宋瑞彬 陳素珍 鄭保良

河南焦作市焦煤集團中央醫(yī)院泌尿外科 焦作 454000

后腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)32例臨床體會

宋瑞彬 陳素珍 鄭保良

河南焦作市焦煤集團中央醫(yī)院泌尿外科 焦作 454000

目的 探討后腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)的手術(shù)技巧及療效。方法 回顧分析2010-09—2015-10間行后腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)的32例患者的臨床資料。結(jié)果 患者均成功完成手術(shù)，手術(shù)時間75～190 min，平均105 min，出血量30～400 mL，平均75 mL。術(shù)后病理均是腎細胞癌，術(shù)后隨訪3～36個月，未見腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移。結(jié)論 后腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)是治療腎癌的一種安全有效微創(chuàng)的手術(shù)方法。

后腹腔鏡；腎細胞癌；根治性腎切除術(shù)

腎癌是泌尿系常見的惡性腫瘤，外科手術(shù)治療是局限性腎癌的首選方法[1]。開放性腎癌根治性切除術(shù)是傳統(tǒng)的治療方法。近年隨腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡腎癌根治術(shù)在臨床中廣泛開展，取得良好的效果。2010-09—2015-10間，我院行后腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)32例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例患者，男23例，女9例；年齡26～78歲，平均54歲。左側(cè)17例，右側(cè)15例。腫瘤大小1.9～5.8 cm，平均4.2 cm。體檢發(fā)現(xiàn)26例，出現(xiàn)血尿2例，腰痛4例。術(shù)前均行腹部增強CT或MRI檢查,診斷局限性腎癌。排除腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及癌栓形成。行B超、胸片未見肝臟及肺部轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻，健側(cè)臥位，腰部抬高。于腋后線肋緣下(A孔)切開皮膚、皮下2～3 cm，用血管鉗鈍性分開肌層及腰背筋膜，手指進入后腹腔間隙后推開腹膜，置入自制氣囊，注氣600 mL擴大后腹腔，5 min后取出氣囊。然后于手指引導下于腋前線肋緣下切口(B孔)置入一次性Trocar(左側(cè)5 mm，右側(cè)12 mm)，在腋中線髂嵴上方2 cm處(C孔)置入10 mm Trocar。再于A孔處置入一次性Trocar(右側(cè)5 mm，左側(cè)12 mm)。后用10號絲線縫合切口，以免漏氣。開啟氣腹機，保持壓力12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。進入30°腹腔鏡，清除腹膜外脂肪，分辨腹膜返折。在腹膜返折背側(cè)切開側(cè)錐筋膜，于腎前筋膜與腹膜之間分離。在腎后筋膜于腰肌筋膜之間分離。顯露腎動靜脈，打開血管鞘，依次用Hem-o-lok夾閉動靜脈(近心端兩個Hem-o-lok，遠心端一個Hem-o-lok)并切斷。然后游離腎臟腹側(cè)及下極至髂血管處夾閉切斷輸尿管。游離上極，腫瘤位于上極者切除同側(cè)腎上腺，余部位腫瘤保留腎上腺。將標本裝入標本袋，延長切口取出標本。

2 結(jié)果

本組32例患者均成功完成手術(shù)，手術(shù)時間75～190 min，平均105 min，出血量30～400 mL，平均75 mL。術(shù)后病理均是腎細胞癌。術(shù)后隨訪3～36個月，未見腫瘤復發(fā)。

3 討論

腎癌是泌尿系常見的惡性腫瘤，典型癥狀是肉眼血尿、腰痛、腰部腫塊三聯(lián)征。根治性腎癌切除術(shù)是局限性腎癌(T1-2N0M0)的標準治療方法，切除范圍包括病側(cè)腎周筋膜、腎臟、腎周脂肪、同側(cè)腎上腺、同側(cè)近段輸尿管和腎門淋巴結(jié)，有開放和腹腔鏡手術(shù)兩種術(shù)式[2-3]。近年隨腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡腎癌根治術(shù)臨床中廣泛開展，逐漸取代開放手術(shù)成為局限性腎癌的標準治療方案[4]。腹腔鏡手術(shù)入路分為經(jīng)腹和經(jīng)腰入路。腎臟是腹膜后器官，后腹腔鏡減少了對腹腔臟器的干擾，具有創(chuàng)傷小，出血少，恢復快的優(yōu)勢[5-6]。雖然文獻報道經(jīng)后腹腔鏡對T2-3期腎癌成功實施根治性切除術(shù)[7-8]，但后腹腔空間小，隨著腫瘤增大，手術(shù)難度將增加，我們僅對于直徑在6 cm以下腫瘤的采用后腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)。

