吳孝妃 曾冬陽

超聲引導(dǎo)結(jié)合改良塞丁格技術(shù)行PICC置管的研究進(jìn)展

吳孝妃 曾冬陽

經(jīng)外周中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter，PICC)是一項(xiàng)有創(chuàng)操作，一次性置管成功與否，直接關(guān)系到對患者傷害的次數(shù)與程度，同時(shí)也間接影響到治療效果和患者的滿意度，因此醫(yī)護(hù)人員在追求PICC置管成功率方面在不懈努力。在過去的數(shù)十年間，國外有很多研究表明，使用改良塞丁格技術(shù)(modified seldinger technique，MST)和血管超聲導(dǎo)引行PICC能夠極大地提高置管成功率，減少機(jī)械性靜脈炎、感染、導(dǎo)管脫出、血栓形成等并發(fā)癥，不僅降低治療成本[1]，而且增加了患者置管手臂的活動度和舒適度[2]。在發(fā)達(dá)國家，血管超聲結(jié)合MST已成為PICC穿刺術(shù)的常規(guī)方法。近年來，該項(xiàng)新技術(shù)在國內(nèi)也有所發(fā)展，王蘇蘭[3]的一項(xiàng)Meta分析表明，超聲引導(dǎo)下結(jié)合MST行PICC置管的臨床應(yīng)用價(jià)值已得到證實(shí)。本文就超聲引導(dǎo)結(jié)合MST行PICC置管的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 超聲結(jié)合MST的運(yùn)用原理

MST是利用21G的穿刺針置入導(dǎo)絲,通過導(dǎo)絲置入帶擴(kuò)張器的撕裂性置管鞘,通過置管鞘再置入導(dǎo)管的方法[4]。MST技術(shù)可對血管內(nèi)徑，與周圍組織、動脈、靜脈的關(guān)系，血管內(nèi)膜情況、血管走行不可預(yù)知的狹窄和障礙、血管的深度等進(jìn)行全面評估，可以準(zhǔn)確地確定靶靜脈[5]。通過血管顯像能發(fā)現(xiàn)肉眼看不到的血管，提高穿刺困難患者PICC置管成功率，減少痛苦[6]。

2 國內(nèi)外的研究現(xiàn)狀

據(jù)資料顯示，國外均采用專用血管超聲儀置管，國內(nèi)普遍采用的專用置管超聲儀為視銳5超聲儀，但由于該儀器價(jià)格昂貴，在國內(nèi)尚不能普及，大多數(shù)醫(yī)院采用二維彩超儀進(jìn)行引導(dǎo)。與視銳5最大的區(qū)別在于，二維彩超儀無導(dǎo)針器指引穿刺，需要助手與操作者的密切配合才能完成。無論何種儀器，該方法的研究熱點(diǎn)多集中在置管成功率、并發(fā)癥和靜脈選擇方面。

2.1 提高置管成功率 1997年，Claudette Boudreaux首次采用超聲引導(dǎo)+MST技術(shù)行PICC穿刺，置管成功率高達(dá)91%[7]，這與Poellman等[8]研究結(jié)論一致。Pettit等[3]研究則成功拓寬了新生兒PICC的置管范圍，提高了置管成功率。張曉菊等[6]、馬容莉等[9]、龔萍等[10]經(jīng)視銳5超聲引導(dǎo)下運(yùn)用MST和導(dǎo)針器，提高了PICC置管成功率,有效解決了直接穿刺血管置入PICC的問題，這與常英紅[11]的研究結(jié)論一致。陳敏等[12-16]采用二維彩超引導(dǎo)結(jié)合PICC置管，一次性置管成功率均達(dá)到100%，胡攀等[17]研究結(jié)果證實(shí)了上述觀點(diǎn)。研究顯示[18]二維彩超引導(dǎo)PICC置管是一種安全、實(shí)用的置管方法,特別是對局部血管狀況差的患者更突顯優(yōu)勢。

與傳統(tǒng)的盲穿法相比，超聲結(jié)合MST行PICC解決了血管的可視問題，操作者能在圖像引導(dǎo)下判斷針頭與血管位置，從而確定穿刺角度及深度，運(yùn)用細(xì)小針頭將穿刺針?biāo)腿胙芮唬瑥亩蟠筇岣吡舜┐坛晒β省?/p>

2.2 降低置管并發(fā)癥 Anstett等[19]和Moureau[20]分別對400多例置管患者觀察8個(gè)月,未出現(xiàn)機(jī)械性靜脈炎或感染的并發(fā)癥。Mcmahon[21]的研究表明，與傳統(tǒng)PICC穿刺相比，進(jìn)行上臂PICC置管后的手臂活動更自由，同時(shí)還避免了因肘部活動而導(dǎo)致的導(dǎo)管滑出，使患者的舒適度增加，這與陸美艷等[22]研究結(jié)論一致。鮑愛琴等[4]采用視銳5引導(dǎo)置管,靜脈炎、血腫等并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降。譚海梅等[15]對64例單側(cè)乳腺癌患者運(yùn)用二維彩超引導(dǎo)MST技術(shù)下行PICC置管，結(jié)果顯示無靜脈血栓發(fā)生，其他并發(fā)癥發(fā)生率<10%，這與徐華芳[23]在血管超聲引導(dǎo)下置管的研究結(jié)果相似。

