喻翔翔，黃 蕤，鎮(zhèn)櫻樹，萬陶軍

(咸寧市第一人民醫(yī)院泌尿外科，湖北 咸寧 437100)

妊娠合并尿路結(jié)石雖然臨床較為少見，但妊娠期腎絞痛的發(fā)作不僅會給孕婦帶來痛苦并且可能導(dǎo)致胎兒的早產(chǎn)，其診斷和治療較為棘手[1]。2012年9月至2016年9月，我們對保守治療無效的12例妊娠期腎絞痛患者在局麻下進(jìn)行了雙J管置入治療，療效滿意，現(xiàn)報告如下 。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者12例，就診時為妊娠7～30周，年齡20～32歲。輸尿管結(jié)石位于左側(cè)5例，右側(cè)7例，其中輸尿管上段7例(2例合并腎結(jié)石)，輸尿管中段 2例，輸尿管下段3例。12例患者中合并輕度腎積水7例，中度腎積水5例，結(jié)石徑4～12mm。所有患者均常規(guī)行泌尿系彩超及尿培養(yǎng)檢查，其中2例患者尿培養(yǎng)結(jié)果提示大腸埃希菌陽性。12例患者均有典型的腎絞痛癥狀，呈持續(xù)性或間隙性患側(cè)腰背部劇烈疼痛，行常規(guī)解痙及鎮(zhèn)痛等治療后疼痛不能緩解，12例患者腎功能結(jié)果均正常。其中3例伴肉眼血尿，3例伴發(fā)熱，4例伴明顯膀胱刺激癥狀。

1.2 治療方法

術(shù)前應(yīng)用解痙、鎮(zhèn)痛藥物，防止因術(shù)中疼痛引起流產(chǎn)，并加強妊娠期宮內(nèi)監(jiān)護(hù)，對于發(fā)熱、尿液細(xì)菌培養(yǎng)陽性的患者按藥敏結(jié)果針對性治療?；颊呷〗厥?，行尿道黏膜表面麻醉。12例患者經(jīng)輸尿管鏡直視下放置雙J管，有2例直接置管失敗，改用輸尿管鏡下置入斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲順利推入F5號雙J管，置管成功后行彩超檢查，確認(rèn)雙J管位置正常。待患者癥狀緩解后帶管出院，出院后定期來院復(fù)查，留置雙J管直至分娩后。

2 結(jié) 果

12例患者均在局麻下經(jīng)輸尿管鏡順利留置雙J管，經(jīng)彩超檢查雙J管位置確認(rèn)正常。操作過程及術(shù)后均未出現(xiàn)先兆流產(chǎn)，術(shù)后腎絞痛癥狀均得到明顯緩解。術(shù)后每月復(fù)查泌尿系彩超直至分娩，發(fā)現(xiàn)12例患者雙J 管位置固定正常，腎積水均得到不同程度的緩解；3例持續(xù)發(fā)熱者，經(jīng)留置雙J管引流及抗生素針對性治療后，感染癥狀得到控制，體溫逐漸恢復(fù)正常。術(shù)后2例患者出現(xiàn)患側(cè)腎區(qū)輕微脹痛不適，2例間歇性出現(xiàn)肉眼血尿。12例孕婦均順利足月分娩。其中4例結(jié)石自行排出，3例行體外沖擊波碎石術(shù)治療，5例行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)。

3 討 論

妊娠中晚期是泌尿系結(jié)石的相對高發(fā)時期，約占 80%～90%[2]，通常認(rèn)為妊娠期因孕激素水平上升，導(dǎo)致腎盂及輸尿管平滑肌擴(kuò)張，蠕動減弱，尿流緩慢，加之鈣、磷等離子代謝異常易于形成結(jié)石等。妊娠期泌尿系結(jié)石發(fā)生率尚不清楚，因為大部分就診患者因腎絞痛癥狀就診而被發(fā)現(xiàn)，部分無癥狀者不能及時發(fā)現(xiàn)。有學(xué)者提出孕婦泌尿系結(jié)石形成可能與妊娠期泌尿系統(tǒng)解剖發(fā)生改變以及磷酸鈣代謝改變等因素有關(guān)[3]。

