孫 寧

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科導(dǎo)管室，遼寧 沈陽 110840)

1例準(zhǔn)分子激光急性心肌梗死冠脈介入治療的護(hù)理①

孫 寧

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科導(dǎo)管室，遼寧 沈陽 110840)

準(zhǔn)分子激光；急性心肌梗死；冠脈介入

準(zhǔn)分子激光冠脈斑塊消蝕術(shù)(ELCA)是長期以來一種用于經(jīng)皮冠脈介入手術(shù)(PCI)的輔助治療手段[1,2]。ELCA技術(shù)方面得到改進(jìn)，現(xiàn)階段介入手術(shù)經(jīng)常會(huì)遇到的復(fù)雜病變中，許多臨床適應(yīng)證已確立其安全性及有效性。急性心肌梗死(AMI)合并心電圖ST段抬高的推薦治療方式是PCI[3]。ELCA可能給有效除栓、促進(jìn)纖維蛋白溶解、血小板抑制效應(yīng)、并伴隨斑塊消蝕而獲益[4]。此項(xiàng)技術(shù)(ELCA)在急診PCI的運(yùn)用是全國首例，現(xiàn)將此病例在治療中的觀察及護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者男性, 年齡67歲,于2016年11月17日，主訴:無明顯誘因出現(xiàn)劇烈胸痛，瀕死感，向左上肢及肩背部放散，周身大汗，伴有胸悶、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，癥狀持續(xù)10min緩解，1min癥狀再發(fā)，癥狀同前，持續(xù)不緩解，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，后轉(zhuǎn)入我院急診，接診醫(yī)生行心電圖及心肌酶檢查診斷“急性心肌梗死”，給予阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg負(fù)荷量口服，后入導(dǎo)管室行急診冠脈造影檢查。

1.2 方法

導(dǎo)管室護(hù)理人員協(xié)助患者平移到導(dǎo)管床上，取平臥位，常規(guī)消毒雙側(cè)股動(dòng)脈術(shù)區(qū)皮膚，鋪無菌治療單，在局麻下經(jīng)皮穿刺7F右股動(dòng)脈留置動(dòng)脈鞘，連接血管造影注射套件等。行冠脈造影術(shù)檢查:LM正常，LAD近中段50%～60%狹窄，LCX近、遠(yuǎn)段40%～50%狹窄，RCA近中段100%閉塞，血流TIMI 0級(jí)，罪犯血管為RCA，罪犯血管中存在大量血栓負(fù)荷。進(jìn)行PCI手術(shù)，遵醫(yī)囑補(bǔ)充肝素，推送7FJR3.5指引導(dǎo)管至右冠口，推送導(dǎo)絲順利通過RCA近段病變處至其遠(yuǎn)端段，經(jīng)導(dǎo)絲推送0.9mm準(zhǔn)分子激光消融導(dǎo)管，至RCA中段閉塞處，以50mj/mm2.50pulses/sec消融1次，造影見RCA恢復(fù)前向血流，殘余狹窄80%～90%長病變，無內(nèi)膜撕裂及血栓形成。給予患者植入2枚支架后造影見支架擴(kuò)張欠滿意，經(jīng)球囊后擴(kuò)后造影支架擴(kuò)張滿意，無殘余狹窄及血栓形成，無內(nèi)膜撕裂，血流TIMI3級(jí)，退出球囊、導(dǎo)絲，復(fù)查造影同前，拔除右冠指引導(dǎo)管，術(shù)畢。術(shù)中患者無不適主訴，血壓100～120/60～70mmHg,心率70次/分左右，無心律失常。8F封堵器封堵右側(cè)股動(dòng)脈。轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療。

1.3 結(jié)果

患者于監(jiān)護(hù)室住院3d后轉(zhuǎn)至普通病房，住院期間術(shù)區(qū)皮膚好，飲食及二便正常，術(shù)后給予抗血小板、抗凝、抑酸、降脂、穩(wěn)定斑塊等對(duì)癥治療，無胸悶、胸痛發(fā)作，術(shù)后4d痊愈出院，隨訪半年遵醫(yī)囑規(guī)律服藥，無心前區(qū)不適癥狀。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 人員準(zhǔn)備:導(dǎo)管室接到急診通知立即組織人員醫(yī)生、護(hù)士、技師5min內(nèi)到位。

2.1.2 搶救物品準(zhǔn)備:手術(shù)間及一切搶救器械及藥品，除顫儀，吸痰器，臨時(shí)起搏器，IABP等。阿托品，阿拉明，腎上腺素可抽好備用。

2.1.3 手術(shù)物品準(zhǔn)備:備好手術(shù)用的無菌治療單及無菌器械罩和手術(shù)應(yīng)用各類導(dǎo)管、導(dǎo)絲、及ELCA機(jī)器準(zhǔn)備和所用物品(各型號(hào)ELCA導(dǎo)管，及有色護(hù)目鏡)。

2.1.4 患者準(zhǔn)備:嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，認(rèn)真核對(duì)患者姓名、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥、抽血化驗(yàn)報(bào)告。做好皮膚準(zhǔn)備，留置套管針。將患者移至導(dǎo)管床，取平臥位、連接氧氣、心電監(jiān)護(hù)、及液體、將除顫儀開啟處于備用狀態(tài)。

