劉 曉，俞夢(mèng)盈，裴彩利，何桂娟

·科研綜述·

老年護(hù)理院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)研究進(jìn)展

劉 曉，俞夢(mèng)盈，裴彩利，何桂娟

對(duì)老年護(hù)理院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的相關(guān)概念、理論模型、制定步驟、篩選標(biāo)準(zhǔn)和國(guó)內(nèi)外常用指標(biāo)體系進(jìn)行綜述,為我國(guó)制定科學(xué)的、本土化的護(hù)理院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)提供參考。

老年人；護(hù)理院；護(hù)理質(zhì)量；評(píng)價(jià)指標(biāo)；指標(biāo)體系

隨著人口老齡化,老年護(hù)理院面臨著越來(lái)越復(fù)雜的護(hù)理和醫(yī)療挑戰(zhàn)[1]。護(hù)理院不僅僅是滿足居住老人的日常生活需要，更重要的是滿足老人多方位的需求，因此，護(hù)理院必須提供專業(yè)及高質(zhì)量的照護(hù)[2]。然而，對(duì)于老人、老人家屬以及監(jiān)管部門(mén)來(lái)講，護(hù)理院的護(hù)理質(zhì)量仍然是一個(gè)令人困擾的問(wèn)題[3]。研究指出：應(yīng)用護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)是監(jiān)控護(hù)理質(zhì)量的有效方法[4]。在西方發(fā)達(dá)國(guó)家,利用護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)護(hù)理院護(hù)理質(zhì)量，已經(jīng)取得了顯著成果。本研究在廣泛收集相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)老年護(hù)理院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的相關(guān)概念、理論模型、制定步驟、篩選標(biāo)準(zhǔn)和常用指標(biāo)體系進(jìn)行總結(jié),為我國(guó)制定科學(xué)的、本土化的護(hù)理院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)提供參考。

1 相關(guān)概念

1.1 老年護(hù)理院 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《護(hù)理院基本標(biāo)準(zhǔn)(2011 版)》定義護(hù)理院是：為長(zhǎng)期臥床病人、晚期姑息治療病人、慢性病病人、生活不能自理的老人以及其他需要長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的病人提供醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)促進(jìn)、臨終關(guān)懷等服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)[5]。

1.2 護(hù)理院護(hù)理質(zhì)量 護(hù)理院護(hù)理質(zhì)量是指在一個(gè)安全和整潔的環(huán)境，為老人提供最佳的服務(wù)，使其達(dá)到最高水平的功能獨(dú)立和最佳狀態(tài)的機(jī)體健康,還包括維持老人積極的感受、自信和自尊[6]。

1.3 護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo) 護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)是對(duì)護(hù)理質(zhì)量的量化測(cè)定,是用來(lái)評(píng)價(jià)臨床護(hù)理質(zhì)量及其支持護(hù)理活動(dòng)的工具,也是進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理的重要手段，科學(xué)的指標(biāo)體系對(duì)護(hù)理質(zhì)量的管理具有導(dǎo)向作用[7]。

