李 琴，陳貴華，吳 茜

慢性阻塞性肺疾病病人肺康復(fù)運動訓(xùn)練的研究進展

李 琴，陳貴華，吳 茜

從慢性阻塞性肺疾病病人運動方式、運動時機的選擇、強度、頻率的控制及效果評價4個方面對慢性阻塞性肺疾病病人康復(fù)運動干預(yù)現(xiàn)狀進行綜述,旨在促進我國關(guān)于肺康復(fù)研究的深入開展，為施加干預(yù)、改善慢性阻塞性肺疾病病人的運動能力、提高生活質(zhì)量提供依據(jù)。

肺疾病，慢性阻塞性；肺康復(fù)；運動訓(xùn)練；進展

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)是一種常見的以持續(xù)性氣流受限為特征的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，其特征為氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展[1]。該病患病率、死亡率高，在我國40歲以上人群中患病率為8.2%，是第二大致死原因[2]。隨著病情發(fā)展，可對病人的肺功能、運動耐量及生活質(zhì)量等造成實質(zhì)性的損害[3]。因此，加強對COPD病人的康復(fù)管理和延續(xù)護理，已成為廣大醫(yī)務(wù)工作者研究的熱點，并被國家納入“四大慢病”的管控之一。2013年美國胸科協(xié)會(ATS)和歐洲呼吸協(xié)會(ERS)指出[4]：肺康復(fù)(pulmonary rehabilitation，PR)是基于全面評估病人、實施個體化治療的一種綜合干預(yù)，包括但不限于運動、教育和行為改變，旨在提高COPD病人的生理和情感狀態(tài)，促進健康、增進行為的長期堅持。肺康復(fù)能達到減輕癥狀、優(yōu)化功能狀態(tài)、提高參與日常和社會活動能力及減少醫(yī)療費用的目的，主要內(nèi)容包括病人評估、運動訓(xùn)練、營養(yǎng)指導(dǎo)、健康教育、心理支持和行為干預(yù)。而運動訓(xùn)練被認為是肺康復(fù)治療的主要核心內(nèi)容，長期有規(guī)律的運動訓(xùn)練可提高COPD病人的生存質(zhì)量、改善病人肺功能狀態(tài)、減少并發(fā)癥的發(fā)生[5]。我國肺康復(fù)運動治療雖然在近年有了一定的發(fā)展，但很多醫(yī)務(wù)人員仍對其缺乏充分認識，從而導(dǎo)致COPD病人及其家庭不能有效地進行自我管理和支持。本研究將對肺康復(fù)中運動訓(xùn)練的方式、運動的時機和強度以及效果評價等方面做一綜述，旨在為COPD病人的運動康復(fù)治療提供科學(xué)的依據(jù)，促進我國肺康復(fù)的運動訓(xùn)練和護理管理發(fā)展。

1 運動訓(xùn)練的方式

1.1 上肢運動 上肢運動根據(jù)鍛煉時是否有支撐可分為有支撐上肢運動(support arm exercise，SAE)和無支撐上肢運動(unsupported arm exercise，UAE)。一項Meta分析結(jié)果顯示上肢運動可以改善COPD病人日?；顒又械暮粑щy和手臂疲勞的狀態(tài)[6]。單純的上肢運動在COPD康復(fù)中的研究較少，有研究顯示在改善病人上肢功能的臨床意義方面無支撐上肢運動要優(yōu)于有支撐上肢運動[7]。

1.1.1 有支撐的上肢運動 有支撐的上肢運動指病人在訓(xùn)練過程中手臂的重量是有支撐的，需要借助手臂測力計來配合完成，故又被稱為器械訓(xùn)練[8]。病人進行訓(xùn)練的工具為手臂功率自行車，在操作有支撐的上肢運動之前，需進行手臂測力計的基線測試，以確定運動的強度。具體操作方式是將手臂測力計固定在與病人肩部水平的位置，病人搖動曲柄，做類似蹬自行車動作，通過改變測力計的轉(zhuǎn)速或負荷實現(xiàn)對病人鍛煉強度的變化[9]。

