劉鵬 花亞偉 張占東 楊巍

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院 普外科 河南 鄭州 450008)

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期結(jié)直腸癌及其癌前病變的臨床效果觀察

劉鵬 花亞偉 張占東 楊巍

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院 普外科 河南 鄭州 450008)

目的 探討內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期結(jié)直腸癌及其癌前病變的臨床療效。方法 對(duì)2012年5月至2015年5月鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院普外科收治的32例早期結(jié)直腸癌及其癌前病變患者施行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，記錄相關(guān)臨床資料并進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 病灶以左半結(jié)腸最多，占78.13%；內(nèi)鏡下隆起型比例最高(62.50%)，平坦型比例最低(12.50%)；手術(shù)時(shí)間為40～130 min；整塊切除率為100%，治愈性切除率為93.75%；遲發(fā)性出血、術(shù)后感染各1例，對(duì)癥處理后痊愈，無(wú)穿孔病例；隨訪未見(jiàn)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。結(jié)論 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期結(jié)直腸癌及其癌前病變的臨床療效滿意，且微創(chuàng)、安全，值得推廣應(yīng)用。

早期結(jié)直腸癌；癌前病變；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)

早期結(jié)直腸癌是指癌組織浸潤(rùn)深度僅限于黏膜及黏膜下層的結(jié)直腸上皮腫瘤，不論淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸癌癌前病變是指結(jié)直腸黏膜可能發(fā)生癌變的某些疾病，如腺瘤、腺瘤病及炎癥性腸病等有關(guān)的異型增生[1]。目前，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)是治療消化道早癌及其癌前病變的新興技術(shù)，能夠切除完整病灶，可提供準(zhǔn)確的病理診斷、臨床分期，已成熟應(yīng)用于早期胃癌及食管癌治療。本研究采用ESD治療早期結(jié)直腸癌及其癌前病變，分析其治療效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2012年5月至2015年5月鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的32例早期結(jié)直腸癌及其癌前病變患者，均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)。32例患者中男20例，女12例；年齡為29～73歲，平均年齡為(54.2±10.5)歲；主要癥狀中便血15例、腹痛4例、腹瀉3例、肛門墜脹感3例，無(wú)癥狀者7例。術(shù)前均告知患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并簽知情同意書。

1.2 治療方法術(shù)前完善血常規(guī)、心電圖、傳染病、凝血功能等檢查。ESD操作步驟：①標(biāo)記出確定的病灶邊緣；②黏膜下注射將黏膜與黏膜下層分開(kāi)且明顯隆起、抬舉；③深入切開(kāi)黏膜下層；④剝離：充分切開(kāi)病灶四周后剝離、切除病灶；⑤創(chuàng)面給予止血處理[2]。

1.3 術(shù)后處理患者術(shù)后第1天禁食、水，常規(guī)補(bǔ)充液體，給予抗感染、止血等對(duì)癥處理，依據(jù)患者病情逐漸恢復(fù)正常飲食，密切觀察排便情況及腹部體征。如果術(shù)后出現(xiàn)血便或者黑便，則視為遲發(fā)性出血；術(shù)后復(fù)查腹部平片或者CT，如果提示膈下游離氣體，則視為遲發(fā)性穿孔。對(duì)于術(shù)中穿孔使用金屬鈦夾縫合者，應(yīng)胃腸減壓并延長(zhǎng)禁食時(shí)間。

1.4 療效評(píng)估整塊切除指一次性完整大塊切除病灶。完全切除(R0)：病灶整塊切除，且基底部及水平切緣均未見(jiàn)癌細(xì)胞；不完全切除：病灶分塊切除，或者基底部/水平切緣可見(jiàn)癌細(xì)胞殘留。內(nèi)鏡下完全治愈：R0切除、黏膜內(nèi)癌或者無(wú)蒂型黏膜下癌且浸潤(rùn)深度距離黏膜肌小于1 mm、無(wú)血管或淋巴管浸潤(rùn)且高、中分化類型[3]。

1.5 術(shù)后隨訪術(shù)后1、3、6個(gè)月分別行腸鏡檢查，觀察創(chuàng)面有無(wú)出血以及復(fù)發(fā)，無(wú)復(fù)發(fā)則1～2 a復(fù)查腸鏡，并復(fù)查胸部平片、腹部CT以判斷有無(wú)淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。

2 結(jié)果

2.1 特征分析①病灶部位：直腸14例(43.75%)、乙狀結(jié)腸10例(31.25%)、橫結(jié)腸4例(12.50%)、升結(jié)腸3例(9.38%)、降結(jié)腸1例(3.13%)；位于左半結(jié)腸者最多，25例，占78.13%。②病灶大?。褐睆?.3～4.7 cm；范圍1.4 cm×2.1 cm～4.7 cm×5.1 cm。③內(nèi)鏡下形態(tài)及病理分型：隆起型20例(62.50%)、側(cè)向發(fā)育型8例(25%)、平坦型4例(12.50%)；管狀腺瘤15例(46.88%)，絨毛-管狀腺瘤9例(28.13%)，絨毛腺瘤2例(6.25%)，腺瘤伴局灶癌變6例(18.75%)。

