàng)治療。

R691.4

A

1008-8164(2017)04-0042-03

2017-03-03

責任編輯：牟冬生