超聲引導(dǎo)結(jié)合MST技術(shù)改變了傳統(tǒng)技術(shù)的肘下置管，大多選擇在肘上2～4 cm進(jìn)行穿刺，肘上的血管粗、直，減少了手臂活動時(shí)導(dǎo)管對血管壁的摩擦和肘部汗液的刺激，且固定穩(wěn)妥，有效降低了PICC并發(fā)癥的發(fā)生率，增加了患者的舒適度和滿意度。

2.3 置管靜脈的選擇 Nichols等[24]對473例患者進(jìn)行上臂PICC置管，其中選擇貴要靜脈置管占98.8%，均無機(jī)械性靜脈炎發(fā)生。Cowl等[25]研究發(fā)現(xiàn)，頭靜脈置管血栓發(fā)生率是貴要靜脈的4倍，左側(cè)發(fā)生率明顯高于右側(cè)，可見PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率與靜脈的選擇密切相關(guān)，羅奕[26]的研究亦證實(shí)了這一點(diǎn)。這可能與貴要靜脈由下至上管腔逐漸變粗，靜脈瓣少等因素有關(guān)。丁東珅[27]認(rèn)為雖然經(jīng)貴要靜脈的置管成功率較高，但靜脈炎的發(fā)生率也高。但卞文霞等[28]研究結(jié)論卻有不同，該研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)貴要靜脈和經(jīng)肱靜脈穿刺在并發(fā)癥發(fā)生率方面并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但經(jīng)肱靜脈置管存在風(fēng)險(xiǎn)性，易誤入肱動脈和損傷神經(jīng)。

由此可見，對于PICC的靜脈選擇目前還存在一些爭議，分析認(rèn)為因PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生受導(dǎo)管留置時(shí)間、化療療程、導(dǎo)管材料、換藥頻率、沖封管手法等多因素的影響，因此，尚不能明確超聲引導(dǎo)下結(jié)合MST行PICC置管的最佳靜脈通路，需要進(jìn)一步的研究得出結(jié)論。

3 國內(nèi)應(yīng)用存在的問題及建議

由于專用血管超聲儀價(jià)格昂貴，我國大多數(shù)醫(yī)院采用二維彩超儀進(jìn)行引導(dǎo)，部分基層醫(yī)院仍采取盲穿術(shù)進(jìn)行穿刺，從而限制了該項(xiàng)技術(shù)在我國的發(fā)展。劉艷等[13]通過15例無導(dǎo)針器B超引導(dǎo)下行PICC置管，認(rèn)為未使用導(dǎo)針器可使操作者靈活地變換穿刺角度,同時(shí)可通過斜行進(jìn)針增加穿刺針在血管內(nèi)長度,有利于穿刺針的固定,避免其脫出。此方法適用于具備一定PICC置管經(jīng)驗(yàn)的操作者,可減少導(dǎo)針器的束縛，提高穿刺成功率,同時(shí)減少耗材。魏力[29]通過對60例患者隨機(jī)分為二維彩超組(試驗(yàn)組)和視銳5組(對照組)，結(jié)果顯示在血管選擇準(zhǔn)確率、局部組織損傷率、穿刺準(zhǔn)確率和置管成功率方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過上述研究，進(jìn)一步證實(shí)了二維彩超在PICC置管中的應(yīng)用價(jià)值，對于暫時(shí)不能購置專用血管超聲引導(dǎo)儀的醫(yī)院來講是很好的嘗試，值得臨床推廣。當(dāng)然該研究例數(shù)較少，臨床結(jié)論還需大量樣本實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

4 小 結(jié)

綜上所述,超聲引導(dǎo)結(jié)合MST行PICC置管術(shù)通過可視血管解決了肘上置管的問題，穿刺后由B超定位導(dǎo)管的走向,可減少導(dǎo)管異位的發(fā)生,不僅提高一次置管成功率，有效降低置管并發(fā)癥，同時(shí)增加患者舒適度。但對于置管靜脈的選擇仍存在一定爭議，且該技術(shù)由于專用血管超聲儀的費(fèi)用較為昂貴，在基層醫(yī)院的推行受到限制，而二維彩超亦取得較好的臨床效果，但其應(yīng)用價(jià)值仍需臨床大量樣本研究加以證實(shí)。此外，目前我國對PICC專業(yè)護(hù)士尚沒有統(tǒng)一培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，因此需要建立PICC護(hù)士專業(yè)培訓(xùn)模式，規(guī)范臨床超聲引導(dǎo)結(jié)合MST行PICC穿刺技術(shù)的靜脈治療流程,使我國PICC技術(shù)的發(fā)展與國際接軌。

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(本文編輯 白晶晶)

570102 海口市 海南醫(yī)學(xué)院國際護(hù)理學(xué)院

吳孝妃:女，研究生在讀，講師

曾冬陽，女，碩士，副教授

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.02.011

2016-09-22)