2.2 治療情況32例患者均順利施行ESD，手術(shù)時(shí)間為40～130 min；病灶均為一次性整塊切除。30例患者術(shù)后標(biāo)本經(jīng)病理證實(shí)基底及水平切緣陰性，血管或淋巴管未見(jiàn)癌栓浸潤(rùn)，ESD完全切除率為93.75%；腺瘤伴局灶癌變者有2例水平切緣殘留癌細(xì)胞，給予外科手術(shù)治療后送檢吻合口近端、遠(yuǎn)端均未及癌，亦未累及淋巴結(jié)。

2.3 并發(fā)癥情況32例患者術(shù)中出現(xiàn)不同程度出血，給予電凝、氬離子凝固或者鈦夾止血，均順利完成手術(shù)。1例術(shù)后第2天出現(xiàn)血便，急診內(nèi)鏡可見(jiàn)創(chuàng)面活動(dòng)性滲血，量少，給予內(nèi)鏡下止血，觀察2～3 d后好轉(zhuǎn)；1例術(shù)后第2天發(fā)熱，抗感染后體溫漸恢復(fù)正常。所有患者均未出現(xiàn)術(shù)中或遲發(fā)性穿孔。

2.4 隨訪情況32例患者隨訪1～3 a，內(nèi)鏡復(fù)查見(jiàn)創(chuàng)面愈合良好，局部無(wú)復(fù)發(fā)；復(fù)查胸部平片及腹部CT未見(jiàn)淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。

3 討論

結(jié)直腸腺瘤性息肉、異型增生等是常見(jiàn)癌前病變，癌變率為2%～10%，早期切除能夠有效減少或者延遲結(jié)直腸癌的發(fā)生。此外，僅限于黏膜層的早期癌因基本不存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，亦使內(nèi)鏡下治療成為可能[4]。依據(jù)中國(guó)專家共識(shí)，結(jié)直腸黏膜內(nèi)癌不伴淋巴結(jié)、血管轉(zhuǎn)移為內(nèi)鏡下治療的絕對(duì)適應(yīng)證；腫瘤浸潤(rùn)黏膜下淺層者淋巴管轉(zhuǎn)移僅約3.3%，可作為相對(duì)適應(yīng)證，但術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格病理評(píng)估切除的標(biāo)本，判斷有無(wú)淋巴管、血管浸潤(rùn)，依據(jù)具體情況判斷是否需要進(jìn)一步外科手術(shù)[1]。

近年來(lái)，隨著我國(guó)人民生活方式、飲食結(jié)構(gòu)、居住環(huán)境的西方化以及內(nèi)鏡醫(yī)師早癌及其癌前病變識(shí)別能力的不斷增強(qiáng)，早期結(jié)直腸癌及其癌前病變呈現(xiàn)逐年增加的趨勢(shì)，而ESD作為新興、有效的內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)，在早期胃癌、食管癌診治中逐漸得到普及，但在早期結(jié)直腸癌中因手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，臨床上尚未得到廣泛推廣。穿孔、出血為ESD的主要并發(fā)癥，因結(jié)直腸腸壁較薄，腸腔內(nèi)皺襞多，腸管走行變異大，增加了操作難度，特別是橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸以及直腸與乙狀結(jié)腸交界處最需要格外注意，容易發(fā)生出血、穿孔[5]。術(shù)中或者術(shù)后出血大多可于內(nèi)鏡下鈦夾止血、熱活檢鉗、電凝止血等。穿孔多因術(shù)中機(jī)械損傷術(shù)、視野不清、牽拉等導(dǎo)致。因此，施行ESD時(shí)務(wù)必熟練掌握手術(shù)適應(yīng)證、腸管解剖結(jié)構(gòu)、內(nèi)鏡操作，同時(shí)仔細(xì)操作，積累臨床經(jīng)驗(yàn)，從而盡可能降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)消化系早癌內(nèi)鏡診斷與治療協(xié)作組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)消化道腫瘤協(xié)作組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)腸道學(xué)組,等.中國(guó)早期結(jié)直腸癌及癌前病變篩查與診治共識(shí)意見(jiàn)(2014年11月·重慶)[J].中華內(nèi)科雜志,2015,54(4):375-389.

[2] 鐘蕓詩(shī),時(shí)強(qiáng),姚禮.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后短期內(nèi)胃鏡檢查對(duì)防治遲發(fā)性出血的價(jià)值評(píng)價(jià)[J].中華消化內(nèi)鏡,2012,29(5):247-250.

[3] 陳靜,于紅剛.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期結(jié)直腸癌及其癌前病變的臨床分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2016,33(3):151-154.

[4] 倪陣,陳虹彬,劉煉煉,等.內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)和內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療153例結(jié)直腸癌前病變和早期癌的療效對(duì)比[J].中華消化雜志,2016,36(2):122-124.

[5] 邵蘭,岳輝,彭滸萍,等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)診治高度可疑結(jié)直腸癌或癌前病變及共聚焦激光顯微內(nèi)鏡在隨訪中的價(jià)值[J].現(xiàn)代消化及介入診療,2014,19(2):85-90.

花亞偉，E-mail：1053852982@qq.com。

R 735.3

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.05.015

2016-08-11)