趙俊杰 劉 寧 陳 軍 谷有全 陳江君 周超寧

1)蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 蘭州 730000 2)蘭州大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 蘭州 730000

·病例報(bào)告·

頑固性顱內(nèi)壓增高的結(jié)核性腦膜炎1例分析

趙俊杰1)劉 寧2)△陳 軍2)谷有全2)陳江君2)周超寧2)

1)蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 蘭州 730000 2)蘭州大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 蘭州 730000

結(jié)核性腦膜炎；頑固性顱內(nèi)壓增高；病例報(bào)告

結(jié)核性腦膜炎主要由結(jié)核分枝桿菌引起，是肺外結(jié)核的最嚴(yán)重表現(xiàn)，發(fā)生率低但致死率高，占所有結(jié)核比例的1%，發(fā)生率在發(fā)達(dá)國家中很低，預(yù)后較差，50%的患者出現(xiàn)死亡或致殘[1]。早期的診斷與治療可明顯改善預(yù)后，而現(xiàn)有的實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏敏感性，加之其非特異性的臨床表現(xiàn)，迄今尚無一項(xiàng)公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床指南，結(jié)核性腦膜炎的治療仍存在諸多爭議。我科收治1例頑固性顱內(nèi)壓增高的結(jié)核性腦膜炎患者，通過病例分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，針對(duì)該患者的診療體會(huì)，期望給臨床醫(yī)師提供診療思路。

1 病例資料

患者女，23歲。主因“頭痛、發(fā)熱1個(gè)月余，加重伴意識(shí)障礙10 d余”，急診以“顱內(nèi)感染”收住入院?；颊哂谌朐呵?月余，無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，呈全頭鈍痛，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.4 ℃，無其他伴隨癥狀，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行血常規(guī)未見明顯異常，輸液治療3 d(具體用藥不詳)，發(fā)熱癥狀緩解，但頭痛仍間斷發(fā)作。此后，間斷出現(xiàn)頭痛伴發(fā)熱，于入院前10 d余上述癥狀加重，伴意識(shí)障礙，不能行走，遂至當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院輸液治療無緩解，于當(dāng)日晚間就診于我院急診科，行頭顱CT示，雙側(cè)側(cè)腦室輕度擴(kuò)張，腦表面溝、裂消失，考慮腦水腫、腦積水；胸部CT示，左肺上葉高密度影，考慮感染；雙側(cè)少量胸腔積液。為進(jìn)一步診治，以“顱內(nèi)感染”轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科。既往體健。生活規(guī)律，無不良嗜好。否認(rèn)家禽(鴿子)、牛羊等接觸史。未婚，月經(jīng)規(guī)律。否認(rèn)其他遺傳家族病史。

入院后體格檢查：T 36.8 ℃，P 101次/min，R 21次/min，BP 129/88 mmHg。淺昏迷狀態(tài)。全身淺表淋巴結(jié)未觸及。雙肺呼吸音低，可聞及濕啰音。心率101次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾肋緣下未觸及，腸鳴音3次/ min。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查：淺昏迷狀態(tài)，壓眶后出現(xiàn)痛苦表情，頸強(qiáng)直。雙側(cè)瞳孔不等大、等圓，左∶右=2 mm∶3 mm，雙側(cè)對(duì)光反射遲鈍。四肢肌張力減低，疼痛刺激胸部后雙上肢可活動(dòng)，雙下肢無意識(shí)自主活動(dòng)。四肢腱反射消失，雙側(cè)Babinski征陽性，留置導(dǎo)尿。

