張勝男 李琳琳

(北京協(xié)和醫(yī)院兒科病房，北京 100730)

應(yīng)用加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管吸氧治療早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良的護理

張勝男 李琳琳

(北京協(xié)和醫(yī)院兒科病房，北京 100730)

加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管； 早產(chǎn)兒； 支氣管肺發(fā)育不良

Heating and humidity high-flow nasal catheter; Premature children; Bronchopulmonary dysplasia

支氣管肺發(fā)育不良(Bronchopulmonary dysplasia，BPD)是引起持續(xù)性呼吸窘迫的慢性肺部疾病，隨著機械通氣和外源性表面活性物質(zhì)的應(yīng)用，早產(chǎn)兒存活率顯著提高，BPD發(fā)生率呈逐年增加趨勢，嚴重影響其存活率和生存[1]。BPD患兒住院期間和出院后需要長期通氣支持和氧療，傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管吸氧和經(jīng)鼻間歇正壓通氣(Nasal Continuous Positive Airway Pressure，NCPAP)分別具有濕化效果不好和易產(chǎn)生鼻損傷的缺點。而經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量加溫濕化正壓通氣(humidified high flow nasal cannula，HHFNC)是利用密閉導(dǎo)管輸送流量大于1L/min的空氧混合氣體產(chǎn)生正壓，從而起到改善通氣功能的作用。密閉的管路可避免水分流失、氣道變冷、呼吸道分泌物聚積以及減少鼻部的刺激。相比于NCPAP，HHFNC導(dǎo)管的接口更輕便，更容易應(yīng)用。美國、澳大利亞和英國分別有69%、63%和77%的NICU應(yīng)用HHFNC[2]。我科于2015年3月開始對2例BDP患兒使用HHNFC取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

患兒A，男，胎齡27周+3/7，出生體質(zhì)量730 g。生后阿氏評分1 min為0分，3 min、5 min、10 min均為1分(心率1分)。產(chǎn)房內(nèi)予持續(xù)氣管插管球囊加壓通氣加心外按壓，先后氣管插管及臍靜脈內(nèi)予1∶10 000腎上腺素10次，碳酸氫鈉擴容、糾酸2次，氣管插管內(nèi)予肺表面活性物質(zhì)1次。搶救至生后約70 min時，患兒心率140次/min左右，轉(zhuǎn)入NICU。入室后予氣管插管輔助呼吸，生后第2天出現(xiàn)肺出血，予氣管內(nèi)滴注1:10 000腎上腺后好轉(zhuǎn)。生后2 d內(nèi)予氣管插管內(nèi)滴入肺表面活性物質(zhì)3次治療療新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)。住院期間氣管插管接呼吸機輔助呼吸7 d，BiPAP輔助呼吸38 d，HHNFC輔助呼吸28 d?；純簩ρ鯘舛刃枨蟾撸胙鯘舛染S持在30%～40%。診斷為重度支氣管肺發(fā)育不良。

患兒B，女，胎齡28周+，出生體質(zhì)量1 035 g。生后阿氏評分1 min為8分(心率減1分，呼吸減1分)，產(chǎn)房內(nèi)予氣管插管球囊加壓通氣，3 min、5 min、10 min均10分，轉(zhuǎn)入NICU。入室后予氣管插管輔助呼吸，氣管插管內(nèi)滴注肺表面活性物質(zhì)。生后第3天出現(xiàn)肺出血，氣管插管內(nèi)滴入腎上腺素止血治療，血漿支持治療，肺出血好轉(zhuǎn)。生后40 d行動脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。住院期間氣管插管接呼吸機輔助呼吸29 d，BiPAP輔助呼吸45 d，HHNFC輔助呼吸25 d。診斷為重度支氣管肺發(fā)育不良。

2 護理

2.1 合理選擇鼻導(dǎo)管，減少漏氣和鼻粘膜受損的發(fā)生 HHFNC的鼻導(dǎo)管直徑應(yīng)小于患兒鼻孔內(nèi)徑的50%，鼻導(dǎo)管周圍適當(dāng)留有縫隙。如果縫隙過小，氣體經(jīng)鼻周圍泄露氣體較少，更多的氣體進入肺內(nèi)，使氣道正壓過大，引起肺過度膨脹；若鼻導(dǎo)管直徑過大，則可能壓迫鼻粘膜，造成鼻粘膜的損傷；若鼻導(dǎo)管與鼻粘膜間縫隙過大或張口，漏氣過多，則不能產(chǎn)生足夠的氣道正壓維持呼氣末肺泡的穩(wěn)定性[3]。

