龔杰，黃雄，宋云，徐爾侃，何山

（1.遵義醫(yī)學(xué)院研究生院，貴州 遵義 563003；2.成都市第六人民醫(yī)院普外科，四川 成都 610017；3.遵義醫(yī)學(xué)院成都附屬醫(yī)院普外科，四川 成都 610000）

腸粘連致腹內(nèi)疝19例診治體會(huì)

龔杰1，3，黃雄2，宋云3，徐爾侃3，何山3

（1.遵義醫(yī)學(xué)院研究生院，貴州 遵義 563003；2.成都市第六人民醫(yī)院普外科，四川 成都 610017；3.遵義醫(yī)學(xué)院成都附屬醫(yī)院普外科，四川 成都 610000）

目的總結(jié)腸粘連所致腹內(nèi)疝的臨床特點(diǎn)和診治難點(diǎn)，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和及時(shí)診斷治療。方法回顧性分析我院2013年1月至2016年1月收治的19例腸粘連合并腹內(nèi)疝患者的臨床資料。結(jié)果19例患者均經(jīng)過(guò)手術(shù)探查證實(shí)診斷，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥9例，其中切口感染5例，炎性腸梗阻4例。本組病例無(wú)死亡，均康復(fù)出院。結(jié)論腸粘連所致的腹內(nèi)疝臨床較為少見(jiàn)，表征不明顯，容易漏診或誤診，且病情進(jìn)展迅速，易導(dǎo)致腸絞窄和腸壞死等嚴(yán)重后果，需引起臨床上的高度重視。

腸粘連；腹內(nèi)疝；診斷；治療

粘連是腹部手術(shù)后幾乎難以避免的并發(fā)癥，只要進(jìn)行過(guò)腹腔內(nèi)手術(shù)操作即有可能腸粘連。因腸管、腸系膜、腹膜等緊密粘連導(dǎo)致各組織器官解剖關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，形成操作上的雷區(qū)，尤其在急診手術(shù)情況下各腹部外科醫(yī)生更是如履薄冰。腸粘連的急診手術(shù)主要因?yàn)榧毙阅c梗阻，而其中一定比例是粘連性腹內(nèi)疝引起，內(nèi)疝的形成更是增加了手術(shù)難度，提高了腸嵌頓、壞死的概率。對(duì)于多數(shù)外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，粘連性腸梗阻是非常熟悉的疾病，而對(duì)于腸粘連形成的腹內(nèi)疝卻認(rèn)識(shí)不足，國(guó)內(nèi)外也少有報(bào)道。對(duì)于粘連性腸梗阻，多數(shù)外科醫(yī)生會(huì)趨向于保守治療，特別是在患者體征不重的情況下，但是往往體征加重的時(shí)候很可能嵌頓腸管已經(jīng)壞死，因此，如何及早判斷有無(wú)粘連導(dǎo)致腹內(nèi)疝的形成對(duì)于挽救嵌頓的腸管至關(guān)重要。本文回顧性分析我院近年來(lái)經(jīng)手術(shù)證實(shí)的腸粘連所致腹內(nèi)疝患者的臨床資料，以期提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和及時(shí)診斷治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1月至2016年1月我科19腸粘連合并腹內(nèi)疝的患者，其中男性13例，女性6例；年齡20～79歲，平均50.4歲；所有患者均有腹部手術(shù)史，具體手術(shù)方式分別為胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)5例，胃大部切除胃空腸吻合(BillrothII式)術(shù)2例，大腸癌手術(shù)5例(其中Hartmann術(shù)3例，Miles2例)，闌尾切除術(shù)7例(其中3例同時(shí)有剖宮產(chǎn)手術(shù)史)。發(fā)病至就診時(shí)間為3～25 h，平均10.5 h。本次發(fā)病距前次腹部手術(shù)時(shí)間為9個(gè)月～7年，平均16個(gè)月。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組病例均表現(xiàn)為突發(fā)不同程度腹部陣發(fā)性疼痛，隨著時(shí)間推移進(jìn)而呈持續(xù)性絞痛，伴腹脹(12例)、惡心嘔吐(7例)、肛門(mén)停止排氣排便(3例)；其中9例既往有反復(fù)腹痛、腹脹發(fā)作病史，多次經(jīng)保守治療后緩解，其余均為首次發(fā)作；1例有劇烈運(yùn)動(dòng)的誘因。查體時(shí)可見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波3例；腹部不對(duì)稱(chēng)隆起1例；腹部均有不同程度的壓痛，腹部有明顯壓痛及肌緊張4例，其中有1例患者甚至表現(xiàn)為拒按；聽(tīng)診腸鳴音減弱2例，腸鳴音亢進(jìn)17例，可聞及氣過(guò)水聲9例；診斷性腹腔穿刺抽出血性液體1例。