2 理論模型

美國(guó)著名學(xué)者 Donabedian[8]于1969年提出包括“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”的三維結(jié)構(gòu)模式，認(rèn)為護(hù)理質(zhì)量可以從這3 方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中結(jié)構(gòu)要素主要包括護(hù)理人力資源和環(huán)境結(jié)構(gòu)方面；過(guò)程要素以護(hù)理人員為取向，強(qiáng)調(diào)過(guò)程控制；結(jié)果要素以病人為取向，針對(duì)護(hù)理終末結(jié)果制定。這一理論模式被廣泛應(yīng)用于護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)，是各國(guó)建立護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的主要理論基礎(chǔ)。1983年Kane等[9]通過(guò)調(diào)查護(hù)理院護(hù)理質(zhì)量記錄單，開(kāi)發(fā)了一個(gè)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)理論模型。該模型指出護(hù)理院護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系應(yīng)包含6個(gè)領(lǐng)域:①身體,包括健康狀況；②功能狀態(tài),通過(guò)日常生活來(lái)測(cè)量；③認(rèn)知能力；④情緒狀態(tài)；⑤社會(huì)活動(dòng)；⑥對(duì)照護(hù)及生活環(huán)境的滿意度。1991年Glass[10]指出構(gòu)建護(hù)理院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系最大的障礙就是缺乏統(tǒng)一的理論模型。為了解決這一障礙，Glass推薦了4個(gè)主要維度的理論模型:①護(hù)理人員干預(yù)；②物理環(huán)境；③營(yíng)養(yǎng)/食品服務(wù)；④社會(huì)關(guān)系。每個(gè)維度包括兩個(gè)子維度：護(hù)理人員干預(yù)維度包括傳統(tǒng)護(hù)理服務(wù)(如生活起居照顧)和人文護(hù)理服務(wù)(如護(hù)理人員的語(yǔ)調(diào)和微笑)；物理環(huán)境維度包含基本的環(huán)境清潔和安全,也包含注重維護(hù)個(gè)人財(cái)產(chǎn)和隱私；營(yíng)養(yǎng)/食品服務(wù)維度包括基本的營(yíng)養(yǎng)供給，并考慮居民的個(gè)體需求；社會(huì)關(guān)系維度包括參與社區(qū)和社區(qū)以外的活動(dòng)。Glass建議：護(hù)理院護(hù)理質(zhì)量需要將這8個(gè)維度結(jié)合起來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)。1998年Rantz等[11]使用小組討論方法開(kāi)發(fā)了一個(gè)理論模型,該模型可用來(lái)開(kāi)發(fā)護(hù)理院護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)。模型包括7個(gè)維度:核心、互動(dòng)、人文環(huán)境、物理環(huán)境、個(gè)性化護(hù)理、員工、安全。核心是護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)，護(hù)理院工作必須以老人和他們的家屬為核心，必須都是為了滿足老人及其家屬的需求；互動(dòng)是指員工和老人間的交流和互動(dòng)，例如：護(hù)理人員認(rèn)真傾聽(tīng)老人的談話,愿意花時(shí)間與他們溝通，即使是那些認(rèn)知障礙的老人；人文環(huán)境指的是護(hù)理院是一個(gè)和諧友好的場(chǎng)所，有志愿者和孩子，有多種集體活動(dòng)；物理環(huán)境，如房間里有自己最喜歡的椅子、家具和良好的照明，氣味指的是空氣中沒(méi)有尿液、糞便或消毒劑的氣味；個(gè)性化護(hù)理要求員工了解老人并滿足老人的個(gè)體化需求；員工指的是護(hù)理人員是知識(shí)淵博的、訓(xùn)練有素的；安全指在護(hù)理過(guò)程中不發(fā)生法律及規(guī)章制度允許范圍以外的缺陷、障礙或死亡。

3 制定步驟及篩選標(biāo)準(zhǔn)

3.1 制定步驟 1989年美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO)提出了質(zhì)量指標(biāo)制定的10步程序[12],包括：①明確職責(zé)；②描述工作范疇；③定義重要護(hù)理內(nèi)容；④指標(biāo)；⑤建立指標(biāo)閾值；⑥收集并分析資料；⑦利用閾值評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量；⑧采取措施；⑨評(píng)價(jià)措施的有效性；⑩溝通信息，報(bào)告質(zhì)量監(jiān)督委員會(huì)。 該步驟模式目前已被廣泛應(yīng)用。

3.2 篩選標(biāo)準(zhǔn) 美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)(American Nursing Association，ANA)指出，在篩選和制定護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)過(guò)程中要求指標(biāo)具有：①客觀性，即指標(biāo)的篩選和制定應(yīng)從客觀實(shí)際出發(fā)；②特異性，即指標(biāo)能反映護(hù)理活動(dòng)的重要方面；③靈敏性，即指標(biāo)能反映護(hù)理活動(dòng)的實(shí)際質(zhì)量；④可操作性，即指標(biāo)應(yīng)易于測(cè)量和觀察；⑤簡(jiǎn)易性和層次性，即測(cè)量方法簡(jiǎn)單，指標(biāo)結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單明了，各級(jí)指標(biāo)間體現(xiàn)概括與解釋的關(guān)系，同層次指標(biāo)相互依存又相互獨(dú)立[13]。

