王文德

鄭州市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450000

·診治研究·

持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測在高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)及甘露醇用量調(diào)控中的應(yīng)用

王文德

鄭州市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450000

目的 探討持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測在高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)及甘露醇用量調(diào)控中的應(yīng)用。方法 選取我院收治的62例高血壓腦出血患者，隨機(jī)分為對照組與研究組各31例。2組均頻率性予以甘露醇(脫水藥物)。研究組于持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測下調(diào)整血壓值及甘露醇應(yīng)用頻率；對照組依據(jù)患者瞳孔變化、影像學(xué)檢查及意識(shí)形態(tài)調(diào)整血壓值及甘露醇應(yīng)用頻率。隨訪半年，觀察統(tǒng)計(jì)2組神經(jīng)功能恢復(fù)情況、手術(shù)介入時(shí)間及甘露醇減量時(shí)間。結(jié)果 研究組手術(shù)介入時(shí)間及甘露醇減量時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組GOS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 對高血壓腦出血患者予以持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測，可及時(shí)、準(zhǔn)確指導(dǎo)患者手術(shù)時(shí)機(jī)，調(diào)控甘露醇用量，在臨床治療中具有重要意義。

顱內(nèi)壓；高血壓腦出血；甘露醇

高血壓腦出血為神經(jīng)外科危急重癥，在臨床治療中較為常見[1]。發(fā)病較急，病情嚴(yán)重，對患者的生活質(zhì)量及生命安全造成嚴(yán)重影響。以往治療中多依據(jù)患者影像學(xué)檢查、瞳孔變化及意識(shí)昏迷狀態(tài)進(jìn)行治療，但取得效果有限，無法達(dá)到理想治療目標(biāo)[2]。近年來，持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)廣泛應(yīng)用于高血壓腦出血治療中，可準(zhǔn)確判定患者病情進(jìn)展，并予以相對應(yīng)的治療指導(dǎo)，臨床效果頗佳[3]。本研究選取我院收治的62例高血壓腦出血患者，分析持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測在高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)及甘露醇用量調(diào)控中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取我院2013-08—2015-07收治的62例高血壓腦出血患者，均通過顱腦CT確診為高血壓腦出血。隨機(jī)分為對照組與研究組各31例。對照組男17例，女14例，年齡42～78(51.4±10.3)歲；研究組男16例，女15例，年齡41～80(52.1±9.8)歲。對比2組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，且本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核同意。

1．2 方法 2組均予以基礎(chǔ)治療，包括常規(guī)予以止血藥物、鈣離子拮抗劑、維持水電解質(zhì)與酸堿平衡、營養(yǎng)支持、預(yù)防并發(fā)癥、抗生素預(yù)防感染、鼻導(dǎo)管吸氧、高壓氧、康復(fù)室功能鍛煉及中醫(yī)針灸理療等治療。

對照組于基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上依據(jù)患者瞳孔改變、血腫位置、出血量、年齡、GCS評分、腎功能改變、水電解質(zhì)改變及顱內(nèi)病情變化，應(yīng)用脫水藥物。(1)若患者入院時(shí)劇烈嘔吐惡心、3分≤GCS評分≤5分、雙側(cè)瞳孔大小不等或顱腦CT檢查出血破入腦室，且在腦室內(nèi)鑄型，引發(fā)急性梗阻性腦積水，應(yīng)及時(shí)予以150 mL甘露醇(吉林利君東寶制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H22021697)或40 mg呋塞米進(jìn)行脫水治療。此外，急診實(shí)施側(cè)腦室穿刺置管外引流術(shù)或小骨窗開顱血腫清除。(2)若患者入院時(shí)GCS評分>5分，無明顯顱內(nèi)壓上升表現(xiàn)，狀態(tài)較穩(wěn)定，6 h內(nèi)靜脈滴注125 mL甘露醇，q8h，若患者出現(xiàn)GCS評分2 h內(nèi)降低2～3分，或顱腦CT復(fù)查顯示環(huán)池消失、有顳葉溝回疝可能、血腫量增加33%或15 mL、中線結(jié)構(gòu)移位>1 cm，應(yīng)及時(shí)予以手術(shù)治療，實(shí)施血腫腔細(xì)孔穿刺外引流術(shù)或小骨窗開顱血腫清除。(3)目標(biāo)血壓控制，將平均動(dòng)脈壓及收縮壓分別控制在130 mmHg、180 mmHg。若患者入院時(shí)血壓過高，通過靜脈泵注拉貝洛爾或?yàn)趵貭柨刂蒲獕海蝗艋颊哐獕?165 mmHg，則不予以降壓；若血壓偏低，則依據(jù)患者實(shí)際情況，予以多巴胺等藥物升壓，確保腦灌注。(4)本研究主要脫水藥物為甘露醇，若患者意識(shí)狀態(tài)及顱內(nèi)情況好轉(zhuǎn)，逐漸降低甘露醇應(yīng)用頻次。