1.3 輔助檢查 本組患者血常規(guī)均可見(jiàn)白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞比例不同程度升高。所有患者均于我院急診外科行立位腹部X線平片，19例均見(jiàn)小腸不同程度的積氣、積液，其中有4例可見(jiàn)明顯增粗腸袢及氣液平。所有患者腹部CT均可見(jiàn)不同程度的腸管擴(kuò)張及液氣平，其中1例可見(jiàn)小腸于一側(cè)腹部聚集成團(tuán)現(xiàn)象，影像學(xué)診斷考慮不排除腹內(nèi)疝形成可能；1例同時(shí)可見(jiàn)回盲部區(qū)域廣泛滲出性改變，闌尾明顯增粗，考慮急性闌尾炎伴腹膜炎可能。

1.4 術(shù)前診斷 術(shù)前14例診斷考慮為急性粘連性不完全性腸梗阻，1例診斷急性闌尾炎伴腹膜炎、不完全性腸梗阻，1例診斷為腹內(nèi)疝合并腸壞死、全腹膜炎，3例診斷為急性完全性腸梗阻：不排除腹內(nèi)疝形成可能。19例術(shù)中均證實(shí)為腹內(nèi)疝。

1.5 治療方法 本組患者均因腹痛急診入院，14例經(jīng)保守治療無(wú)效后積極手術(shù)治療，4例急診行剖腹探查術(shù)，1例急診行剖腹探查＋闌尾切除術(shù)。術(shù)中19例均見(jiàn)腹腔內(nèi)不同程度粘連環(huán)或粘連帶形成，小腸疝入其中，其中1例同時(shí)合并急性化膿性闌尾炎。術(shù)中發(fā)現(xiàn)有2例患者同時(shí)合并有部分小腸自胃大部分切除(BillrothII式、結(jié)腸前吻合)術(shù)后吻合口后方疝入所致的內(nèi)疝；1例合并小腸自Miles術(shù)后盆底腹膜裂隙疝入所致的裂隙型腹內(nèi)疝；1例疝入的小腸發(fā)生系膜扭轉(zhuǎn)，且部分小腸與原闌尾切口下方腹壁粘連密切。手術(shù)方式主要包括：粘連帶松解、疝入腸管復(fù)位、修補(bǔ)裂隙或潛在裂孔、腸切除吻合術(shù)、闌尾切除術(shù)。術(shù)中共有10例腸管出現(xiàn)血運(yùn)障礙，其中1例小腸已明顯變黑、壞死，其余9例積極行溫水熱敷及2%利多卡因局部系膜封注后有5例腸管恢復(fù)活力，4例腸管血運(yùn)無(wú)明顯改善；總共5例行腸切除腸吻合術(shù)。術(shù)后常規(guī)予以禁食、胃腸減壓、抗感染、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持、維持機(jī)體水電解質(zhì)平衡及早期下床活動(dòng)等治療。

2 結(jié)果

本組19例均治愈出院，無(wú)死亡。19例分別于術(shù)后3～7 d腸功能恢復(fù),進(jìn)流質(zhì)飲食,逐漸過(guò)渡至普通飲食。其中4例于術(shù)后7～10 d出現(xiàn)炎性腸梗阻，再次禁食、加強(qiáng)抗感染及補(bǔ)液對(duì)癥治療后梗阻解除；5例患者于術(shù)后5～8 d出現(xiàn)切口感染，予以換藥引流后切口愈合。

3 討 論

腹腔內(nèi)臟器或組織自其原來(lái)的位置，經(jīng)過(guò)腹腔內(nèi)一個(gè)正常或異常的孔道或裂隙脫位到一個(gè)異常的腔隙者稱(chēng)為腹內(nèi)疝(internal abdominal hernia)。腹內(nèi)疝根據(jù)其病因可以分為先天性腹內(nèi)疝、后天性腹內(nèi)疝及混合型腹內(nèi)疝。由先天因素引發(fā)的腹內(nèi)疝極為少見(jiàn)，而后天因素多是由腹部手術(shù)后小腸疝入粘連所致的疝孔形成，臨床上以此類(lèi)為主。

