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國(guó)內(nèi)外臨床用藥流程的現(xiàn)狀分析

朱芳，周金陽(yáng)，劉春紅，曹建芬，王南松，石蘭萍

對(duì)國(guó)內(nèi)外用藥流程進(jìn)行對(duì)比分析，綜述信息化技術(shù)在臨床用藥中的作用，提出應(yīng)在醫(yī)院信息化發(fā)展下對(duì)用藥流程進(jìn)行改進(jìn)，為今后臨床用藥流程再造提供借鑒。

用藥流程；用藥錯(cuò)誤；信息化技術(shù)；一體化用藥系統(tǒng)；流程再造

用藥流程是指在醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)為病人安全用藥所必須遵循的流程，是確保藥物以最適當(dāng)?shù)姆绞桨l(fā)揮其治療作用，也是保障病人安全、提升醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)保障[1]。一般情況下，臨床用藥流程至少包括醫(yī)生開立醫(yī)囑、醫(yī)囑審核、藥房發(fā)藥、護(hù)士給藥及用藥監(jiān)控幾個(gè)步驟。隨著醫(yī)院信息化技術(shù)的深入應(yīng)用及醫(yī)院安全管理的不斷提升，臨床用藥流程的再造也越來(lái)越受到關(guān)注，但用藥錯(cuò)誤發(fā)生率仍不容忽視。研究顯示：醫(yī)療失誤中用藥錯(cuò)誤的發(fā)生率，在美國(guó)為24.7%，英國(guó)為22.2%，荷蘭為21.4%，澳大利亞為19.7%，加拿大為17.3%，新西蘭為9.1%[2]。美國(guó)每年因用藥錯(cuò)誤至少影響150萬(wàn)人，導(dǎo)致7 000人死亡，增加醫(yī)療費(fèi)用達(dá)幾十億美元[3]。用藥錯(cuò)誤可以發(fā)生在上述用藥流程中的任何一個(gè)環(huán)節(jié)。美國(guó)2014年MEDMARX database數(shù)據(jù)顯示：“已上報(bào)的用藥錯(cuò)誤中，21%與醫(yī)囑開立環(huán)節(jié)有關(guān)，22%與藥房發(fā)送藥物環(huán)節(jié)有關(guān)，另外33%則與護(hù)士發(fā)藥環(huán)節(jié)有關(guān)?！狈姨m的H?rk?nen等[4]發(fā)現(xiàn)：用藥錯(cuò)誤的發(fā)生率為22.2%，其中63.4%是用藥錯(cuò)誤，18.3%為記錄錯(cuò)誤。實(shí)踐證明：使用新的技術(shù)、改進(jìn)醫(yī)院的制度和流程、加強(qiáng)培訓(xùn)是常用的減少用藥差錯(cuò)的方法，如采用計(jì)算機(jī)化醫(yī)生醫(yī)囑錄入系統(tǒng)即電子處方系統(tǒng)(computerized physician order entry,CPOE)、臨床決策支持系統(tǒng)(clinical decision support system,CDSS)、條碼技術(shù)、自動(dòng)擺藥系統(tǒng)、移動(dòng)終端條碼掃描等[5-6]。但是，上述信息技術(shù)增加了給藥過(guò)程的復(fù)雜性，設(shè)計(jì)不完善的信息系統(tǒng)還會(huì)增加其他的用藥風(fēng)險(xiǎn)[7-9]。因此，理解整個(gè)用藥過(guò)程的復(fù)雜性，在此基礎(chǔ)上對(duì)用藥進(jìn)行更加安全、合理的流程再造，對(duì)于減少用藥錯(cuò)誤的發(fā)生、提升用藥安全及工作效率都具有重要的意義。

1 國(guó)內(nèi)外用藥流程現(xiàn)狀

目前國(guó)內(nèi)常見(jiàn)的給藥流程是醫(yī)生在工作站下達(dá)電子醫(yī)囑后,后臺(tái)轉(zhuǎn)錄并提交用藥醫(yī)囑到護(hù)士工作站,由護(hù)士核對(duì)、審核用藥醫(yī)囑后,打印用藥執(zhí)行單，與此同時(shí)，后臺(tái)將藥物信息發(fā)送至藥房工作站，待藥物發(fā)回病房后，護(hù)士再行雙人查對(duì)后用藥并記錄[10-11]。在這一流程中主要存在以下問(wèn)題：①用藥界面與醫(yī)囑界面分離，增加了給藥錯(cuò)誤的概率；②沒(méi)有充分發(fā)揮藥師在用藥過(guò)程中的審核與指導(dǎo)作用；③用藥執(zhí)行單沒(méi)有隨病歷存檔，導(dǎo)致詳細(xì)的用藥記錄缺失；④藥房的用藥系統(tǒng)與病區(qū)的用藥系統(tǒng)分離，影響了用藥的效率。