2.2 妥善固定鼻導(dǎo)管，防止移位影響通氣效果 應(yīng)將鼻導(dǎo)管妥善固定于患兒面部。我科采用的方法為：先將水膠體敷料貼剪裁成合適大小貼于患兒面頰部，防止管路壓傷皮膚。再另取水膠體敷料剪裁成長6 cm,寬2 cm的長方形，沿寬邊的中點的剪開3 cm。用未剪開的部分把鼻導(dǎo)管固定在患兒一側(cè)的面頰上，使敷料的開口與鼻導(dǎo)管成一條直線。剪開的部分分上下方向交叉纏繞導(dǎo)管一周后緊貼患兒面頰。同樣的方法固定另一側(cè)導(dǎo)管。這樣既可以防止因患兒活動導(dǎo)致鼻導(dǎo)管脫出，又可防止鼻導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)影響通氣效果。

2.3 密切觀察患兒生命體征，及時降低吸氧條件，防止早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity，ROP) HHFNC沒有類似NCPAP帶有壓力限制性閥門的控制，不能直接對HHNFC產(chǎn)生的氣道壓力進行檢測與調(diào)節(jié)，可能會導(dǎo)致氣道膨脹壓過小或過大，導(dǎo)致壓力不足，不能形成有效的氣道膨脹壓，或造成壓力過大，引起肺損傷[4]。上述兩例患兒胎齡較小，為ROP的高危人群，過度用氧，可使視網(wǎng)膜血管收縮，造成視網(wǎng)膜組織缺氧狀態(tài)，從而產(chǎn)生視網(wǎng)膜新生血管因子，刺激視網(wǎng)膜組織產(chǎn)生新生血管，進而促進增生的新生血管膜收縮，形成牽拉性視網(wǎng)膜脫離[5]。因此患兒使用HHNFC過程中應(yīng)密切觀察患兒生命體征，監(jiān)測血氧飽和度，并準(zhǔn)確記錄，及時調(diào)節(jié)氧氣流量及濃度，降低ROP發(fā)生的可能性。

2.4 嚴格管理管路，防止感染 呼吸機相關(guān)性肺炎(Ventilator Associated Pneumonia，VAP)是重癥監(jiān)護病房內(nèi)最常見的感染。據(jù)美國臨床醫(yī)學(xué)會分析VAP的累計發(fā)病率為10%～25%，占ICU內(nèi)所有感染的25%[6]。因此預(yù)防因呼吸機引起的院內(nèi)感染十分重要。HHHFNC管路應(yīng)每周更換，濕化罐內(nèi)滅菌注射用水每日更換。固定導(dǎo)管的康惠爾貼每72 h更換一次，若保護貼有潮濕、破損、卷邊應(yīng)及時更換。

3 討論

目前鼻塞式持續(xù)性氣道正壓通氣(Nasal Continuous Positive Airway Pressure,NCPAP)是較為普遍的無創(chuàng)通氣模式。但NCPAP頭面部繁瑣厚重的裝置產(chǎn)生的壓力可使局部組織壞死，容易造成患兒鼻周皮膚受損，鼻孔明顯擴張、變形，鼻粘膜水腫、淤血等損傷。有研究[7]報道，13%的嬰兒接受NCPAP支持治療后僅10d，就出現(xiàn)了皮膚擦傷，鼻粘膜損傷，鼻塞，皮膚感染等并發(fā)性癥。相對于NCPAP，HHFNC是直接將大小適宜的雙側(cè)鼻孔的鼻導(dǎo)管放入鼻腔，擺脫了外力對頭面部的壓迫，從而避免頭部變形和鼻損傷的發(fā)生。Collins等[8]比較了早產(chǎn)兒(胎齡<32周)拔管后HHFNC與NCPAP呼吸支持效果，結(jié)果表明兩組患兒的拔管失敗率并無差異，但HHFNC組患兒鼻黏膜損傷發(fā)生率較低。同時HHFNC與患兒接觸界面友好，無需使患兒采取固定體位，無需密閉的鼻導(dǎo)管可提高通氣的舒適度，故HHNFC更易被患兒接受。此外，HHFNC 所需設(shè)備簡單，使用時僅需調(diào)節(jié)通氣流量和氧濃度兩項指標(biāo)，易于掌握，可由家長照顧患兒從而縮短患兒住院天數(shù)。

HHFNC作為一種新型的呼吸支持模式，已在英國、美國、澳大利亞等國家NICU 內(nèi)廣泛應(yīng)用，國內(nèi)部分NICU 也已經(jīng)應(yīng)用于臨床。它通過沖洗鼻咽部解剖無效腔、給予濕化、暖化氣體降低代謝功、提供氣道正壓等機制實現(xiàn)呼吸支持。與目前普遍應(yīng)用的NCPAP通氣模式相比，HHFNC具有操作簡單、并發(fā)癥少、患兒耐受性好等優(yōu)點。因此應(yīng)廣泛應(yīng)用于臨床。

[1] Gortner L，Monz D，Mildau C，et al. Bronchopulmonary dysplasia in a double-hit mouse model induced by intrauterine hypoxia and postnatal hyperoxia: Closer to chlinicalfeatures[J]. Ann Anat,2013,195(4):351-358.

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張勝男(1987-), 女，北京，本科護師，從事臨床護理工作

李琳琳，E-mail：176846028@qq.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.02.027

2016-03-29)