周愛琴，王鳳利，劉亞臣，秦建華（浙江省杭州整形醫(yī)院，浙江杭州310014）

·?？谱o(hù)理·

兒童先天性多指畸形行手術(shù)治療的護(hù)理

周愛琴，王鳳利，劉亞臣，秦建華
（浙江省杭州整形醫(yī)院，浙江杭州310014）

總結(jié)23例兒童先天性多指畸形行手術(shù)治療的護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)為做好心理護(hù)理，重視術(shù)前、術(shù)后的飲食護(hù)理，加強(qiáng)全麻術(shù)后護(hù)理、疼痛護(hù)理和患肢護(hù)理，同時(shí)做好康復(fù)指導(dǎo)。23例患兒多指畸形均矯形成功，切口愈合良好，Carroll手功能評分與術(shù)前比較改善明顯。隨訪＞1年，22例患兒拇指對掌功能恢復(fù)良好，1例患兒因右拇指大魚際肌止點(diǎn)損傷，術(shù)后拇指對掌功能受限，再次行功能重建術(shù)后對掌功能恢復(fù)良好。

多指畸形；兒童；手術(shù)；護(hù)理

多指畸形是臨床較為常見的一種兒童先天性畸形，我國平均發(fā)生率為9.45/10 000[1]，其發(fā)病特點(diǎn)是男性高于女性，右手多于左手，雙手發(fā)病率占10%左右[2]。研究認(rèn)為[3]，多指畸形的發(fā)病因素為遺傳因素和環(huán)境因素，以遺傳因素較多見，環(huán)境因素如病毒、藥物、放射線、創(chuàng)傷等，也會(huì)導(dǎo)致畸形的發(fā)生。如不及時(shí)矯形會(huì)影響患兒手的功能和外觀，甚至影響兒童的發(fā)育及心身健康。由于多指畸形臨床表現(xiàn)多樣，目前臨床對其治療的手術(shù)方案選擇和護(hù)理要求均較高。2011年5月至2013年10月，本院手外科收治多指畸形患兒23例，經(jīng)手術(shù)治療和護(hù)理，療效較好?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組23例，均經(jīng)臨床?？茩z查

及X線檢查確診多指畸形，其中男14例、女9例；年齡3個(gè)月～11歲，平均年齡（3.2±1.3）歲；右手畸形14例、左手畸形8例、雙手畸形1例；依據(jù)Wassel分型[4]：末節(jié)分叉型（Ⅰ型）1例，末節(jié)成對型（Ⅱ型）2例，近節(jié)分叉型（Ⅲ型）3例，近節(jié)成對型（Ⅳ型）11例，掌骨分叉型（Ⅴ型）0例，掌骨成對型（Ⅵ型）6例，三指節(jié)拇指型（Ⅶ型）0例；Carroll手功能評分[5]（89±1.8）分。

1.2 治療方法所有患兒完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證，在全麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下手術(shù)。設(shè)計(jì)切口（“Z”字、鋸齒狀、弧形等），按設(shè)計(jì)切口切開皮膚，顯微鏡下分離皮下組織，注意保護(hù)功能指血管神經(jīng)束，切除復(fù)指，修復(fù)關(guān)節(jié)囊、肌腱止點(diǎn)及韌帶，必要時(shí)關(guān)節(jié)作克氏針內(nèi)固定，縫合切口，如有皮膚缺損行皮片或皮瓣移植，無菌包扎。術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染、換藥等對癥治療。