3.1 先天性腹內(nèi)疝 先天性腹內(nèi)疝一般具有典型的疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物等結(jié)構(gòu)。如先天性發(fā)育不良所致的小腸系膜裂孔、胃結(jié)腸系膜裂孔、闊韌帶裂孔、橫結(jié)腸系膜裂孔、閉孔裂孔等，均為先天性腹內(nèi)疝的發(fā)生基礎(chǔ)[1]。

3.2 后天性腹內(nèi)疝 (1)粘連型：任何腹部手術(shù)后均可致不同程度的腹腔臟器之間、臟器與腹壁之間的粘連帶而形成間隙，成為腹內(nèi)疝的發(fā)生基礎(chǔ)，其中粘連帶是構(gòu)成疝環(huán)的重要成分。(2)Roux-en-Y式吻合術(shù)后腹內(nèi)疝：無(wú)論是結(jié)腸前或結(jié)腸后的吻合，吻合口間隙的存在均有可能成為腹內(nèi)疝的潛在危險(xiǎn)因素，其發(fā)病率高達(dá)6.7%，Roux-en-Y術(shù)后腸梗阻的病例中75%由內(nèi)疝引起[2]。而對(duì)于吻合后是否關(guān)閉腸系膜裂隙目前業(yè)界尚未達(dá)成共識(shí)，Chowbey等[3]的對(duì)比研究顯示：未縫合腸系膜裂隙腹內(nèi)疝發(fā)生率為3.5%，而常規(guī)縫合后下降為1.7%。但另一項(xiàng)權(quán)威研究發(fā)現(xiàn)縫閉腸系膜裂術(shù)后腸梗阻等并發(fā)癥更高[4]。(3)直腸癌根治術(shù)(Hartmann或Miles術(shù)式)后裂隙型腹內(nèi)疝：本術(shù)式腹腔內(nèi)形成兩個(gè)空隙，一是腹壁造口的結(jié)腸與腹壁之間的空隙，術(shù)后未縫合乙狀結(jié)腸系膜與左側(cè)腹膜裂隙，小腸疝入致腹內(nèi)疝；二是盆底腹膜縫合不當(dāng)或術(shù)后腹脹所致盆底腹膜裂開(kāi)形成間隙，腸管進(jìn)入即可造成腹內(nèi)疝。(4)膽總管探查T(mén)管引流術(shù)后腹內(nèi)疝：T管與腹壁、肝臟、膽總管之間形成的空隙，腸管可經(jīng)此孔隙形成腹內(nèi)疝。

3.3 混合型腹內(nèi)疝 混合型腹內(nèi)疝即先天性與后天性因素同時(shí)存在[1]。腸粘連是腹部外科手術(shù)后比較常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，是術(shù)后粘連性腸梗阻及腹內(nèi)疝的發(fā)病基礎(chǔ)。對(duì)于粘連性腸梗阻，多數(shù)外科醫(yī)生采取保守治療，即是有文獻(xiàn)認(rèn)為機(jī)械性腸梗阻保守治療24～48 h無(wú)緩解就有手術(shù)指征，但是當(dāng)面臨粘連性小腸梗阻的時(shí)候，只要體征沒(méi)有加重，大多數(shù)外科醫(yī)師仍?xún)A向于延長(zhǎng)保守時(shí)間，有時(shí)延長(zhǎng)甚至?xí)_(dá)一周以上，因?yàn)殡m然在大多數(shù)情況下手術(shù)中可以消除了以往的粘連，但是術(shù)后必然會(huì)產(chǎn)生更多新的粘連。但是如果合并有腹內(nèi)疝，保守治療幾乎無(wú)效，自行復(fù)位的希望渺茫，如果等到出現(xiàn)腹膜炎體征加重時(shí)，往往腸管已經(jīng)缺血壞死。本組有4例患者因自身就診時(shí)間原因?qū)е履c管血運(yùn)障礙，甚至1例患者就診時(shí)腸管就已壞死。14例保守治療病例中，也有6例因保守時(shí)間把握不恰當(dāng)而出現(xiàn)腸管不同程度血運(yùn)障礙，其中3例已無(wú)法挽救而不得不行腸切除吻合術(shù)，從而給患者帶來(lái)不可彌補(bǔ)的傷害。因此，如何盡早診斷腹內(nèi)疝極為關(guān)鍵，凡是出現(xiàn)以下幾種臨床情況時(shí)需高度懷疑腹內(nèi)疝形成：(1)既往有腹部手術(shù)病史；(2)患者癥狀較重，但是體征較輕且局限，后期逐漸出現(xiàn)體征加重，此時(shí)嵌頓腸管可能已經(jīng)壞死，隨后癥狀體征持續(xù)加重；(3)多次腹部X線片檢查均提示同一部位粗大、孤立腸袢積氣、積液影，腹部CT提示局限性腸管擴(kuò)張積液，有經(jīng)驗(yàn)的B超醫(yī)生也能發(fā)現(xiàn)局限腸管擴(kuò)張，同時(shí)伴有或者不伴有腹腔積液；(4)腹腔穿刺抽出血性液體；(5)排除腸扭轉(zhuǎn)、套疊、腫塊等原因。此外，詳細(xì)的詢(xún)問(wèn)病史，動(dòng)態(tài)觀察腹痛程度、腹部體征變化及檢驗(yàn)、影像學(xué)表現(xiàn)有助于對(duì)本病的早期診斷。

