潘文龍 張 強(qiáng) 何子駿

1例腦血管造影術(shù)后并發(fā)短暫性失明患者的護(hù)理

潘文龍 張 強(qiáng) 何子駿

腦血管造影以清晰的圖像、動(dòng)態(tài)的血管影像優(yōu)勢(shì)，成為診斷腦血管疾病的重要的檢查方法，同時(shí)也是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)外血管狹窄等疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但腦血管造影作為一項(xiàng)有創(chuàng)檢查，可引起多種并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為2.63%，其中以穿刺部位出現(xiàn)血腫占大部分[1]，而腦血管痙攣(CVS)是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是造成死亡或殘疾的主要原因[2]。腦血管痙攣多發(fā)生于術(shù)后12～24 h，主要表現(xiàn)為頭暈、惡心嘔吐、肢體活動(dòng)障礙等，而腦血管造影術(shù)后3 h并發(fā)短暫性失明者少見(jiàn)。2015年12月我科收治1例右側(cè)額葉海綿狀血管瘤行腦血管造影術(shù)后并發(fā)短暫性失明患者，經(jīng)過(guò)精心護(hù)理和積極治療，視力完全恢復(fù)，共住院8 d康復(fù)出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，30歲，主因間斷性頭痛、頭暈1年余入院?；颊哂?014年3月在無(wú)明顯誘因的情況下出現(xiàn)頭痛、頭暈，疼痛部位不固定，持續(xù)時(shí)間數(shù)秒、數(shù)分鐘不等，可自行緩解，偶有伴隨惡心嘔吐、四肢無(wú)力癥狀，未予診治。2015年11月21日因發(fā)生耳鳴在外院行頭顱MR檢查，結(jié)果提示：右側(cè)額葉海綿狀血管瘤。為求進(jìn)一步治療，2015年12月29日門診以“右側(cè)額葉占位”收治腦外科 。既往體健，入院查體：體溫36.8 ℃，脈搏62次/min，呼吸21次/min，血壓124/64 mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，言語(yǔ)流利，能回答簡(jiǎn)答提問(wèn)及按吩咐做動(dòng)作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0 mm。對(duì)光反射靈敏，四肢肌力正常，肌張力正常。輔助檢查：2015年11月21日外院頭顱MR提示：右側(cè)額葉見(jiàn)結(jié)節(jié)狀短、長(zhǎng)T1等T2信號(hào)影，邊界清晰，余序列為低信號(hào)，腦室形態(tài)正常，中線居中，未見(jiàn)明顯血管狹窄及畸形團(tuán)。為進(jìn)一步明確顱內(nèi)血管情況，于2016年1月2日14：00在局麻下行腦血管造影術(shù)。造影方法：于右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，給予5F動(dòng)脈穿刺鞘，分別使用5F豬尾導(dǎo)管、單彎導(dǎo)管，給予主動(dòng)脈弓、雙側(cè)頸動(dòng)脈系統(tǒng)、雙側(cè)椎動(dòng)脈造影，術(shù)中造影劑使用碘佛醇320 mg/100 ml，總劑量150 ml，術(shù)中患者未出現(xiàn)任何不適，腦血管造影過(guò)程中未發(fā)生腦血管痙攣，腦血管造影時(shí)間約40 min，術(shù)后穿刺部位彈力繃帶加壓包扎，術(shù)后以平車送回介入病房，交待患者和家屬注意事項(xiàng)，多飲水，加壓包扎6 h，肢體制動(dòng)12 h，平臥24 h?；颊哂谠煊爱?dāng)天1月2日17：30吃晚飯的過(guò)程中突然感覺(jué)雙眼視力明顯下降，醫(yī)師立即查看患者，經(jīng)查雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對(duì)光反射靈敏，有光感，但不能視物，四肢活動(dòng)良好，語(yǔ)言功能正常，急查頭顱CT，顱內(nèi)未見(jiàn)明顯出血表現(xiàn)，考慮微栓子脫落不除外，立即給予鹽酸替羅非班氯化鈉5 mg/100 ml，每小時(shí)4 ml持續(xù)靜脈泵入，吸氧3 L/min，急查MRA加DWI檢查，結(jié)果顯示雙側(cè)小腦及枕葉可見(jiàn)多發(fā)點(diǎn)狀梗塞灶，雙側(cè)大腦后動(dòng)脈及左側(cè)小腦后下動(dòng)脈狹窄，考慮血管痙攣。立即給予丁苯酞氯化鈉注射液靜脈滴注(100 ml/25 mg/支)及依達(dá)拉奉注射液(10 mg/5 ml/支)3支加入0.9%氯化鈉注射液250 ml靜脈輸入，每日2次，改善側(cè)枝循環(huán)及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物對(duì)癥治療，密切觀察患者的視力變化。用藥后3 h患者視力逐漸好轉(zhuǎn)，用藥觀察3 d，患者視力恢復(fù)同前。患者住院8 d，于1月6日出院，視力完全恢復(fù)，病情平穩(wěn)，進(jìn)一步出院隨訪。