妊娠期合并泌尿系結(jié)石的診斷主要基于臨床癥狀、尿分析、泌尿系彩超檢測。影像學(xué)的X檢查由于其潛在的致畸性、致癌性、胎兒突變的風(fēng)險，對于孕婦來說存在著爭議，為了避免X射線及造影劑對胎兒存在的可能危害，妊娠期患者禁止使用常規(guī)靜脈尿路造影、CT等放射檢查[3]。彩色多普勒超聲因為沒有輻射暴露的風(fēng)險，被認(rèn)為是妊娠期腎絞痛最常規(guī)的影像學(xué)檢查方法。對于尿石癥的診斷，泌尿系彩超檢查的敏感性和特異性為34%和86%[4]，可為臨床診斷首選。磁共振尿路水成像對胎兒和母體幾乎均是無害的，也可作為補充診斷手段。對于妊娠期腎絞痛的處理主要是保守治療，大部分妊娠期女性合并有癥狀的腎盂積水或尿石癥都使用輸液利尿、解痙鎮(zhèn)痛、抗感染治療，少數(shù)需要額外的醫(yī)學(xué)治療；措施包括硬膜外阻滯緩解疼痛，β-腎上腺受體阻滯劑的使用，增加腎盂輸尿管的收縮力，因此增加尿流率，幫助尿結(jié)石自發(fā)性的排出。約 70%～80%孕婦的泌尿系結(jié)石經(jīng)保守治療后能自然排出[5]，因此保守治療為妊娠期的首選方案，失敗后再考慮用外科手段進(jìn)行治療。

侵入性治療的指征包括藥物治療無效的劇烈腎絞痛、嚴(yán)重感染、孤立腎梗阻、急性腎功能衰竭。置入雙J 管對緩解常規(guī)解痙止痛治療無效的妊娠期腎絞痛、解除泌尿系梗阻、改善腎功能具有重要作用，輸尿管支架管和經(jīng)皮腎造瘺被認(rèn)為是侵入性小和優(yōu)先選擇的外科干預(yù)手段，輸尿管鏡下碎石也可作為一種治療手段。在妊娠期，輸尿管支架管能夠通過輸尿管鏡置入，位置能夠通過超聲證實。輸尿管支架管置入和PCN同樣安全有效，是妊娠后期合并腎盂積水和尿石癥首選的治療措施[6]，兩種治療方案應(yīng)該定期更換避免硬殼形成。本次病例中，12人被成功的采用輸尿管支架管治療了，沒有妊娠期并發(fā)癥出現(xiàn)，胎兒也沒有出現(xiàn)并發(fā)癥。因此，研究證明輸尿管支架管置入是妊娠期腎絞痛安全有效的治療方案。

長期放置雙J管后部分患者會出現(xiàn)肉眼血尿，主要是活動后雙J管對膀胱、輸尿管黏膜刺激摩擦所致，增加飲水，注意休息，限制活動量可改善血尿癥狀。部分孕婦會感到患側(cè)腰背部不適，因為留置雙J管后會破壞輸尿管膀胱壁內(nèi)段的抗返流機(jī)制，膀胱內(nèi)壓力升高時尿液返流至腎臟，導(dǎo)致排尿時腰部脹痛。我們囑患者不要憋尿，排尿時放松后癥狀會減輕。術(shù)后每月復(fù)查 B超，12例孕婦均順利足月分娩。

麻醉狀態(tài)下輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)能夠治療結(jié)石合并腎絞痛，但是有輸尿管穿孔和敗血癥的風(fēng)險。因為妊娠子宮的壓迫，輸尿管膀胱解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的改變，手術(shù)應(yīng)避免在妊娠晚期進(jìn)行[7]。但是沒有統(tǒng)計學(xué)依據(jù)證明妊娠期輸尿管鏡手術(shù)能夠增加產(chǎn)科并發(fā)癥的風(fēng)險。

體外沖擊波碎石術(shù)因為其對胎兒的影響，能夠?qū)е铝鳟a(chǎn)，在妊娠期禁忌使用。PCNL沒有被建議，盡管如此，有報道在妊娠早期有2例患者接受了成功的PCNL[8-9]。

總而言之，輸尿管鏡下雙J管置入被認(rèn)為是保守治療無效的妊娠期腎絞痛的首選治療方法。

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