李貴星

河南羅山縣人民醫(yī)院骨二科 羅山 464200

后內(nèi)側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療后Pilon骨折效果分析

李貴星

河南羅山縣人民醫(yī)院骨二科 羅山 464200

目的 分析后內(nèi)側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療后Pilon骨折的臨床效果。方法 對(duì)36例后Pilon骨折患者實(shí)施后內(nèi)側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。觀察手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。隨訪期間采用踝-后足評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果 本組手術(shù)時(shí)間(59.4±10.6)min，住院時(shí)間(10.2±2.3)d。切口均一期愈合，出院時(shí)復(fù)查X線片，32例達(dá)到解剖復(fù)位，4例復(fù)位良好。36例患者均獲12～24個(gè)月隨訪，未出現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷及骨不連或畸形愈合等。末次隨訪踝與后足功能：優(yōu)29例，良7例，優(yōu)良率100%(36/36)。結(jié)論 應(yīng)用后內(nèi)側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療后Pilon骨折，術(shù)野暴露充分、解剖復(fù)位率高、固定牢靠、術(shù)后愈合時(shí)間短，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高。

后內(nèi)側(cè)入路；切開復(fù)位內(nèi)固定；后Pilon骨折；踝關(guān)節(jié)功能

后Pilon骨折是由于踝部受到旋轉(zhuǎn)暴力聯(lián)合垂直暴力導(dǎo)致的一種骨折類型，骨折線多延伸至內(nèi)踝，常并發(fā)脛距關(guān)節(jié)面受損。由于骨折碎片較大，骨折線往往向內(nèi)延至內(nèi)踝，通常伴有后外側(cè)及后內(nèi)側(cè)兩部分骨折塊及脛骨穹窿后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面坍陷[1]。由于骨折損傷區(qū)域廣泛，患者不僅活動(dòng)嚴(yán)重受限，并伴劇烈疼痛感。2014-07—2015-06間，我院對(duì)36例后Pilon骨折患者實(shí)施后內(nèi)側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例患者均經(jīng)過影像學(xué)檢查確診，均合并外踝骨折和伴有關(guān)節(jié)軟骨面坍陷。男22例，女14例；年齡19～76歲，平均48.5歲。車禍傷18例，高空墜落12例，跌傷6例。主要表現(xiàn)為足踝腫脹、變形以及嚴(yán)重活動(dòng)受限。骨折至手術(shù)時(shí)間：12 h～6 d，平均3.2 d。排除嚴(yán)重感染、重要器官功能不全及免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤患者和對(duì)頭孢類藥物過敏者。

1.2 手術(shù)方法[2-3]腰麻或硬膜外麻醉，患者仰臥位。先采用標(biāo)準(zhǔn)外側(cè)切口復(fù)位、固定腓骨骨折。以腓骨骨折端為中心沿腓骨外緣向腓骨兩端作一長約10 cm的縱形切口。依次切開皮膚及皮下組織，分離暴露骨折端。復(fù)位鉗復(fù)位骨折后應(yīng)用l/3管形鋼板固定外踝。沿內(nèi)踝后側(cè)行弧形切口并向下延至遠(yuǎn)端前方即止。逐層分離皮膚及皮下組織，直至暴露趾長屈肌腱和脛后肌，將其向前牽拉。同時(shí)將神經(jīng)血管束向后牽拉，完全暴露脛骨下端的后內(nèi)側(cè)骨塊。選擇適合螺釘或鋼板并應(yīng)用布巾鉗行骨塊復(fù)位內(nèi)固定，最后對(duì)外踝骨折實(shí)施固定。術(shù)后抬高患肢，石膏托固定踝關(guān)節(jié)中立位。手術(shù)當(dāng)天和術(shù)后第1天給予頭孢唑林2.0 g，1次/d。術(shù)后第2天即可指導(dǎo)患者進(jìn)行足趾關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)及足踝關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后14 d即可拆線，攝足踝關(guān)節(jié)的正側(cè)位X線片，了解骨折復(fù)位情況。4～6周后去除石膏，開始踝關(guān)節(jié)的內(nèi)外旋運(yùn)動(dòng)及肌力訓(xùn)煉。術(shù)后7周進(jìn)行不負(fù)重的下地活動(dòng)。2～3個(gè)月后再次復(fù)查X線片，若骨折愈合則可進(jìn)行正?；顒?dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)與效果評(píng)價(jià)[4](1)觀察骨折復(fù)位情況、手術(shù)和住院時(shí)間。要求患者術(shù)后3周、6周、9周和12周復(fù)查，之后每年復(fù)查1次。通過踝-后足評(píng)分系統(tǒng)(american orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)對(duì)骨折復(fù)位及愈合情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。AOFAS得分≥90分為優(yōu)， 75～89分為良， 50～74分為中，<50分為差，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總數(shù)×100%。