3.4 腹內(nèi)疝的治療原則 腹內(nèi)疝的治療原則在于早期診斷和早期治療[5-6]。早期診斷是難點(diǎn)也是重點(diǎn)[7]，大多于術(shù)中明確診斷。因此，臨床上對(duì)于高度懷疑腹內(nèi)疝形成者，應(yīng)積極手術(shù)治療。在手術(shù)方式上，除傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)外已有腹腔鏡治療案例[8-9]。但無(wú)論選擇何種手術(shù)方式，其治療原則均為：松解粘連，還納腸管，解除梗阻。臨床上急診探查時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：(1)手術(shù)選擇壓痛最明顯處做探查切口，但應(yīng)注意盡量避開(kāi)原手術(shù)切口，因原切口下方可能有不同程度的粘連，手術(shù)時(shí)容易導(dǎo)致腸管損傷；(2)進(jìn)腹后在原位尋找腸管擴(kuò)張和狹窄交界處有助于發(fā)現(xiàn)疝環(huán)；(3)術(shù)中分離粘連時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，盡量選擇銳性分離，若疝內(nèi)容物還納困難時(shí)，可考慮行腸減壓以降低疝入腸管張力，避免暴力導(dǎo)致腸管破裂；(4)應(yīng)仔細(xì)甄別疝入腸管的活力，若發(fā)現(xiàn)腸管確有壞死，應(yīng)積極行壞死腸段切除，對(duì)于腸管有血運(yùn)障礙、懷疑有腸壞死可能者，可用溫鹽水紗布熱敷腸管及其系膜，2%的利多卡因封閉系膜根部，以緩解血管痙攣，根據(jù)實(shí)際情況仔細(xì)觀察15～30 min，若腸管確已失去活性，則果斷行腸切除吻合；(5)一旦發(fā)現(xiàn)臟器或者組織之間的裂隙或孔，應(yīng)予以縫合閉合，同時(shí)，應(yīng)特別注意避免有張力縫合，以防止因張力過(guò)高而導(dǎo)致撕裂，從而引起腹內(nèi)疝的復(fù)發(fā)。(6)術(shù)中手術(shù)部位的創(chuàng)面、臟器不宜長(zhǎng)時(shí)間暴露于腹腔外，應(yīng)以濕棉墊保護(hù)覆蓋等措施[10]，以減少粘連形成。(7)關(guān)腹前積極采取有效的防粘連措施，如對(duì)于腹腔內(nèi)的血凝塊、滲液、壞死組織及異物應(yīng)徹底清除；可視情況使用可吸收縫線關(guān)閉腹膜；術(shù)后根據(jù)情況放置合理有效的腹腔引流；在腸管表面或者分離粘連創(chuàng)面涂抹醫(yī)用可降解防粘劑等[11]。

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1003—6350（2017）05—0819—03

2016-08-05)

黃雄。E-mail：huangxiong028@163.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.05.046