1.3 結(jié)果本組患兒手術(shù)時(shí)間（55±12）min，術(shù)后住院時(shí)間3～9 d，平均住院時(shí)間5 d。切口均愈合良好，術(shù)后Carroll手功能評分（96±1.6）分。所有患兒隨訪＞1年，22例患兒拇指對掌功能良好，1例患兒因右拇指大魚際肌止點(diǎn)損傷，術(shù)后拇指對掌功能受限，再次行功能重建術(shù)后對掌功能恢復(fù)良好。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理患兒年幼不能進(jìn)行有效的醫(yī)患溝通，護(hù)士首先做好患兒家長的心理準(zhǔn)備工作，向家長詳細(xì)介紹手術(shù)方案及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，說明手術(shù)的安全性，消除家長對手術(shù)的顧慮，以取得家長的信任，配合護(hù)理工作；鼓勵(lì)家長陪護(hù)及照顧患兒，固定護(hù)理人員對患兒連續(xù)的、全面的護(hù)理，與患兒接觸時(shí)微笑說話、撫摸患兒，允許患兒留下心愛的玩具、物品等，協(xié)助患肢動(dòng)作訓(xùn)練。本組患兒術(shù)后均有不同程度的煩躁焦慮、哭吵不安、拒絕治療等情況，經(jīng)個(gè)體化心理護(hù)理后，心理狀況良好。

2.2 飲食護(hù)理由于患兒麻醉及術(shù)中可能出現(xiàn)惡心、嘔吐，引起窒息，向患兒家長交代術(shù)前禁飲食的目的、時(shí)間，術(shù)前禁飲水6 h，禁固體食物8 h。術(shù)后患兒麻醉完全清醒，無惡心嘔吐，送回病房4 h后，可少量分次進(jìn)食糖水；術(shù)后6 h均予正常飲食，但避免進(jìn)食海鮮、火腿、鴿子類易引起瘢痕增生的食物。本組患兒均按醫(yī)囑執(zhí)行飲食計(jì)劃。

2.3 全麻術(shù)后護(hù)理因兒童在解剖、生理、心理等方面均與成人有差異，如肺泡、心肌結(jié)構(gòu)發(fā)育均不完善，耐受麻醉差等，術(shù)后患兒易發(fā)生嘔吐、誤吸、呼吸道梗阻、通氣及換氣困難、窒息、循環(huán)系統(tǒng)功能異常?；純河墒中g(shù)室返回病房后，立即將患兒頭偏向一側(cè)，去枕平臥位，及時(shí)清除口腔分泌物，保持呼吸道通暢；予心電監(jiān)測儀監(jiān)測呼吸、脈搏、脈搏氧飽和度等，觀察患兒呼吸頻率和幅度，必要時(shí)遵醫(yī)囑予氧氣吸入；患兒全麻復(fù)蘇期間可出現(xiàn)多語、幻覺、哭鬧不停、躁動(dòng)不安，不利心電監(jiān)測儀監(jiān)測生命體征，隨時(shí)可出現(xiàn)窒息和損傷等意外情況[6]，予準(zhǔn)備好氣管切開包、拉舌器、吸引器等搶救物品；護(hù)理人員高度警惕，密切觀察，根據(jù)患兒的表情、面色、口唇、呼吸、體溫、躁動(dòng)和哭鬧程度來判斷病情，及時(shí)采取正確有效的護(hù)理措施。本組患兒經(jīng)上述措施，均安全度過全麻復(fù)蘇期間。

2.4 疼痛護(hù)理麻醉清醒后，術(shù)后疼痛如不及時(shí)妥當(dāng)處理，除導(dǎo)致惡心、嘔吐、煩躁，延遲患兒康復(fù)外，還可影響患兒以后與疼痛相關(guān)的行為、觀點(diǎn)和智力發(fā)育等健康心智的成長[7]。兒童由于缺乏完善認(rèn)知和表達(dá)能力，增加了護(hù)理人員對患兒的疼痛評估難度。為此，術(shù)后應(yīng)用東安大略兒童醫(yī)院疼痛評分（CHEOPS）標(biāo)準(zhǔn)評估，如哭鬧、面部表情、疼痛的口頭表達(dá)、緊張程度、對疼痛點(diǎn)的反應(yīng)及腿部活動(dòng)等，6項(xiàng)總分≥6分則進(jìn)行疼痛干預(yù)，通過分散患兒注意力來減輕疼痛感受，爭取患兒家長配合，必要時(shí)給予藥物治療[8]。本組23例患兒CHEOPS評分均＜6分，未作特殊處理。