2 結(jié)果

本組患者切口均一期愈合。手術(shù)時(shí)間(59.4±10.6)min，住院時(shí)間(10.2±2.3)d。術(shù)后第2 天復(fù)查 X線片，32例(88.89%)達(dá)到解剖復(fù)位(脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面無臺(tái)階、踝穴無異常)。4例復(fù)位良好(脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面移位≤1 mm，踝穴寬度增加幅度≤1 mm)。骨折愈合時(shí)間(15.4±1.5)周。患者均獲12～24個(gè)月、平均19.4個(gè)月的隨訪。未出現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷及骨不連或畸形愈合。末次隨訪AOFAS 評(píng)分為 81～100分， 平均 88.6分。其中優(yōu)29例，良7例，優(yōu)良率100%。

3 討論

后Pilon骨折是臨床常見骨折類型之一。多因同時(shí)受旋轉(zhuǎn)暴力和垂直暴力作用而形成。CT檢查對(duì)后Pilon骨折的準(zhǔn)確診斷率更高[5]。由于前內(nèi)或前外側(cè)入路無法直視下復(fù)位， 而后側(cè)入路復(fù)位角度優(yōu)勢(shì)明顯，同時(shí)在踝關(guān)節(jié)后方使用鋼板固定支撐作用強(qiáng)，力學(xué)穩(wěn)定性佳，故目前臨床多選擇后內(nèi)側(cè)入路和后外側(cè)入路實(shí)施手術(shù)。后外側(cè)入路主要針對(duì)于經(jīng)典的旋轉(zhuǎn)型三踝骨折，能夠同時(shí)暴露外踝和后踝骨折塊，切口并發(fā)癥較少，臨床療效滿意。但后Pilon骨折由于其低位骨折線由后轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，并呈矢狀位特點(diǎn)，同時(shí)由于腓骨骨性結(jié)構(gòu)遮擋和下脛腓后聯(lián)合韌帶遮擋，導(dǎo)致后踝骨塊不能充分顯露，且存在軟組織剝離廣泛及復(fù)位困難等問題[2]。而后內(nèi)側(cè)入路可清晰顯示術(shù)野，能在直視下完成骨折塊的復(fù)位及內(nèi)固定，同時(shí)可不經(jīng)過神經(jīng)血管界面，避開踝管內(nèi)容物，能有效避免和降低神經(jīng)血管損傷的概率，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1/3管形鋼板厚度薄、體積小，對(duì)軟組織激惹小，臨床應(yīng)用效果滿意。但實(shí)施中應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)合并嚴(yán)重心肺功能不全及難以耐受蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或全身麻醉者；或后內(nèi)側(cè)軟組織條件較差，有累及真皮層的擦傷區(qū)或水泡尚未完全干結(jié)等患者，均需謹(jǐn)慎應(yīng)用后內(nèi)側(cè)入路。

[1] 黃曉楠,郝磊,沈明杰,等.后內(nèi)側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療后Pilon骨折的療效分析[J].創(chuàng)傷外科雜志,2015,17(2):141-144.

[2] 尹善青，陳龍, 郭曉山. 后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)治療后Pilon骨折[J]. 中醫(yī)正骨, 2011, 23(12):34-34.

[3] 唐祖林,潘煥生.切開復(fù)位內(nèi)固定治療32例高能量脛骨Pilon骨折的療效觀察[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué),2014,40(1):37-39.

[4] 張宏斌,陳杰,關(guān)鵬飛,等.后內(nèi)側(cè)入路在脛骨遠(yuǎn)端后Pilon骨折治療中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2016,18(3):214-219.

[5] 張海波,王義生,吳軍,等.后側(cè)Pilon骨折的臨床特征及手術(shù)方法的選擇[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2015,30(8):885-886.

(收稿 2016-12-03)

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