研究組：(1)若患者入院時(shí)劇烈嘔吐惡心、3分≤GCS評分≤5分、雙側(cè)瞳孔大小不等或顱腦CT檢查出血破入腦室，且在腦室內(nèi)鑄型，引發(fā)急性梗阻性腦積水，應(yīng)及時(shí)予以150 mL甘露醇或40 mg呋塞米進(jìn)行脫水治療。此外，急診實(shí)施側(cè)腦室穿刺置管外引流術(shù)或小骨窗開顱血腫清除。術(shù)中經(jīng)家屬同意后置入顱內(nèi)壓監(jiān)測導(dǎo)管。(2)若患者入院時(shí)GCS評分>5分，無明顯顱內(nèi)壓上升表現(xiàn)，狀態(tài)較穩(wěn)定，予以基礎(chǔ)治療同時(shí)，告知需征求患者家屬同意，并簽字后才可進(jìn)行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測。嚴(yán)格遵循無菌操作置入顱內(nèi)壓監(jiān)測傳感器，過程中需嚴(yán)密止血，導(dǎo)管于頭皮下行走3 cm后將其引出，避免發(fā)生顱內(nèi)感染。若患者顱內(nèi)壓>20 mmHg應(yīng)及時(shí)予以125 mL甘露醇，q8h；若顱內(nèi)壓仍然較高，應(yīng)靜脈推注20 mg呋塞米或靜滴10 g白蛋白。(3)若患者采用脫水藥物后顱內(nèi)壓仍未降低，應(yīng)及時(shí)復(fù)查顱腦CT，若復(fù)查顯示有顳葉溝回疝可能、血腫量增加33%或15 mL、中線結(jié)構(gòu)移位>1 cm，應(yīng)及時(shí)予以手術(shù)治療，實(shí)施血腫腔細(xì)孔穿刺外引流術(shù)或小骨窗開顱血腫清除。術(shù)后持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測。(4)研究組未進(jìn)行手術(shù)患者需在監(jiān)護(hù)1周后，病情穩(wěn)定，將引流管拔出。(5)研究組患者應(yīng)同時(shí)采用監(jiān)護(hù)儀對患者血壓進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)，并計(jì)算平均動(dòng)脈壓及顱腦灌注壓，并保證腦灌注壓>60 mmHg。MAP(平均動(dòng)脈壓)=(收縮壓+舒張壓×2)/3；CPP=MAP-ICP。(6)若患者顱內(nèi)壓始終<20 mmHg，且上下波動(dòng)在10 mmHg以下，可逐漸降低甘露醇應(yīng)用頻次。

1．3 觀察指標(biāo) 隨訪半年，觀察統(tǒng)計(jì)2組神經(jīng)功能恢復(fù)情況、手術(shù)介入時(shí)間及甘露醇減量時(shí)間。

1．4 判定標(biāo)準(zhǔn) 采用GOS(格拉斯哥預(yù)后評分)評估患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況，分值越高，神經(jīng)功能恢復(fù)情況越好[4]。

2 結(jié)果

研究組患者入院后由于腦疝狀態(tài)進(jìn)行急診手術(shù)6例，其他均予以保守治療，保守治療過程中10例顱內(nèi)壓進(jìn)行性上升，頻現(xiàn)高原波，予以甘露醇后，降壓效果不明顯，顱腦CT復(fù)查顯示7例環(huán)池消失、中線結(jié)構(gòu)移位、血腫增大，予以手術(shù)治療；2例腦水腫嚴(yán)重，脫水藥物增加后均緩解；1例由于尿管阻塞導(dǎo)致，更換后得到緩解。急診手術(shù)患者中，2例進(jìn)行側(cè)腦室穿刺引流與血腫腔細(xì)孔穿刺引流，其余4例均進(jìn)行小骨窗開顱血腫清除術(shù)。延期手術(shù)患者中，5例實(shí)施血腫腔細(xì)孔穿刺引流術(shù)，2例小骨窗開顱血腫清除術(shù)。研究組13例手術(shù)治療，18例保守治療。

對照組患者入院后由于腦疝狀態(tài)進(jìn)行急診手術(shù)6例，其他均予以保守治療，保守治療過程中14例一側(cè)瞳孔增大、意識(shí)昏迷加重，CT復(fù)查顯示11例環(huán)池消失、中線結(jié)構(gòu)移位、血腫增大，予以手術(shù)治療；3例腦水腫嚴(yán)重，脫水藥物增加后均緩解。急診手術(shù)患者均進(jìn)行小骨窗開顱血腫清除術(shù)，并將骨瓣去除，延期手術(shù)患者中，8例實(shí)施血腫腔細(xì)孔穿刺引流術(shù)，3例小骨窗開顱血腫清除術(shù)。對照組17例手術(shù)治療，14例保守治療。