2 護(hù) 理

2.1 有效護(hù)患溝通 術(shù)前患者對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的缺乏，會(huì)存在焦慮、煩躁、恐懼等心理，在術(shù)前有針對(duì)性地給家屬和患者簡(jiǎn)介腦血管造影的必要性、優(yōu)點(diǎn)、安全性、注意事項(xiàng)及可能發(fā)生的并發(fā)癥，消除患者及家屬緊張、焦慮情緒，增強(qiáng)患者信心。面對(duì)突發(fā)的并發(fā)癥，護(hù)士及主管醫(yī)師同時(shí)與患者及家屬溝通，安撫患者及家屬的激動(dòng)情緒，將危害降到最低，明確原因，處理問(wèn)題最優(yōu)化。本例患者及家屬在出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)情緒不穩(wěn)，患者對(duì)于突發(fā)的失明不能接受，情緒激動(dòng)，家屬多次懷疑并質(zhì)問(wèn)醫(yī)護(hù)人員懷疑腦血管造影過(guò)程有不順利的情況或者操作失誤，失明能不能好等問(wèn)題，護(hù)士耐心、全面地解釋并發(fā)癥發(fā)生的可能性，在家屬配合下經(jīng)過(guò)積極治療，在患者整個(gè)住院過(guò)程中護(hù)理人員始終要堅(jiān)持有效、良好的家屬溝通，重視患者的主訴，增強(qiáng)彼此的信任力度。

2.2 監(jiān)督落實(shí)術(shù)后注意事項(xiàng) 腦血管造影在術(shù)前要求患者禁食禁水，患者血液濃縮，加上術(shù)中使用造影劑，增加患者血液的粘稠度，在術(shù)后介入護(hù)士會(huì)指導(dǎo)患者多飲水，術(shù)后前3 h內(nèi)飲水400～500 ml/h，24 h不少于2000 ml，，減輕造影劑相關(guān)腎功能損傷[3]。本例患者術(shù)后擔(dān)心在床上大小便不方便，未能按照護(hù)士的指導(dǎo)進(jìn)行飲水、進(jìn)食，初步分析認(rèn)為沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行水化增加了并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。在工作中護(hù)理人員在巡視病房時(shí)，要時(shí)刻注意、監(jiān)督患者的進(jìn)食水情況，告知飲水的必要性和科學(xué)性，按照醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)積極配合治療。

2.3 用藥期間的護(hù)理 患者檢查顯示出現(xiàn)小的顱內(nèi)梗塞灶時(shí)，及時(shí)應(yīng)用抗血小板聚集藥物，鹽酸替羅非班氯化鈉注射液持續(xù)泵入，遵醫(yī)囑首次靜脈推注5 ml，后以4 ml/h持續(xù)微量泵泵入。用藥2 d，用藥期間觀察患者皮膚黏膜情況，記錄是否有牙齦、口腔黏膜出血、 皮下瘀斑等情況，告知患者避免進(jìn)食刺激、生硬食物。注意大便顏色。在應(yīng)用改善循環(huán)藥物時(shí)，監(jiān)測(cè)患者的血壓，適當(dāng)擴(kuò)容補(bǔ)液。