4 國(guó)外常用的護(hù)理院護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系

4.1 可觀察性指標(biāo)集(the observable indicators of nursing home care quality) 可觀察性護(hù)理院護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)[14]旨在幫助老人及其家屬衡量護(hù)理院護(hù)理質(zhì)量。2002年修訂的可觀察性指標(biāo)包括42項(xiàng)條目:人際交流(5項(xiàng))、照護(hù)活動(dòng)(9項(xiàng))、護(hù)理人員(6項(xiàng))、環(huán)境(16項(xiàng))、家庭參與(6項(xiàng))。環(huán)境條目又進(jìn)一步分為3個(gè)分量表:空間(5項(xiàng))、氣味/清潔/條件(5項(xiàng))和照明/噪聲/空氣(6項(xiàng))。所有條目用Likert 5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，5分表示最佳質(zhì)量，1分表示最差質(zhì)量。評(píng)估護(hù)理院護(hù)理質(zhì)量時(shí)，觀察者走過(guò)老人的居住空間、走廊和其他公眾場(chǎng)所，然后做出評(píng)價(jià)，一般需要20 min～30 min。

4.2 最小數(shù)據(jù)集(the minimum data set，MDS) 1987年美國(guó)衛(wèi)生和人類服務(wù)部門(mén)(Department of Health and Human Services，DHHS)開(kāi)發(fā)了一個(gè)用來(lái)收集護(hù)理院信息的工具,即最小數(shù)據(jù)集，該數(shù)據(jù)集共涉及18個(gè)臨床領(lǐng)域、400多項(xiàng)條目。在美國(guó)，護(hù)理院需要報(bào)告MDS監(jiān)測(cè)結(jié)果至少3個(gè)月1次。1次完整的MDS評(píng)估包括病人入院時(shí)、每季度和當(dāng)病人病情有顯著改變時(shí)。

最初MDS主要用于制定照護(hù)計(jì)劃，現(xiàn)在逐漸用于研究和創(chuàng)建質(zhì)量指標(biāo)。從1990年開(kāi)始,衛(wèi)生保健財(cái)務(wù)管理局(the Health Care Financing Administration，HCFA)與威斯康辛大學(xué)衛(wèi)生系統(tǒng)研究中心(the Center for Health Systems Research and Analysis，CHSRA)合作開(kāi)發(fā)了一組以MDS為基礎(chǔ)的護(hù)理院質(zhì)量指標(biāo)，即24項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)。這24項(xiàng)指標(biāo)(網(wǎng)址http://links.lww.com/MLR/A382)覆蓋護(hù)理的4個(gè)領(lǐng)域:臨床、心理、功能和藥理。有研究指出，這24項(xiàng)指標(biāo)中有12項(xiàng)指標(biāo)可作為敏感性護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo):跌倒、抑郁、抑郁沒(méi)有接受治療、服用9種或更多的藥物、尿失禁或大便失禁、尿路感染、體重下降、脫水、臥床不起、日常生活能力下降、約束具、1級(jí)～4級(jí)壓瘡[15]。威斯康辛大學(xué)對(duì)這些指標(biāo)的信效度進(jìn)行了驗(yàn)證[16]。

MDS不斷被修訂和完善,到目前為止,MDS有3個(gè)版本:版本1.0、版本2.0和版本3.0。此外,MDS plus(MDS +)是一個(gè)增強(qiáng)版的MDS，可以獲得額外的、重要的信息[17]。

4.3 評(píng)估脆弱老人照護(hù)質(zhì)量指標(biāo)(the assessing care of vulnerable elders，ACOVE) 2000年，蘭德醫(yī)療和加州大學(xué)共同開(kāi)發(fā)了ACOVE質(zhì)量指標(biāo)[18-19]，主要用來(lái)評(píng)估脆弱老人的護(hù)理質(zhì)量。ACOVE包括 236個(gè)綜合指標(biāo),關(guān)注22個(gè)老人常見(jiàn)疾病以及疾病的預(yù)防、診斷、治療和隨訪。ACOVE質(zhì)量指標(biāo)關(guān)注更多的是護(hù)理的過(guò)程,而不是結(jié)局。ACOVE質(zhì)量指標(biāo)是以如果/那么格式呈現(xiàn)的?！叭绻辈糠株愂霾∪朔夏撤N疾病條件， “然后”部分就給出相應(yīng)的照護(hù)建議。例如“如果”某病人患有糖尿病，“然后”建議他或她的糖化血紅蛋白至少12個(gè)月監(jiān)測(cè)1次。每個(gè)指標(biāo)用1分表示建議已被執(zhí)行，0分表示未執(zhí)行。ACOVE質(zhì)量指標(biāo)同樣有3個(gè)版本，ACOVE-1為最原始的指標(biāo)集， ACOVE-2旨在評(píng)估干預(yù)措施是否實(shí)現(xiàn),但指標(biāo)集具體內(nèi)容沒(méi)有改變，ACOVE-3新增加了5種疾病:慢性阻塞性肺疾病、大腸癌、乳腺癌、睡眠障礙、前列腺肥大。