2．1 2組手術(shù)介入時(shí)間及甘露醇減量時(shí)間比較 研究組手術(shù)介入時(shí)間及甘露醇減量時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2．2 2組GOS評分比較 研究組GOS評分為(4.6±0.7)分，對照組GOS評分為(3.7±0.6)分。研究組GOS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.435，P<0.05)。

表1 2組術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)時(shí)間及留院

3 討論

高血壓腦出血為臨床常見高血壓嚴(yán)重并發(fā)癥，是由于血壓急劇上升時(shí)，顱內(nèi)小動(dòng)脈粥樣硬化病變破裂而引發(fā)的出血，多發(fā)于老年患者[5]。近年來，隨著我國人口老齡化加劇，高血壓腦出血發(fā)病率逐年增長[6]。高血壓腦出血病情進(jìn)展過程中，快速形成的顱內(nèi)血腫嚴(yán)重干擾患者大腦穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，故清除血腫對改善高血壓腦出血患者預(yù)后尤為重要。目前，選擇何種治療方案、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)機(jī)及如何調(diào)整脫水藥物用量、控制血壓仍然是臨床學(xué)者研究的重點(diǎn)課題。

相關(guān)研究[7]顯示，對高血壓腦出血患者予以持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測，可準(zhǔn)確及時(shí)指導(dǎo)患者手術(shù)時(shí)機(jī)，積極調(diào)控甘露醇用量。本研究對高血壓腦出血患者予以持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測，結(jié)果顯示研究組手術(shù)介入時(shí)間短于對照組，充分說明持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測可準(zhǔn)確、及時(shí)指導(dǎo)臨床醫(yī)師調(diào)整治療方案。以往治療中多依據(jù)患者影像學(xué)檢查、瞳孔變化及意識(shí)昏迷狀態(tài)進(jìn)行指導(dǎo)治療，使得手術(shù)介入時(shí)間具有主觀性及滯后性；而持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測可及時(shí)、準(zhǔn)確反映顱內(nèi)壓動(dòng)態(tài)變化，準(zhǔn)確了解患者病情進(jìn)展，從而對治療方案進(jìn)行指導(dǎo)、調(diào)整。相關(guān)研究指出，甘露醇在高血壓腦出血超早期應(yīng)用，可一定程度提升再出血發(fā)生率，且并發(fā)癥發(fā)生率較高，如肺部感染、電解質(zhì)紊亂及腎功能衰竭等[8]。本研究中研究組甘露醇減量時(shí)間均短于對照組(P<0.05)。結(jié)果充分說明持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測可為高血壓腦出血脫水藥物調(diào)整提供有力支持。研究組GOS評分高于對照組，充分表明持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測可有效促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，對高血壓腦出血個(gè)體化治療具有積極有效作用。

綜上所述，對高血壓腦出血患者予以持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測，可及時(shí)、準(zhǔn)確指導(dǎo)患者手術(shù)時(shí)機(jī)，調(diào)控甘露醇用量，在臨床治療中具有重要意義。

[1] 楊影．應(yīng)用甘露醇治療腦出血患者的護(hù)理體會(huì)[J]．包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，32(3)：117-118．

[2] 何天義．連續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)在高血壓腦出血患者治療過程中的應(yīng)用觀察[J]．中國醫(yī)藥指南，2014，12(15)：73-74．

[3] 李俊，金煒，龐洪波，等．無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測在高血壓腦出血治療中的應(yīng)用[J]．淮海醫(yī)藥，2015，33(1)：63-64．

[4] 吳學(xué)斌．甘露醇治療高血壓腦出血應(yīng)用時(shí)機(jī)探討[J]．河北北方學(xué)院學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版，2014，30(3)：85-86．

[5] 黎華清．持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測在高血壓腦出血治療中的應(yīng)用價(jià)值探討[J]．中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015， 18(6)：45-46．

[6] 胡朝暉，錢衛(wèi)添，胡建軍．持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測在高血壓腦出血治療中的應(yīng)用[J]．中國當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21(15)：195-196．

[7] 李龍，蔡邵帥，楊金慶．持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測應(yīng)用于高血壓性腦出血治療的價(jià)值分析[J]．中國實(shí)用醫(yī)藥，2015， 10(13)：86-87．

[8] 祝濤，安曉靜，金昌洙．持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測在高血壓腦出血的個(gè)體化治療中的應(yīng)用[J]．濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014， 37(3)：189-193．

(收稿2016-08-15)

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