患者入院時(shí)處于昏迷狀態(tài)，行頭顱CT平掃檢查(如圖1)示，雙側(cè)側(cè)腦室增大，梗阻性腦積水？遂行左側(cè)錐顱側(cè)腦室引流術(shù)，腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查正常；1周后拔出引流管后，持續(xù)10 h余后，出現(xiàn)意識(shí)不清，于次日急行右側(cè)側(cè)腦室錐顱腦脊液引流術(shù)，術(shù)后意識(shí)清楚，引流持續(xù)15 d，夾閉引流管后即出現(xiàn)意識(shí)不清，不宜拔除引流管，請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診后行左側(cè)錐顱腦室引流術(shù)。此后，因夾閉引流管，出現(xiàn)意識(shí)不清，將引流管打開后無腦脊液流出，急診復(fù)查頭顱CT平掃示各腦室系統(tǒng)較前明顯增大，遂急行右側(cè)錐顱腦脊液引流術(shù)，引流第7天，2次腦脊液檢查白細(xì)胞數(shù)均正常，再次請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診后行腦室腹腔引流術(shù)，術(shù)后患者神志清楚，無頭痛癥狀等不適。入院期間共進(jìn)行4次錐顱術(shù)，1次腹腔引流術(shù)。依次行7次腦脊液(行錐顱術(shù)后于引流管內(nèi)抽取腦脊液)檢查，腦脊液常規(guī)示，顏色由無色到淡黃色，微渾，小凝塊，蛋白定性陽性，RBC(40～2 700)×106L-1，WBC(0～60)×106L-1；腦脊液生化示，葡萄糖 2.46～3.56 mmol/L，氯化物 105～127 mmol/L，微量蛋白 0.6～1.71 g/L；腦脊液細(xì)胞學(xué)示，小淋巴細(xì)胞18%～90%，大淋巴細(xì)胞3%；腦脊液病原學(xué)示，抗酸染色、墨汁染色均及腦囊蟲抗體均陰性。

根據(jù)患者病史、體征及相關(guān)檢查，初步診斷：(1)顱內(nèi)感染、結(jié)核性腦膜腦炎？(2)梗阻性腦積水；(3)微創(chuàng)側(cè)腦室錐顱術(shù)后；(4)肺部感染。入院后完善相關(guān)檢查，因診斷“結(jié)核性腦膜腦炎”依據(jù)不足，無早期、足量、聯(lián)合給予抗結(jié)核藥物，后期給予經(jīng)驗(yàn)性抗結(jié)核“三聯(lián)”(異煙肼+利福平+吡嗪酰胺)治療方案。出院時(shí)行神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查：神清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，左∶右=3 mm∶3 mm，對(duì)光反射靈敏。雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，頸軟，四肢肌張力正常，雙上肢肌力5級(jí)，雙下肢肌力3級(jí)，四肢腱反射減弱。雙側(cè)Babinski征陽性。

自入院后行頭顱CT、頭顱MRI平掃及增強(qiáng)影像學(xué)檢查如圖1所示。

圖1 A：行錐顱(左側(cè)側(cè)腦室)腦脊液引流術(shù)后復(fù)查示腦室擴(kuò)大 B：持續(xù)引流后1周，復(fù)查頭顱MRI示，雙側(cè)側(cè)腦室旁T2異常高信號(hào)影，因拔出引流管后出現(xiàn)意識(shí)障礙遂行錐顱(右側(cè)側(cè)腦室)腦脊液引流術(shù)，術(shù)后意識(shí)清楚，引流持續(xù)7 d C：復(fù)查頭顱CT可見右側(cè)側(cè)腦室前角低密度影，因夾閉引流管后即出現(xiàn)意識(shí)不清，不宜拔除引流管 D：期間復(fù)查頭顱CT示，側(cè)腦室擴(kuò)張較前減少，請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診后，再次行左側(cè)錐顱腦室引流 E：復(fù)查頭顱CT示病情好轉(zhuǎn) F：3 d后復(fù)查頭顱MRI可見雙側(cè)側(cè)腦室旁異常高低信號(hào)影，對(duì)比前片有所好轉(zhuǎn)

2 討論

患者入院后因腦積水引起的顱內(nèi)高壓，意識(shí)障礙進(jìn)行加重，突然出現(xiàn)昏迷，遂行錐顱腦脊液引流術(shù)后神志清楚。因患者顱內(nèi)壓持續(xù)性頑固性增高，腦脊液回流受阻，腦脊液引流管不能拔出，拔出后立即出現(xiàn)昏迷。顱內(nèi)壓增高原因考慮如下：(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：因病原體刺激腦膜引起腦室脈絡(luò)叢的異常分泌增多，腦脊液中蛋白增多沉積阻礙蛛網(wǎng)膜顆粒的吸收。病原體檢查仍缺乏敏感性，尤其結(jié)核桿菌的感染需要多次反復(fù)長期培養(yǎng)，部分結(jié)核性腦膜炎的非特異性臨床表現(xiàn)及腦脊液檢查可表現(xiàn)為正常，考慮結(jié)核性腦膜炎的可能性較大，不排除艾滋、腦膜炎隱球菌感染等疾病。(2)腫瘤：是否有顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤刺激引起腦脊液的異常分泌增多，多次行影像學(xué)檢查均未見明顯異常。(3)蛛網(wǎng)膜顆粒病變：蛛網(wǎng)膜顆粒病變導(dǎo)致腦脊液吸收減少，腦脊液循環(huán)回流受阻，表現(xiàn)為持續(xù)性顱內(nèi)高壓。(4)脊髓病變：脊髓病變引起的腦脊液回流受阻，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，行頸、胸椎MR示，脊髓中央管擴(kuò)張。行腰穿時(shí)未能抽出腦脊液，可能由于梗阻原因。