2.1.5 心理護(hù)理:向患者介紹術(shù)間環(huán)境，告知患者手術(shù)迫切性、安全性及必要性。全程講解手術(shù)流程，消除其緊張情緒，避免精神緊張而導(dǎo)致的交感神經(jīng)興奮，出現(xiàn)迷走反射或由于心肌耗氧量增加而誘發(fā)心肌缺血、冠狀動(dòng)脈痙攣、心律失常等并發(fā)癥。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 協(xié)助醫(yī)生消毒，鋪無菌治療單，快速鋪臺(tái)，連接壓力套裝。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。

2.2.2 嚴(yán)格觀察患者意識(shí)、面色、心電有創(chuàng)血壓、心率、呼吸等變化，關(guān)注患者主訴。一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)心率慢、再灌注低血壓及心律失常的表現(xiàn)及時(shí)提醒醫(yī)生。

2.2.3 熟悉手術(shù)過程，快速準(zhǔn)確傳遞器械，由于ELCA導(dǎo)管的特殊性，在整個(gè)激光過程中應(yīng)以1～2mL/秒的流量進(jìn)行持續(xù)灌洗，故需要備好ELCA導(dǎo)管連接的三通和壓力鹽水并保證壓力保持在280mmHg。

2.2.4 肝素的應(yīng)用，PCI急診手術(shù)患者要處于全身肝素化狀態(tài)，根據(jù)患者體重應(yīng)用肝素100～150U/kg，以后每小時(shí)追加。并準(zhǔn)確記錄肝素的應(yīng)用劑量及時(shí)間，定時(shí)監(jiān)測(cè)ACT,嚴(yán)密觀察有無出血傾向。

2.2.5 造影劑過敏的預(yù)防，術(shù)前詳細(xì)詢問患者有無過敏史，常規(guī)給予甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg靜推，如有高敏反應(yīng)者可遵醫(yī)囑給予異丙嗪25mg肌注。術(shù)中密切觀察患者有無造影劑過敏反應(yīng)，隨時(shí)觀察皮膚、顏面有無出現(xiàn)潮紅、蕁麻疹，患者有無頭暈、嘔吐、咳嗽等癥狀，避免發(fā)生喉頭水腫及痙攣的嚴(yán)重過敏反應(yīng)。

2.2.6 術(shù)畢用股動(dòng)脈封堵器給予右股動(dòng)脈封堵，以減少患者臥床時(shí)間及出血風(fēng)險(xiǎn)。協(xié)助術(shù)者包扎術(shù)區(qū)。詳細(xì)告知患者封堵后注意事項(xiàng)。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 術(shù)后病人返回CCU病房，導(dǎo)管室護(hù)士與CCU護(hù)士床旁交接患者病情。

2.3.2 密切觀察患者生命體征變化，定時(shí)觀察術(shù)區(qū)有無滲血及血腫、皮膚顏色及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，防止腹膜后血腫。

2.3.3 告知患者臥床休息，低鹽低脂飲食，適當(dāng)飲水以利造影劑排出。

3 小結(jié)

此例患者為全國首例在急診PCI中運(yùn)用ELCA,然而支持ELCA用于AMI的臨床數(shù)據(jù)依然有限，目前最大的臨床研究(CARMEL)入組了151例AMI患者，65%的患者其犯罪血管中存在大塊血栓負(fù)荷[5]。接受了ELCA后，心肌梗死溶栓治療(TIMI)血流分級(jí)顯示增加(由1.2增至2.8)，血管造影顯示狹窄降低(83%降至52%)[5]。嚴(yán)重冠脈不良事件(MACE)的發(fā)生率很低(8.6%)在動(dòng)脈伴有大塊血栓負(fù)荷的病變中可以觀測(cè)到發(fā)揮了最大的效果。

導(dǎo)管室護(hù)理團(tuán)隊(duì)在術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)中默契配合、嚴(yán)密的觀察及術(shù)后細(xì)心的護(hù)理，對(duì)手術(shù)的成功起到不可或缺的作用，該項(xiàng)技術(shù)要求導(dǎo)管室護(hù)理人員具有強(qiáng)烈的責(zé)任心和較強(qiáng)的業(yè)務(wù)知識(shí)和快速反應(yīng)能力，以確保手術(shù)的順利進(jìn)行。

[1]Deckelbaum LI,Nalarajan MK,Bittl JA,et al.Effect of infracoronary saline infusion on dissection during excimer laser coronary angioplasty:a randomized trial.The percutaneous excimer laser coronary angioplasty(PELCA)investigaters[J].J Am Coll Cardiol，1995，26:1264-12691

[2]祝寶華, Josef Niebauer ,Gerhard Schuler.準(zhǔn)分子激光與旋磨術(shù)在冠狀動(dòng)脈支架再狹窄治療中的作用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2007,11(1)：124

[3]American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction[J]. J Am Coll Cardiol，2013，61:78-140

[4]劉巍,周玉杰,趙迎新,等. 經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行準(zhǔn)分子激光冠狀動(dòng)脈斑塊消融術(shù)在冠狀動(dòng)脈鈣化病變及慢性完全閉塞病變中的應(yīng)用：中國最初應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)分享[J].中國介入心臟病學(xué)雜志,2016,24(9)：96

[5]Topaz O,Ebersole D,Das T,et al.Excimer laser angioplasty in acute myocardial infarction[the CARMEL multicenter study][J].Am J Cardiol，2004，93:694-701

孫寧(1981～)女，遼寧沈陽人，碩士，主管護(hù)師。

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1008-0104(2017)06-0096-01

2017-06-18)