錢紅燕，張雅悠，金鈺梅（浙江新安國際醫(yī)院，浙江嘉興314000）

老年升結(jié)腸癌根治術(shù)后鼻胃腸雙腔管應(yīng)用1例的護(hù)理

錢紅燕，張雅悠，金鈺梅
（浙江新安國際醫(yī)院，浙江嘉興314000）

總結(jié)1例老年升結(jié)腸癌根治術(shù)后患者應(yīng)用鼻胃腸雙腔管的護(hù)理。護(hù)理要點包括鼻胃腸雙腔管的觀察及護(hù)理，并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理等。經(jīng)治療和護(hù)理，本例患者腸道功能恢復(fù)較好，營養(yǎng)狀況改善。

鼻胃腸雙腔管；升結(jié)腸癌；護(hù)理

結(jié)腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，占胃腸道腫瘤第3位，且發(fā)病率逐年升高。手術(shù)切除仍是結(jié)腸癌的首選治療方式。由于手術(shù)、創(chuàng)傷、應(yīng)激、禁食等因素造成其消化、吸收功能降低，老年結(jié)腸癌患者術(shù)后并發(fā)胃癱綜合征的發(fā)生率較高，很大程度上影響了患者的進(jìn)食、消化、營養(yǎng)吸收[1]。有研究表明，圍術(shù)期患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)20%～80%[2]。術(shù)后早期的營養(yǎng)支持對減少結(jié)腸癌患者的并發(fā)癥、促進(jìn)切口愈合有著十分積極的意義[3]。目前臨床上常采用鼻胃腸雙腔管進(jìn)行營養(yǎng)支持，保證營養(yǎng)液能完全進(jìn)入屈氏韌帶以下的空腸，消除胃和大部分腸對胰分泌的刺激作用，可顯著改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改變患者耐受性[4]，改善疾病預(yù)后。2015年1月，本院ICU對1例老年升結(jié)腸癌根治術(shù)后患者留置鼻胃腸雙腔管治療，取得一定的成效，現(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1 病例簡介

患者，男，82歲。2014年11月25日因反復(fù)腹瀉伴納差2月入院。有直腸癌根治術(shù)史22年，高血壓、前列腺增生病史10年。11月28日行腸鏡檢查顯示：橫結(jié)腸近肝曲距造瘺口44 cm處腸腔狹窄，結(jié)腸癌考慮；病理報告：腺癌伴壞死。12月14日在全麻下行“升結(jié)腸癌根治術(shù)+結(jié)腸造瘺術(shù)”。術(shù)后予補(bǔ)液、抗感染、靜脈營養(yǎng)等支持治療。12月28日患者術(shù)后第13天，因意識不清，血氧飽和度進(jìn)行性下降，痰液咳出困難轉(zhuǎn)入ICU，行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣；血生化檢查顯示，膽堿酯酶1 300 IU/L、總蛋白50.2 g/L、白蛋白24.3 g/L、前白蛋白5.7 mg/dL、視黃醇結(jié)合蛋白17.4 mg/L；每日胃腸減壓引流出胃腸液1 000～2 000 ml，呈黃綠色，結(jié)腸造瘺口每日少量黃色糞汁，腹部切口感染，全層裂開，局部有膿液。2015年1月1日行經(jīng)皮氣管切開術(shù)。2014年12月29日至2015年1月2日期間經(jīng)胃管每日鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液，初始速度為10 ml/h，每4 h判斷胃潴留量，均因胃潴留量＞200 ml未能繼續(xù)給予腸內(nèi)營養(yǎng)。1月3日在內(nèi)鏡輔助下行鼻胃腸雙腔管置入，后拍X線片確認(rèn)管道位置。留置管道成功后，1月3日至19日持續(xù)進(jìn)行空腸內(nèi)營養(yǎng)同時進(jìn)行胃腸減壓。1月11日查血生化顯示，總蛋白55.5 g/L、白蛋白32.5 g/L、膽堿酯酶2 471 IU/L、前白蛋白13.1 mg/dL、視黃醇結(jié)合蛋白32 mg/L，患者可床邊坐起，切口肉芽組織生長。1月17日開始患者可間斷脫離呼吸機(jī)輔助通氣，胃腸減壓量減少至100 ml以內(nèi)，1月20日查血生化顯示，總蛋白59 g/L、白蛋白33 g/L、膽堿酯酶2 642 IU/L、前白蛋白15.6 mg/dL、視黃醇結(jié)合蛋白36.9 mg/L。將胃管從外層剝離，僅留下空腸管繼續(xù)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。1月29日查血生化顯示總蛋白59 g/L、白蛋白36.4 g/L、膽堿酯酶2 997 IU/L、前白蛋白20 mg/dL、視黃醇結(jié)合蛋白41 mg/L?；颊叱掷m(xù)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)過程順利，腸道功能恢復(fù)較好，營養(yǎng)狀況改善，繼續(xù)住院治療。