該病例參加“2015年第十八屆全國神經(jīng)病學(xué)年會(huì)”專家面對(duì)面疑難病例討論，全國專家討論后診斷“很可能的結(jié)核性腦膜炎”。專家意見根據(jù)2010年發(fā)表在Lancet Infect Dis的一篇文章對(duì)近年來各項(xiàng)研究報(bào)道的臨床診斷意見進(jìn)行總結(jié)分類，提出一項(xiàng)可以量化的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)核性腦膜炎的分類為確診的、很可能的、可能的結(jié)核性腦膜炎。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：具備以下一項(xiàng)或多項(xiàng)腦膜炎的癥狀和體征：頭痛、易激惹、嘔吐、發(fā)熱、頸強(qiáng)直、抽搐、局灶性神經(jīng)功能缺損、意識(shí)障礙或倦怠。確診的結(jié)核性腦膜炎：(1)符合臨床標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)具備以下一項(xiàng)或多項(xiàng)條件：腦脊液檢出抗酸桿菌；腦脊液結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性，腦脊液核酸擴(kuò)增試驗(yàn)(NAAT)陽性；(2)腦或脊髓組織發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌或呈結(jié)核病的病理改變，同時(shí)有臨床征象和相應(yīng)的腦脊液改變。很可能的結(jié)核性腦膜炎：符合臨床標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)具備以下各項(xiàng)條件：(1)臨床評(píng)分≥10分(無神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn))；(2)臨床評(píng)分≥12分(伴神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn))；(3)腦脊液或神經(jīng)影像學(xué)評(píng)分≥2分；(4)排除其他類型腦膜炎。可能的結(jié)核性腦膜炎：符合臨床標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)具備以下各項(xiàng)條件：(1)臨床評(píng)分6～9分(無神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn))；(2)臨床評(píng)分為9～11分(伴神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn))；(3)未行腰椎穿刺腦脊液檢查或神經(jīng)影像學(xué)檢查不得確定診斷?；颊吲R床評(píng)分14分，伴神經(jīng)影像學(xué)改變，符合“很可能的結(jié)核性腦膜炎”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

近年來，隨診新檢測技術(shù)的出現(xiàn)，如結(jié)核桿菌感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)、Xpert MTB/RIF系統(tǒng)、PCR等[3]，使得結(jié)核性腦膜炎的診斷進(jìn)一步突破，然而很多檢測方法由于費(fèi)用較高，還未得到普及。因此，符合診斷可能、很可能結(jié)核性腦膜炎時(shí)應(yīng)及早、足量、聯(lián)合用藥抗結(jié)核治療，考慮到結(jié)核性腦膜炎的預(yù)后較差，致殘率、致死率較高[4]，要關(guān)注其預(yù)后狀況、生活質(zhì)量。

[1] Garg RK．Tuberculous meningitis[J]．Acta Neurol Scand，2010，122(2)：75-90．

[2] 趙鋼，杜芳．結(jié)核性腦膜炎臨床診斷思路[J]．中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2013，13(1)：1-2．

[3] Garg RK，Raut T，Malhotra HS，et al．Tuberculous meningitis and hydrocephalus[J]．J Infect，2013，66(6)：541-542．

[4] Brown J，Capocci S，Smith C，et al．Health status and quality of life in tuberculosis[J]．Int J Infect Dis，2015，32：68-75．

(收稿2016-08-23)

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1673-5110(2017)03-0136-02

△通訊作者：劉寧，女，教授，碩導(dǎo)，主任醫(yī)師，E-mail：Lnning1957@sina.com