美國(guó)、英國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家的住院病人用藥流程包括醫(yī)囑開立、藥師審核醫(yī)囑及用藥合理性、藥品配送、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑用藥及用藥過(guò)程審核幾個(gè)步驟，過(guò)程中采用CPOE、CDSS、條碼技術(shù)、自動(dòng)擺藥系統(tǒng)、移動(dòng)終端等多種信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)了閉環(huán)管理[1,12-13]。具體的流程為：醫(yī)生開立用藥醫(yī)囑，醫(yī)囑發(fā)送至藥房，藥師審核用藥的合理性，藥師確認(rèn)審核通過(guò)并準(zhǔn)備藥物，藥物發(fā)送至相應(yīng)病區(qū)，病區(qū)給藥并觀察病人用藥后反應(yīng)，準(zhǔn)確記錄用藥信息及病人的用藥反應(yīng)。以上流程與國(guó)內(nèi)用藥流程的主要區(qū)別：①護(hù)士不負(fù)責(zé)醫(yī)囑的審核，藥師在用藥醫(yī)囑開立、審核及監(jiān)督過(guò)程中的參與度很高，負(fù)責(zé)用藥醫(yī)囑合理性的審核[14-15]，日本的藥師甚至被要求在醫(yī)囑審核時(shí)、配送藥物以及發(fā)出藥物前完成3次核查[16]，充分發(fā)揮了藥師在用藥過(guò)程中的專業(yè)作用，提升了用藥的安全性。②護(hù)士用藥及記錄系統(tǒng)與醫(yī)生開立醫(yī)囑的為同一系統(tǒng)，可互相整合呈現(xiàn)，所有長(zhǎng)期醫(yī)囑的每次用藥執(zhí)行均能在醫(yī)囑系統(tǒng)體現(xiàn)并記錄歸檔。這樣系統(tǒng)不僅連續(xù)記錄病人的用藥情況，同時(shí)便于醫(yī)生與護(hù)士的溝通，保證了用藥記錄的完整性。

2 信息化技術(shù)在臨床用藥中的作用

隨著信息技術(shù)的發(fā)展，臨床用藥流程發(fā)生了很大的變化。CPOE、CSSD及條形碼技術(shù)的應(yīng)用很大程度上提升了用藥的安全性與效率，為臨床的安全用藥提供了有效的保障；同時(shí)條碼技術(shù)和移動(dòng)終端的應(yīng)用確保了用藥信息記錄的及時(shí)、準(zhǔn)確及完整性，實(shí)現(xiàn)了用藥過(guò)程的安全監(jiān)控，為用藥安全提供了完整的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)。

2.1 CPOE與CDSS COPE是指計(jì)算機(jī)化醫(yī)囑錄入系統(tǒng)，該系統(tǒng)不僅為醫(yī)生提供醫(yī)囑的錄入信息化，同時(shí)可以整合CDSS為醫(yī)生提供及時(shí)、準(zhǔn)確的信息，如病人的過(guò)敏史、其他用藥禁忌證、病人的身高體重等，以確定合適的藥物及劑量，幫助醫(yī)生在用藥過(guò)程中做出科學(xué)的決策。研究顯示：COPE自20世紀(jì)80年代起在臨床開始應(yīng)用后，有效地減少了50%的醫(yī)囑錄入與轉(zhuǎn)抄的錯(cuò)誤，提升了工作效率[17-18]。CDSS是利用知識(shí)資源庫(kù)為醫(yī)務(wù)人員提供診斷、治療及相關(guān)臨床決策的支持系統(tǒng)[18]。完善的CDSS系統(tǒng)應(yīng)該有準(zhǔn)確的臨床信息、可獲得的知識(shí)資源、解決問(wèn)題的能力3個(gè)核心環(huán)節(jié)[18]。目前，人工智能、知識(shí)挖掘與知識(shí)管理的理念與技術(shù)正在成為臨床決策支持系統(tǒng)應(yīng)用的催化劑。建立最佳資源庫(kù)(best practice databases)，為一線提供解決問(wèn)題的方法(point-of-care solutions)，實(shí)現(xiàn)以知識(shí)為基礎(chǔ)的實(shí)踐環(huán)境(knowledge based environment)[5]，為循證醫(yī)學(xué)的開展帶來(lái)了機(jī)遇。