2 護(hù)理

2.1 雙腔鼻胃腸管的護(hù)理

2.1.1 做好引流液的觀察及回輸護(hù)理本例患者在內(nèi)鏡下置入鼻胃腸雙腔管，腸腔置入深度135 cm，胃腔70 cm，給予蝶形膠布妥善固定，防止移位及脫出，每天進(jìn)行膠布的更換；胃管開口端連接一次性負(fù)壓引流袋，持續(xù)進(jìn)行胃腸減壓，觀察引流液量及性質(zhì)變化?；颊呶改c引流液維持在1 000～2 000 ml/d，呈黃綠色無渣，每小時將負(fù)壓引流袋中消化液倒入500 ml無菌瓶內(nèi)，插入輸液器立即通過輸液泵以100 ml/h的速度與營養(yǎng)液通過“Y”型連接管同時由空腸管開口端輸注入腸內(nèi)，以減少患者因消化液的丟失而導(dǎo)致的人體內(nèi)環(huán)境紊亂的風(fēng)險[5]。負(fù)壓引流袋、收集瓶及輸注管路每日更換，減少污染的可能。在回輸過程中觀察患者腹部體征、每4 h監(jiān)測膀胱壓變化；使用加熱器對消化液進(jìn)行加熱后輸注[6]；每4 h使用溫開水10～20 ml沖管1次，盡量不經(jīng)輸注管注入藥物[7]。本例患者隨著胃腸道功能的恢復(fù)，將胃管棄去，僅留置腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)，在胃管腔開口端做環(huán)形剪開，緩慢的將管道向外拔出。

2.1.2 保持管道通暢保持鼻腸管通暢尤為重要，一旦發(fā)生堵管增加非計劃性拔管的發(fā)生率。鼻飼期間，在常規(guī)4 h1次溫開水沖管的基礎(chǔ)上每6 h使用2.5%碳酸氫鈉溶液[8]20 ml進(jìn)行空腸管道的沖洗，沖管時使用10 ml的注射器，脈沖式手法進(jìn)行。避免經(jīng)此管道鼻飼藥物，必須鼻飼給藥時，將藥物充分碾碎，用水溶解后使用單層紗布進(jìn)行濾過后給藥，給藥前后使用溫開水20 ml沖洗管道，以防止管道堵塞。本例患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間未發(fā)生堵管現(xiàn)象。

2.2 留置鼻胃腸雙腔管并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

2.2.1 防止腹痛及腹瀉的發(fā)生由于患者長時間未進(jìn)食，再喂養(yǎng)后易發(fā)生腹痛及腹瀉。因此，腸內(nèi)營養(yǎng)從低濃度、低熱卡開始，并使用蠕動泵控制速度；持續(xù)給予加熱器加溫，避免刺激腸道；初始階段對百普力進(jìn)行稀釋[9]，以降低其滲透壓，使用溫開水250 ml與百普力250 ml混勻后管飼，待患者腹脹情況緩解，改為直接管飼百普力原液。本例患者在開始腸內(nèi)營養(yǎng)時，腹脹情況較為嚴(yán)重，予以增加患者床上活動，遵醫(yī)囑給予每日2次的生大黃10 g泡水200 ml經(jīng)結(jié)腸造瘺口灌注持續(xù)21 d；控制腸內(nèi)營養(yǎng)液的鼻飼速度20 ml/h，每日緩慢增加速度，10 d后速度增加至60 ml/h，經(jīng)腸道供給的熱卡由500 kcal/d，增加至1 500 kcal/d；初始階段對百普力進(jìn)行稀釋后管飼，7 d后患者腹脹情況緩解，改為直接管飼百普力原液。