2.4 患者安全護(hù)理 患者在失明、視物不清期間，避免發(fā)生墜床、跌倒等護(hù)理安全問(wèn)題。安排家屬時(shí)時(shí)陪護(hù)，加固床擋，床圍懸掛醒目標(biāo)識(shí)，將患者調(diào)至安靜的病室，給予良好的休息環(huán)境。在患者能觸及到的范圍不要放置銳利物品，防止碰傷。并密切檢查患者視力恢復(fù)情況，測(cè)試視野、視力，及時(shí)告知醫(yī)師。

3 討 論

腦血管造影在診斷腦血管疾病中應(yīng)用廣泛，起著不可替代的作用，但所造成的并發(fā)癥也逐漸受到重視，積極處理并發(fā)癥對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)起到重要作用。本例患者在腦血管造影術(shù)后3 h發(fā)生失明，是不同程度的腦血管痙攣所致，微血管的痙攣引起顱內(nèi)小的急性腦梗塞病灶。腦血管痙攣一般表現(xiàn)為頭暈、頭痛、嘔吐、失語(yǔ)、偏癱、活動(dòng)障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。目前，腦血管痙攣發(fā)生在術(shù)中多見(jiàn)，術(shù)后發(fā)生者少見(jiàn)，術(shù)中發(fā)生腦血管痙攣的確切機(jī)制尚不明確，一般多有以下幾個(gè)方面的原因：(1)介入醫(yī)師的操作技術(shù)與導(dǎo)管器材的機(jī)械刺激，如果操作者技術(shù)嫻熟，動(dòng)作輕柔適宜，一般不會(huì)誘發(fā)腦血管痙攣。即使發(fā)生腦血管痙攣，也是短暫的，只要刺激因素去除，痙攣便可得到緩解。(2)碘對(duì)比劑刺激，為了避免血管痙攣發(fā)生，在造影過(guò)程中要嚴(yán)格控制造影劑的總量、濃度、注射速度，選擇低濃度的對(duì)比劑，降低對(duì)比劑腎病的發(fā)生。術(shù)后指導(dǎo)患者多飲水，給予低鹽、低脂肪、易消化、不含高維生素K的食物，以促進(jìn)造影劑的排泄。(3)特殊疾病的存在。嚴(yán)重動(dòng)脈硬化、血液粘稠度高，長(zhǎng)時(shí)間禁食禁水者，更容易發(fā)生血管痙攣。本例患者長(zhǎng)有海綿狀血管瘤，顱內(nèi)血管基礎(chǔ)條件差，更容易出現(xiàn)并發(fā)癥。這就要求醫(yī)務(wù)人員在腦血管造影術(shù)中嚴(yán)格規(guī)范操作，術(shù)后嚴(yán)密觀察，使腦血管造影更加安全可行[4]。針對(duì)本例患者突發(fā)短暫性的失明并發(fā)癥，護(hù)理人員制定特殊化的護(hù)理方案，加強(qiáng)醫(yī)患溝通做到及時(shí)到位，爭(zhēng)取第一時(shí)間取得患者及家屬的配合，避免激化醫(yī)患矛盾，采取積極有效的護(hù)理措施，進(jìn)行全面病情評(píng)估及實(shí)施充分地監(jiān)護(hù)，切實(shí)落實(shí)好健康指導(dǎo)，降低患者并發(fā)癥帶來(lái)的進(jìn)一步損傷，也是患者完全康復(fù)的重要保證。

[1]錢海蘭，毛莉艷，黃慧慧.1例全腦血管造影術(shù)后并發(fā)腸梗阻患者的護(hù)理[J].全科護(hù)理，2015,13(4)：377-378.

[2]康孝理.全腦血管造影并發(fā)腦血管痙攣的病因及治療[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010,13(20)：14-16.

[3]王成英.全腦血管造影患者規(guī)范護(hù)理的臨床研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014,23(15)：1701-1702.

[4]錄海斌，馬 麗，徐海芳.規(guī)范全腦血管造影術(shù)的并發(fā)癥分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012,9(18)：33-35.

(本文編輯 劉學(xué)英)

100700 北京市 中國(guó)人民解放軍陸軍總醫(yī)院腦科導(dǎo)管室

潘文龍 :男，本科，護(hù)師

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.02.068

2016-09-20)