2.2 臨床用藥閉環(huán)管理(closed-loop system) 用藥的閉環(huán)管理是指從醫(yī)囑開立、復(fù)核、藥品的準(zhǔn)備與發(fā)放、護(hù)士執(zhí)行、用藥記錄及反饋，整個(gè)臨床用藥過(guò)程實(shí)現(xiàn)閉環(huán)數(shù)據(jù)的追蹤與管理，包括醫(yī)生通過(guò)電子病歷系統(tǒng)、COPE及CDSS實(shí)施醫(yī)囑開立，藥師通過(guò)CDSS、條形碼技術(shù)或自動(dòng)擺藥系統(tǒng)完成藥品的復(fù)核、準(zhǔn)備與發(fā)放，護(hù)士通過(guò)移動(dòng)工作站，實(shí)現(xiàn)床旁病人信息核對(duì)、用藥及用藥后的觀察與反饋等功能。閉環(huán)系統(tǒng)自動(dòng)記錄用藥的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括執(zhí)行人員及時(shí)間等相關(guān)信息，從而使醫(yī)囑從下達(dá)、復(fù)核、發(fā)放到執(zhí)行及執(zhí)行結(jié)果的監(jiān)控形成了一個(gè)閉環(huán)鏈路,降低了用藥執(zhí)行過(guò)程中的不良事件[19-21]。潘紅英等[20]調(diào)查發(fā)現(xiàn)：開展閉環(huán)醫(yī)囑管理后，藥物近似錯(cuò)誤攔截率從每千人每日7.93上升為每千人每日9.89，護(hù)士通過(guò)使用掌上電腦(PDA)掃描核對(duì)病人身份,使醫(yī)囑執(zhí)行正確率和藥物宣教記錄的符合率均大于99%,給藥錯(cuò)誤發(fā)生率由每千人每日0.51降至每千人每日0.42；韓斌如等[21]所在醫(yī)院自2012年應(yīng)用閉環(huán)醫(yī)囑管理以來(lái)，用藥錯(cuò)誤率逐年降低，由2012年的0.630%降至2014年的0.034%。

3 小結(jié)

用藥流程作為病人治療與醫(yī)療安全運(yùn)行的基礎(chǔ)，對(duì)于治療效果的保證與病人的安全具有重要意義。各級(jí)醫(yī)院應(yīng)該更新觀念，及時(shí)了解國(guó)內(nèi)外發(fā)展的動(dòng)態(tài)，在現(xiàn)有臨床用藥流程基礎(chǔ)上進(jìn)行分析、優(yōu)化和系統(tǒng)重組，對(duì)醫(yī)生、護(hù)士、藥師用藥流程進(jìn)行整合，加強(qiáng)臨床藥師在用藥過(guò)程中的審核與把關(guān)作用，提升用藥的安全性和合理性；根據(jù)用藥流程科學(xué)地設(shè)計(jì)用藥展示界面，將醫(yī)囑開立、審核、臨床用藥及執(zhí)行記錄整合一體，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生、藥師、護(hù)士界面一體化展現(xiàn)，減少溝通環(huán)節(jié)，彌補(bǔ)以往系統(tǒng)中的漏洞,為臨床用藥的連續(xù)性、完整性建立系統(tǒng)保障；利用現(xiàn)代信息技術(shù)，建立CPOE系統(tǒng)，借助移動(dòng)護(hù)理技術(shù)及條掃描技術(shù)實(shí)現(xiàn)用藥流程的閉環(huán)管理,實(shí)現(xiàn)醫(yī)院臨床用藥管理的知識(shí)支持及全程監(jiān)控，提升臨床用藥的科學(xué)性與安全性，提高工作效率。各級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生、護(hù)士、藥師等人員應(yīng)結(jié)合自己醫(yī)院的情況，多部門合作，共同優(yōu)化給藥流程，并思考如何應(yīng)用信息化的手段來(lái)提升給藥的工作效率，監(jiān)控臨床用藥的安全與質(zhì)量。

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2017-07-29；

2017-11-04)

(本文編輯 崔曉芳)

Analysisofstatusquoofclinicalmedicationprocessathomeandabroad

ZhuFang,ZhouJinyang,LiuChunhong，etal

(The University of Hong Kong-Shenzhen Hospital,Guangdong 518000 China)

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.35.007

1009-6493(2017)35-4472-02

2015年度深圳市衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)科研項(xiàng)目，編號(hào)：201504004。

朱芳，護(hù)師，本科，單位：518000，香港大學(xué)深圳醫(yī)院；周金陽(yáng)、劉春紅、曹建芬、王南松、石蘭萍(通訊作者)單位：518000，香港大學(xué)深圳醫(yī)院。

信息朱芳，周金陽(yáng)，劉春紅，等.國(guó)內(nèi)外臨床用藥流程的現(xiàn)狀分析[J].護(hù)理研究，2017，31(35)：4472-4473.