4.4 臨床護(hù)理指標(biāo)工具(the clinical care indicators，CCI) 2003年,澳大利亞昆士蘭科技大學(xué)(Queensland University of Technology，QUT)護(hù)理學(xué)院開(kāi)發(fā)了針對(duì)老年護(hù)理機(jī)構(gòu)的質(zhì)量評(píng)估系統(tǒng)，即CCI工具[20]。CCI工具的指標(biāo)是由來(lái)自澳大利亞的多名老年專家及行業(yè)代表聯(lián)合確定的[21]。最新版本包括23個(gè)臨床指標(biāo)共4個(gè)領(lǐng)域的護(hù)理：居民健康、個(gè)人護(hù)理、居民生活方式、護(hù)理環(huán)境。CCI工具已被護(hù)理人員廣泛接受，大約需要30 min就能完成評(píng)估。

許多國(guó)家對(duì)CCI工具的實(shí)用性進(jìn)行了試驗(yàn),結(jié)果證實(shí),該工具可以全面收集相關(guān)信息,為病人之間、護(hù)理院之間的橫向比較提供幫助。因此，使用CCI工具有利于護(hù)理院進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控并提高護(hù)理實(shí)踐。

4.5 在線調(diào)查自動(dòng)化記錄(the online survey certification of automated records，OSCAR) OSCAR數(shù)據(jù)集是一個(gè)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，由美國(guó)衛(wèi)生保健財(cái)政管理局進(jìn)行維護(hù)。2005年,超過(guò)17 000個(gè)老年護(hù)理院在OSCAR上進(jìn)行了注冊(cè)。OSCAR涉及大約300多個(gè)領(lǐng)域，主要包括護(hù)理院機(jī)構(gòu)特征，例如：是否連鎖機(jī)構(gòu)、入住率、所有權(quán)、營(yíng)利性還是非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)[22]。OSCAR每12個(gè)月～15個(gè)月收集1次關(guān)于護(hù)理院的基本信息，但如果有訴訟發(fā)生，相關(guān)信息則可以立即被收集。

4.6 老年護(hù)理院比較(nursing home compare) 1999年美國(guó)創(chuàng)建了一個(gè)基于互聯(lián)網(wǎng)的護(hù)理院信息系統(tǒng)，稱老年護(hù)理院比較(www.Medicare.gov/NHcompare/ Home.asp)。該網(wǎng)站為16 500家護(hù)理院提供數(shù)據(jù),為醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)提供參考。Nursing Home Compare網(wǎng)站提供護(hù)理院機(jī)構(gòu)特征、投訴、員工水平等信息。2005年，Nursing Home Compare網(wǎng)站報(bào)告了14項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)，包括11項(xiàng)長(zhǎng)期居住老人指標(biāo)(長(zhǎng)期居住指的是居住時(shí)間為90 d或更長(zhǎng))和3項(xiàng)短期居住老人指標(biāo) (短期居住指的是居住時(shí)間少于15 d)。網(wǎng)站每個(gè)月接受大約10萬(wàn)次的訪問(wèn)。