2.5 患肢護(hù)理術(shù)后給予醫(yī)用上肢墊抬高患肢15～20°，有利靜脈回流，消除水腫，必要時(shí)對腫脹區(qū)作局部按摩；密切觀察切口輔料滲血、滲液情況，如出血明顯，立即報(bào)告醫(yī)生予換藥處理；定時(shí)觀察患肢末梢血液循環(huán)情況，如皮膚溫度、顏色、毛細(xì)血管反應(yīng)、腫脹程度等；避免較小患兒吃手指或用患指抓物品，必要時(shí)患肢套上醫(yī)用網(wǎng)套或用支具進(jìn)行保護(hù)。本組患兒患肢切口均無感染，切口愈合佳。

2.6 康復(fù)指導(dǎo)患兒康復(fù)治療需發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員、家長的積極性。針對患兒生理特點(diǎn)及手術(shù)方式，術(shù)后3 d由醫(yī)護(hù)人員在家長的配合下對患兒患肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，因患兒不能較好配合康復(fù)，對關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度、運(yùn)動(dòng)速度和持續(xù)時(shí)間可酌情設(shè)定。一般活動(dòng)幅度從無痛的活動(dòng)范圍開始，逐步擴(kuò)大，2～3次/d，15～20 min/次。拆線后鼓勵(lì)患兒主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，較小患兒予以顏色鮮艷的玩具，讓患兒用患手做一些力所能及的活動(dòng)，如抓、握、捏、拍等；較大患兒盡量按其興趣愛好設(shè)計(jì)以游戲、娛樂形式的主動(dòng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)，如橡皮筋網(wǎng)練習(xí)、作業(yè)療法、彈性支具輔助治療。本組患兒經(jīng)康復(fù)治療后，手功能較術(shù)前明顯改善。

3 小結(jié)

先天性多指畸形需要手術(shù)治療。各年齡段患兒對疾病認(rèn)識(shí)、住院反應(yīng)有所不同，護(hù)士應(yīng)根據(jù)患兒年齡制定不同的護(hù)理目標(biāo)和措施。對年齡較小患兒，做好患兒家長工作，爭取得到家長信任，配合醫(yī)護(hù)人員對患兒治療和護(hù)理；做好患兒的心理護(hù)理、術(shù)后全麻復(fù)蘇期護(hù)理、疼痛護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練，護(hù)理過程護(hù)士不僅要細(xì)心，有愛心及較強(qiáng)的責(zé)任心，而且要有較高的綜合護(hù)理水平，能根據(jù)患兒的表情、面色、口唇、呼吸、體溫、躁動(dòng)和哭鬧程度等來判斷病情，及時(shí)采取準(zhǔn)確、有效的護(hù)理措施，避免并發(fā)癥的發(fā)生，幫助患兒安全度過圍手術(shù)期，促進(jìn)患兒康復(fù)。

[1]譚雄，易朝鋒，李瑾，等.小兒先天性多指畸形的治療和療效分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2014，27（3）：141-142.

[2]王亞軍，李勝，余永桂.先天性多指畸形X線表現(xiàn)與臨床分型對照分析[J].放射學(xué)實(shí)踐，2013，28（1）：79-82.

[3]史靜敏.多、并指（趾）畸形的遺傳學(xué)分析[D].天津：天津醫(yī)科大學(xué)，2016.

[4]徐蘊(yùn)嵐，陳博昌.兒童復(fù)拇畸形WasselⅣ型的新分型及治療體會(huì)[J].中國矯形外科雜志，2009，17（9）：710-711.

[5]Brown PW.Body and soul[J].J Hand Ther，1996，9（3）：201-202.

[6]盧椏楠，許冬妮，周嘉嘉，等.小兒全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)的危險(xiǎn)因素分析[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)科學(xué)版），2013，34（2）：240-243.

[7]王靜，劉春蕾，楊健，等.兒童術(shù)后疼痛評估軟件的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志（綜合版），2010，25（19）：33-34.

[8]陸華，馮升.兒童疼痛評估的研究進(jìn)展[J].上海護(hù)理，2011，11（5）：72-75.

R473.6

B

1671-9875（2017）04-0333-02

周愛琴（1979-），女，本科，主管護(hù)師.

2016-11-21

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.04.010