1.1.2 無支撐的上肢運動 無支撐的上肢運動是指在病人運動過程中手臂沒有力量支撐，即需要克服重力進行運動。無支撐的上肢運動的形式多樣，目前還沒有形成標(biāo)準(zhǔn)的運動形式。其運動形式有神經(jīng)肌肉本體感覺促進技術(shù)(proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF)，或利用沙袋、啞鈴或者球進行伸展移動訓(xùn)練等。PNF是通過對本體感受器刺激，促進相關(guān)神經(jīng)肌肉反應(yīng)，增強相應(yīng)肌肉的收縮能力，改變肌肉張力，緩解肌痙攣。PNF最早主要應(yīng)用于腦卒中康復(fù)訓(xùn)練中，但在肺康復(fù)領(lǐng)域也有一定的應(yīng)用。Costi等[10]進行的一項隨機對照試驗中利用啞鈴對被試者的5組不同肌肉群進行訓(xùn)練，結(jié)果證實無支撐上肢運動可以提高COPD病人的運動能力，改善日?；顒?activity daily of living，ADL)中疲勞情況，同時在6個月后的測評中這種效果仍然持續(xù)。國內(nèi)的李艷嬌等[11]也進行了類似的研究，實驗者利用啞鈴編制不同動作，對被試者的胸肌、三角肌、肱三頭肌、斜方肌以及肱二頭肌進行運動訓(xùn)練，結(jié)果顯示干預(yù)組CAT(COPD assessment test，CAT)評分、基礎(chǔ)呼吸困難指數(shù)(baseline dyspnoea index，BDI)、6 min移圈試驗(6-minute pegboard and ring test,6PBRT)均優(yōu)于對照組。

1.2 下肢運動 下肢肌肉運動訓(xùn)練是肺康復(fù)的核心內(nèi)容，2007年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(ACCP)和美國心肺康復(fù)協(xié)會(AACVPR)聯(lián)合推出肺康復(fù)循證醫(yī)學(xué)指南，并將下肢肌肉運動訓(xùn)練作為COPD病人肺康復(fù)的必需內(nèi)容，推薦等級為1A級[12]。下肢運動常采用的運動方式有步行、跑步、爬樓梯、平板運動、功率自行車、游泳、各種體操或多種方式的結(jié)合應(yīng)用。其中功率自行車和步行訓(xùn)練是最常用也是最佳的運動方式。在進行功率自行車訓(xùn)練時可以參照美國運動醫(yī)學(xué)學(xué)院(American College of Sports Medicine，ACSM)的指南[13]：在使用功率自行車進行下肢訓(xùn)練之前需對病人進行肺功能、6 min步行距離(6 minutes walk distance,6MWD)及心肺運動功能(cardiopulmonary exercise test，CPET)進行測試與評定。訓(xùn)練強度根據(jù)每例病人CPET測試結(jié)果來確定，從中找出最大運動負荷(WRmax)，并以70%的WRmax作為下肢踏車訓(xùn)練起始強度(P0)；當(dāng)病人能夠連續(xù)2次完成預(yù)設(shè)的訓(xùn)練強度和時間時，以10%的WRmax的梯度增加運動負荷作為下一個訓(xùn)練強度，以此類推。如果病人調(diào)整至下一個訓(xùn)練強度時不能耐受，則維持原來的訓(xùn)練強度，當(dāng)病人能夠耐受時再逐漸增加訓(xùn)練負荷，如60%～90%的最大攝氧量(VO2peak)或峰值功率(Wpeak)強度的下肢亞極量訓(xùn)練[14]。

2 運動時機的選擇

COPD穩(wěn)定期的運動康復(fù)效果已得到普遍認可，對COPD急性加重恢復(fù)早期的康復(fù)運動的可行性和效果也已達到初步認可。肺康復(fù)憑借著對于病人和衛(wèi)生保健等方面的優(yōu)勢，2015年美國胸科協(xié)會和歐洲呼吸協(xié)會聯(lián)合發(fā)表聲明強調(diào)加強肺康復(fù)在全球范圍內(nèi)的實施和使用[15]。提出肺康復(fù)應(yīng)用于COPD的所有階段，但對于急性加重期沒有明確的推薦意見[16]。因此，對于急性加重期的COPD病人進行肺康復(fù)訓(xùn)練還有待進一步考證，但近期有研究顯示[17]，以101例COPD急性加重期的住院病人為試驗對象，康復(fù)組進行肺康復(fù)后6MWD、靜息血氧飽和度和鍛煉Borg呼吸困難評分明顯改善；此外，康復(fù)組病人慢性呼吸標(biāo)準(zhǔn)化自我管理問卷(Chronic Respiratory Questionnaire-Self-Administered Standardized，CRQ-SAS)評分改善較大，CAT評分改善較小，且日常呼吸困難評分(daily living dyspnea scale,ADL-D)指數(shù)也顯著改善，提示在急性加重期進行肺康復(fù)具有一定的安全性和可行性。