我們體會：(1)三個Trocar位置之間的距離最好不小于7 cm，形成以C孔為頂點的等腰三角形，避免器械及鏡頭相互干擾碰撞影響操作。(2)術(shù)者應熟知后腹腔的解剖標志如腹膜返折、腎周筋膜、腰方肌、腰大肌，膈肌，內(nèi)外側(cè)弓狀韌帶、腎上腺、腎動靜脈、下腔靜脈、生殖靜脈、腎上腺靜脈以及他們之間的解剖毗鄰關系，不至于術(shù)中迷失方向。(3)使用超聲刀分離較電鉤分離術(shù)野更清晰，特別是腎門處解剖動靜脈時，能減少出血及術(shù)后淋巴漏的發(fā)生。(4)定位腎動靜脈是根治性手術(shù)的關鍵步驟。術(shù)前常規(guī)行腎臟血管CTA,研判動靜脈走行、相互關系及是否存在血管變異。術(shù)中根據(jù)腎臟外形，分離腎臟中部顯露腎門觀察腎動脈搏動，沿內(nèi)側(cè)弓狀韌帶尋找腎動脈[9-10]。分離腎動脈時適當靠近起始部，辨別動脈主干，避免過于靠近腎門，需要反復夾閉腎動脈分支。腎靜脈根據(jù)腎動脈定位或下腔靜脈、生殖靜脈定位[11]。(5)右腎靜脈較短，分離時要將腎靜脈匯入下腔靜脈的上下角顯露清晰，避免Hem-o-lok損傷下腔靜脈或腎靜脈夾閉不全。分離左側(cè)時要注意腎靜脈的屬支生殖靜脈、腎上腺靜脈及腰靜脈，防止損傷。分離靜脈時動作要輕柔，避免過度牽拉將靜脈壁撕裂。本組有2例患者術(shù)中分離時將腰靜脈損傷，使出血量增加。處理腎靜脈前要先處理腎動脈[12]，若靜脈夾閉后近心端充盈，要考慮腎動脈未全部夾閉，需進一步檢查處理。(6)對于腎上極的腫瘤，術(shù)中切除同側(cè)腎上腺，余部位腫瘤保留腎上腺。(7)后腹腔空間較小，分離腹側(cè)時在腎前筋膜與腹膜之間相對無血管區(qū)進行，避免損傷腹膜并獲得更大的操作空間。如果腹膜破裂，可予以夾閉或于腹腔肋緣下放置Trocar排氣。本組患者有7例腹膜損傷，均發(fā)生于早期手術(shù)患者，6例給予Hem-o-lok夾閉，1例腹腔肋緣下放置Trocar排氣，均順利完成手術(shù)。(8)分離腹側(cè)時注意防止損失毗鄰的腹膜后器官，右側(cè)注意保護十二指腸，左側(cè)注意保護胰腺尾部。(9)注意腎臟游離順序，分離腎臟兩極時，先分離下極，保留上極可以起到懸吊牽引的作用，最后分離上極[9]。

后腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)是治療局限性腎癌的有效方法，具有創(chuàng)傷小，對腹腔臟器干擾少，術(shù)后恢復快的優(yōu)勢。術(shù)者應熟知后腹腔的解剖標志及腎臟周圍的相對無血管平面情況。術(shù)中以解剖標志為指引，沿相對無血管平面分離，可到達事半功倍的效果。

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(收稿 2016-08-18)

Retroperitoneal Laparoscopic Radical Nephrectomy：An Experience of 32 Cases

SongRuibin，ChenSuzhen,ZhengBaoliang.

DepartmentofUrology,CentralHospitalofJiaozuoCoalIndustryGroup，JiaozuoHenan454000,China

Objective To investigate the surgical techniques and clinical effect of retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy of renal cell carcinoma. Methods The clinical data of 32 cases(23 males and 9 females)treated by retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy from September 2010 to October 2015 were analyzed retrospectively.Results All patients underwent operations successfully.The operation time ranged from 75 to 190 minutes(mean 105 minutes)，the blood loss from 30 to 400ml(mean 85m1).The patients were followed up for 3～36 months，which revealed no relapse or metastasis.Conclusion Retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy is a safe， effective and minimal invasive surgical option for the treatment of renal cell carcinoma.

Retroperitoneal laparoscopic;Renal cell carcinoma；Radical nephrectomy

R737.11

B

1077-8991(2017)01-0004-03