2.2.2 防止誤吸誤吸為腸內(nèi)營養(yǎng)中最危險的并發(fā)癥，原因是胃腸的排空延遲、賁門括約肌功能減退等。管飼期間床頭抬高30°，保證胃腸減壓的通暢；每4 h進(jìn)行氣囊壓力的監(jiān)測，保證氣囊壓力在25～30 cmH2O之間，以起到很好的氣道封堵作用；護(hù)士為患者改變體位、吸痰等操作時動作輕柔，避免引起劇烈的咳嗽以減少誤吸的風(fēng)險。本例患者未出現(xiàn)誤吸現(xiàn)象。

2.2.3 預(yù)防代謝紊亂的發(fā)生每班監(jiān)測血糖，將患者血糖控制在8～10 mmol/L范圍；營養(yǎng)液開啟后保證在24 h內(nèi)使用完，每日更換輸注導(dǎo)管，嚴(yán)密觀察胃內(nèi)潴留量，大便的顏色、性質(zhì)、量的變化，有無惡心嘔吐，監(jiān)測生命體征變化，每4 h聽診腸鳴音1次；定期檢查患者血常規(guī)、血氣分析、血乳酸、血電解質(zhì)、尿酮情況。本例患者未出現(xiàn)代謝紊亂現(xiàn)象。

3 小結(jié)

老年升結(jié)腸癌根治術(shù)后患者留置鼻胃腸雙腔管減少了多根管道留置所產(chǎn)生的不舒適性，同時當(dāng)不需要進(jìn)行胃腸減壓時，胃管的撤離也非常方便，不會影響到空腸管的位置。護(hù)理重點為做好雙腔鼻胃腸管的護(hù)理，加強(qiáng)引流液觀察，重視引流管通暢；同時做好留置鼻胃腸雙腔管并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理，重點為腹痛及腹瀉、誤吸、代謝紊亂的觀察及預(yù)防，并及時處理，以促進(jìn)患者早日康復(fù)。

[1]李曉紅，王慧敏，袁紅梅.高齡結(jié)腸癌術(shù)后胃癱綜合征患者的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理[J].臨床合理用藥，2014，7（5）：119-130.

[2]王慶華，欒淑榮，陳強(qiáng)譜，等.早期腸內(nèi)營養(yǎng)對老年結(jié)腸癌患者術(shù)后營養(yǎng)狀況及免疫功能的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志，2009，24（10）：74-76.

[3]薛金鳳，王維利.結(jié)腸癌術(shù)后病人早期營養(yǎng)支持的研究進(jìn)展[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2015，22（5）：304-306.

[4]全華斌，彭俠彪，陳海英.危重患者經(jīng)鼻空腸雙腔管和經(jīng)胃管營養(yǎng)的臨床比較[J].中華消化雜志，2005，25（9）：568-569.

[5]葉向紅，江方正，彭南海，等.重癥腸瘺病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)合消化液回輸?shù)墓芾韀J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2014，21（3）：189-192.

[6]張毓萍，李小青，霍錦霞.膽汁加溫回輸在膽道引流術(shù)后的臨床應(yīng)用研究[J].護(hù)理研究，2009，23（28）：2548-2549.

[7]馮志芳.膽腸吻合術(shù)后經(jīng)鼻空腸管膽汁回輸及腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理體會[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（27）：3523.

[8]張曉紅，謝仙萍.碳酸氫鈉溶液在預(yù)防鼻腸管堵塞中的效果觀察[J].山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，22（5）：58-59.

[9]曹瑞金，諶永毅，龍雪輝，等.胃癌術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士，2008（8）：62-63.

R473.6

B

1671-9875（2017）04-0392-02

錢紅燕（1986-），女，本科，護(hù)師，護(hù)士長.

2016-12-25

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.04.033