3 運動強度和頻率的控制

3.1 運動強度 肺康復(fù)是一個個性化的綜合訓(xùn)練方案，最終的效果不盡相同，運動強度是其中一個重要影響因素。運動強度的客觀指標(biāo)包括最大攝氧量(VO2max)、代謝當(dāng)量、心率、疲勞與運動強度的關(guān)系、病人的癥狀等。目前臨床多以VO2max、心率和Brog呼吸困難評分作為訓(xùn)練強度的監(jiān)測指標(biāo)。通常將>70%VO2max的運動量作為高強度運動；50%～70%VO2max為中等強度運動；<50%VO2max為低強度運動。目前指南中推薦每周至少進行2次或3次在監(jiān)督下的高強度運動[4]，但是高強度訓(xùn)練病人不容易完成，依從性較差，故為保證訓(xùn)練效果和訓(xùn)練的安全，建議高強度康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)選擇在康復(fù)中心由專業(yè)治療師指導(dǎo)完成。與此同時，有研究顯示長期的低強度訓(xùn)練在改善病人體力和健康相關(guān)生活質(zhì)量方面更有意義[18]。運動時目標(biāo)心率為靜息心率+20/min。Brog呼吸困難評分以中至重度的氣促(氣促量表3分～5分)、輕至中度的辛苦(辛苦量表2分～5分)為宜。有學(xué)者認為可以選用無氧閾(anaerobic threshold，AT)時的心率作為訓(xùn)練強度。因為無氧閾不受病人主觀努力程度的影響，是一個綜合性的指標(biāo)，能夠提供具有個體特異性生理代謝特點的精確處方；同時無氧閾代表通氣上升的折點，可避免過度呼吸困難和呼吸異常，使COPD病人有更好的依從性[19]。因此，應(yīng)綜合考慮病人的疾病嚴(yán)重程度、臨床癥狀、合并癥的情況以及運動水平等情況，并以實現(xiàn)最大的訓(xùn)練效益為目的的個性化強度控制。

3.2 運動頻率 COPD病人的鍛煉頻率尚無定論，因不同病人運動時受到的癥狀限制程度不同。美國運動醫(yī)學(xué)會(ACSM)與美國心臟協(xié)會(AHA)公布的體力活動和運動指引[20]，老年病人應(yīng)該進行每周累計不少于150 min的中等強度運動，即每周至少5次，每次30 min以上中等強度鍛煉，或者每周3次、每次20 min的高強度運動。訓(xùn)練地點可以是在門診或者家中進行，但在家中行肺康復(fù)訓(xùn)練時定期監(jiān)督會達到一個更好的效果。

4 效果評價

4.1 運動能力 常用的運動試驗包括心肺運動試驗(CPET)、6MWT。CPET包括功率自行車和平板運動試驗，能全面客觀地評價運動能力和運動時的反應(yīng)性，確定運動強度和運動受限原因，能準(zhǔn)確地反映運動時各系統(tǒng)病理生理機制，是評價運動訓(xùn)練效果的標(biāo)準(zhǔn)方法。采用的評價指標(biāo)分別是VO2max、最大功率、耐力時間[21]。6MWT是以病人6 min內(nèi)步行的最大距離為評價指標(biāo)，因為輕度功能受損時步行距離不受限制，故6MWT主要適用于心肺功能受損較嚴(yán)重的病人，與其他方法相比較，是一種簡單易行、重復(fù)性好、具有較好耐受性、更能反映病人日?；顒幽芰Φ姆椒?，廣泛用來評價機體的功能狀態(tài)、治療效果及疾病的臨床變化。

4.2 呼吸困難 目前常用的呼吸困難分級評分(Medical Research Councildyspned Scale，MRC)，BDI以及Borg量表。這些量表可靠、有效，對臨床干預(yù)措施也較敏感。 在運動鍛煉進行中，對呼吸困難的測量則可選用離散間隔固定時間報告或連續(xù)隨時報告變化的方式，由運動者運用Borg量表進行報告，其中連續(xù)性報告能更有效地、可靠地、隨時監(jiān)測運動中呼吸困難的波動變化。