5 我國(guó)護(hù)理院護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系

5.1 臺(tái)灣醫(yī)療品質(zhì)指標(biāo)計(jì)劃(Taiwan quality indicator project，TQIP)與THIS指標(biāo)體系(Taiwan health indicator series，THIS) 1999年，臺(tái)灣加入美國(guó)馬里蘭州醫(yī)院協(xié)會(huì)(Maryland Hospital Association，MHA)發(fā)展質(zhì)量指標(biāo)項(xiàng)目(quality indicator project，QIP)[23]，該項(xiàng)目中發(fā)展了臺(tái)灣醫(yī)療品質(zhì)指標(biāo)計(jì)劃，包括急性照護(hù)、居家照護(hù)、精神照護(hù)和長(zhǎng)期照護(hù)等領(lǐng)域，其中的長(zhǎng)期照護(hù)指標(biāo)共有6項(xiàng)[24]。2001年臺(tái)灣發(fā)布了基于 TQIP的本土化指標(biāo)體系THIS，包含門(mén)診、急診、住院及加護(hù)病房四大指標(biāo)系統(tǒng)，共121項(xiàng)指標(biāo)。THIS系統(tǒng)是目前臺(tái)灣最廣泛應(yīng)用的質(zhì)量指標(biāo)，超過(guò)50%的臺(tái)灣醫(yī)療機(jī)構(gòu)加入該系統(tǒng)。雖然THIS是針對(duì)急性病醫(yī)院設(shè)計(jì)，然而，臺(tái)灣致力于將其運(yùn)用于護(hù)理院等長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)[23]。

5.2 我國(guó)大陸老年護(hù)理院護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的研究 通過(guò)檢索萬(wàn)方、維普和中國(guó)知網(wǎng)三大中文數(shù)據(jù)庫(kù)，只有數(shù)量有限的有關(guān)護(hù)理院護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的文獻(xiàn)，肖峰等[25]采用定性與定量相結(jié)合的方法研制出一套適合老年護(hù)理院的護(hù)理安全管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，擬定出以組織管理因素、護(hù)理人員因素、環(huán)境設(shè)施因素和病人因素為框架的指標(biāo)體系,為規(guī)范老年護(hù)理院安全管理提供參考依據(jù)。郭紅艷等[26]采用德?tīng)柗品?，通過(guò)36名專家咨詢確立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，包括一級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)、二級(jí)指標(biāo)13項(xiàng)、三級(jí)指標(biāo)46項(xiàng)。

6 小結(jié)

縱觀國(guó)內(nèi)外關(guān)于老年護(hù)理院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的研究，主要集中于急性病綜合醫(yī)院,對(duì)于護(hù)理院等長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)的研究較少。我國(guó)衛(wèi)生部在《我國(guó)護(hù)理事業(yè)“十二五”發(fā)展綱要》中指出：到2015年，通過(guò)試點(diǎn)探索，建立針對(duì)老年人、慢性病、臨終關(guān)懷病人的長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)模式。護(hù)理院無(wú)疑是這種服務(wù)模式中至關(guān)重要的一環(huán)。老年人是社會(huì)人群中最脆弱的群體，經(jīng)受著精力和體力的衰退，其身心健康更應(yīng)得到謹(jǐn)慎的對(duì)待和廣泛的關(guān)注。通過(guò)借鑒國(guó)際上流行的護(hù)理院護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系，針對(duì)性地發(fā)展適合我國(guó)國(guó)情的本土化護(hù)理院質(zhì)量指標(biāo)，無(wú)論對(duì)于規(guī)范護(hù)理院服務(wù)市場(chǎng)，還是對(duì)于改善服務(wù)質(zhì)量，或是對(duì)于維護(hù)老年人的切實(shí)權(quán)益都有重要意義。

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(本文編輯李亞琴)

Research progress on nursing quality evaluation index of geriatric nursing home

Liu Xiao，Yu Mengying，Pei Caili，etal

(College of Nursing，Zhejiang Chinese Medical University，Zhejiang 310053 China)

This article reviewed the relevant concepts，theoretical models，development steps，screening criteria and common index system of nursing care quality evaluation index in geriatric nursing homes at home and aboard，and provided references for the scientific and localized nursing home nursing quality evaluation index.

elderly;nursing home;nursing quality;evaluation index;index system

浙江省公益技術(shù)應(yīng)用研究項(xiàng)目，編號(hào)：2016C33G2120080。

劉曉，護(hù)師，碩士研究生在讀，單位:310053，浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院；俞夢(mèng)盈、裴彩利、何桂娟(通訊作者)單位：310053，浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院。

信息 劉曉，俞夢(mèng)盈，裴彩利，等.老年護(hù)理院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31(25)：3081-3084.

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.25.001

1009-6493(2017)25-3081-04

2016-09-19；

2017-06-15)