4.3 健康相關(guān)生活質(zhì)量 臨床上常用于評估健康相關(guān)生活質(zhì)量(HQOL)的量表有簡明健康狀況調(diào)查表(SF-36)[22]、COPD臨床問卷(CCQ)[23]、圣喬治呼吸疾病問卷(SGRQ)[24]。SGRQ是目前COPD及其他慢性肺疾病應(yīng)用最廣泛的特異性量表之一，近年來其應(yīng)用價值已得到多項研究的認可,逐漸成為評價療效的一個重要指標(biāo)。CAT評分能有效評價COPD病人生活質(zhì)量且快速評估療效，并與病人呼吸困難指數(shù)及運動耐力相關(guān)性較好，具有判斷COPD病人預(yù)后的潛在價值[25]。中文版CAT量表用于我國COPD病人,也具有良好的內(nèi)部一致性信度和效度,可用于病人生命質(zhì)量的評估,是一種簡易、可靠、有效的標(biāo)準(zhǔn)化測量方法[26]。但SGRQ問卷由于條目數(shù)量太多，其使用也受到一定程度的限制，特別是受到被試者文化水平的影響，故在臨床中CCQ和CAT評分更易被病人接受[27]。

4.4 短期和長期效果 Regiane等的研究發(fā)現(xiàn)：在有效監(jiān)督下給予家庭內(nèi)健康教育、呼吸練習(xí)及肌力訓(xùn)練可提高COPD病人運動耐力及生活質(zhì)量，6個月后該療效仍持續(xù)存在，提示短期肺康復(fù)治療可有效改善COPD病人運動功能及生活質(zhì)量，且治療效果可持續(xù)半年以上[28]?？梢?，即使COPD病人經(jīng)過系統(tǒng)肺康復(fù)治療后，仍需在有效監(jiān)督下不間斷進行肺康復(fù)治療才能維持治療效果；因此，對于已經(jīng)存在呼吸殘障病人來說肺康復(fù)是一項長期任務(wù)，甚至終身需要肺康復(fù)治療，較長時間的肺康復(fù)治療能夠使COPD病人日常生活質(zhì)量得到較大的改善并且維持較長的時間[19]。

5 展望

綜上所述，肺康復(fù)作為一項能使大多數(shù)罹患慢性肺疾患病人獲益的重要措施雖然已得到來自各個層面的支持和佐證，且其本身具有成本較低、非侵入性等優(yōu)勢，易于在日常的護理工作中展開。但是在運動方案的具體制訂過程中仍存在較多的爭議。對于運動的方式、強度、頻度和周期的制訂尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。目前國內(nèi)肺康復(fù)研究的范圍和受益人群均較小，需要更多的醫(yī)務(wù)人員投入到肺康復(fù)的推廣和宣傳工作中。同時依據(jù)更多中心大樣本的試驗為證據(jù)，制訂出量化的標(biāo)準(zhǔn)，從而使肺康復(fù)成為更具科學(xué)性的體系，最終在全球范圍內(nèi)得以切實的推廣和應(yīng)用。

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(本文編輯李亞琴)

Research progress on pulmonary rehabilitation exercise training in patients with chronic obstructive pulmonary disease

Li Qin，Chen Guihua，Wu Qian

(The Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400010 China)

This article reviewed the status quo of pulmonary rehabilitation (PR) exercise intervention among patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) from the aspects of exercise mode，choice of exercise timing，control of intensity，frequency and effect evaluation.The aim of this study was to promote the study of PR in-depth development and to provides reference and basis for intervention,improving the motion ability and the quality of life of COPD patients.

pulmonary disease，chronic obstructive;pulmonary rehabilitation;exercise training;progress

重慶市衛(wèi)生計生委2016年醫(yī)學(xué)科研計劃項目，編號：2016MSXM025。

李琴，碩士研究生在讀，單位：400010，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院；陳貴華(通訊作者)、吳茜單位：400010，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院。

信息 李琴，陳貴華，吳茜.慢性阻塞性肺疾病病人肺康復(fù)運動訓(xùn)練的研究進展[J].護理研究，2017，31(25)：3084-3087.

R473.56

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.25.002

1009-6493(2017)25-3084-04

2016-11-09；

2017-08-16)