劉娜

(天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院，天津 300060)

氣管腺樣囊性癌并發(fā)氣管食管瘺患者的護理

劉娜

(天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院，天津 300060)

目的 總結(jié)1例氣管食管瘺患者的護理體會。方法 對1例氣管腺樣囊性癌并發(fā)氣管食管瘺的患者，在整體護理的基礎(chǔ)上，積極配合醫(yī)生治療并加強患者的心理護理、營養(yǎng)支持、呼吸道管理、舒適護理及健康宣教。結(jié)果 經(jīng)過正確的治療及精心的護理，患者病情好轉(zhuǎn)，順利出院。結(jié)論 采用鼻十二指腸營養(yǎng)管置入術(shù)，給予充足的營養(yǎng)支持，積極控制肺部感染，保持呼吸道通暢，加強舒適護理及心理護理，做好健康宣教，可促進氣管食管瘺患者康復。

氣管腺樣囊性癌； 氣管食管瘺； 護理

Tracheal adenoid cystic carcinoma; Tracheoesophageal fistula; Nursing

氣管腺樣囊性癌屬原發(fā)于氣管的上皮性癌，在氣管癌中約占30%[1]。多數(shù)患者局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移發(fā)生在切除手術(shù)后5～10年[2]。氣管食管瘺(Tracheoesophageal fistula，TEF)是惡性腫瘤累及氣管或支氣管壁及食管而引起的氣管、支氣管等呼吸道與食管的病理性交通[3]。我科于2015年收治1例氣管腺樣囊性癌術(shù)后放療后復發(fā)立體定向放療后氣管食管瘺的患者，經(jīng)過精心治療和護理,患者病情好轉(zhuǎn)順利出院。因此類病例臨床少見、相關(guān)報道不多，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例介紹

患者，女，41歲，于2004年10月28日行總氣管下段腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理檢查示總氣管下段腺樣囊性癌。術(shù)后給予放療30次(具體劑量不詳)。于2014年9月16日自覺聲音嘶啞，診斷為氣管下段占位2周，支氣管鏡咬檢病理回報：氣管上皮性癌。于9月18日行胸段氣管立體定向放療，DT：40 Gy/9F。2015年4月9日患者主訴一月前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，偶有痰中帶血，伴胸背部疼痛，右側(cè)為甚，疼痛影響睡眠。入院前兩天出現(xiàn)咳嗽后嘔吐胃內(nèi)容物，每天約5次，伴進食水梗阻，近2月體質(zhì)量下降約5 kg，為行進一步治療入住我科，入院時體溫38.4℃，心率92次/min，呼吸20次/min，血壓120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，患者一般狀況差，強迫體位，端坐呼吸，氣促憋喘，胸背部疼痛，咳嗽，咳黃痰，飲水嗆咳，伴嘔吐癥狀，二便正常。查體：右側(cè)胸壁可見陳舊性手術(shù)瘢痕，肺部聽診可聞及干濕性啰音，右肺中葉為主。胸部CT示：氣管食管瘺、氣管瘺伴右上肺炎，血常規(guī)：血紅蛋白105 g/L，離子檢測：鉀3.4 mmol/L,鈉131 mmol/L，氯96 mmol/L，鈣 1.94 mmol/L。經(jīng)內(nèi)鏡科會診后提示：氣管食管瘺位于隆突上3 cm，位置較高，置支架后可致食管上段刺激性咳嗽，患者不能耐受。于4月22日行鼻十二指腸營養(yǎng)管置入術(shù)，給予腸內(nèi)營養(yǎng)。經(jīng)止吐、抗感染、祛痰、平喘、營養(yǎng)支持等治療后病情好轉(zhuǎn)，患者于2015年5月27日順利出院。

2 護理

2.1 心理護理 患者病程長，病情進展快，身體狀態(tài)較差，很少與醫(yī)務(wù)人員溝通，護理人員在操作過程中，主動向患者說明治療的目的、方法、步驟和預期效果[4]，主動詢問患者主觀感受，了解患者病情變化,觀察患者客觀癥狀是否改善及有無相關(guān)治療不良反應(yīng)，及時與主管醫(yī)生溝通并給予相應(yīng)處理，取得患者信任。治療空余時間與患者交談，了解其心理動態(tài)，給予鼓勵和安慰，并取得家屬的配合，共同增強其戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。

2.2 營養(yǎng)支持 患者入院前2個月內(nèi)體質(zhì)量下降約5 kg，入院后對患者進行營養(yǎng)評估，營養(yǎng)風險指數(shù)為4分，患者處于營養(yǎng)風險狀態(tài)。4月22日，在胃鏡下行鼻十二指腸營養(yǎng)管置入術(shù)，遵囑給予鼻飼飲食，確定患者的熱量需要，制定飲食計劃。監(jiān)測患者體質(zhì)量變化及24 h出入量，根據(jù)出入量調(diào)整營養(yǎng)液輸注。遵囑靜脈補充電解質(zhì)，糾正患者電解質(zhì)紊亂，并定期監(jiān)測患者電解質(zhì)水平[5]?；颊唧w弱，鼓勵患者適當活動，指導患者使用床欄、扶手等輔助設(shè)施進行床旁活動，以增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增進食欲。防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事情，提供良好的就餐環(huán)境，保持病室環(huán)境安靜整潔。

2.3 呼吸道管理 氣管食管瘺常帶來嚴重的、難以治愈的肺部并發(fā)癥如吸入性肺炎[6]。患者胸部CT示右上肺炎，咳嗽、咳大量白色泡沫痰，根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，遵囑靜脈抗炎治療。注意監(jiān)測患者體溫及痰液性狀變化。告知患者咳痰的重要性，協(xié)助患者拍背咳痰，指導患者正確排痰的方法。因患者禁食水，痰液粘稠且咳痰無力，遵囑營養(yǎng)支持，靜脈輸注化痰藥物，給予霧化吸入，以稀釋痰液?；颊哂?月9日突發(fā)呼吸困難，神志清楚，口唇紫紺，自覺痰液粘稠無力咳出，遵囑給予電動吸痰搶救及面罩吸氧，并給予平喘化痰治療，患者轉(zhuǎn)危為安。護士在護理期間，應(yīng)注重監(jiān)測患者病情變化，及時做好搶救準備并給予心理安慰。遵囑定期復查胸片，監(jiān)測肺部感染情況，患者5月26日復查CT示:右上肺門區(qū)實變范圍較前明顯縮小。

2.4 舒適護理 長期置營養(yǎng)管會加重咳嗽、咳痰，造成口咽不適及疼痛[7]。舒適護理是使患者在生理、心理、環(huán)境、社會四方面達到最愉快狀態(tài)的一種護理模式，可以降低患者不愉快的程度，提高患者治療依從性，改善情緒，減輕治療不良反應(yīng)，提高腫瘤患者的生活質(zhì)量[8]?；颊弑秋曪嬍城乙话銧顩r較差，妥善固定導管，以患者舒適為宜。指導患者做好口腔護理，尤其是咳痰后，增加口腔舒適度，保持口腔清潔，預防感染?；颊邚娖润w位，主動詢問患者主觀感受，給予幫助，盡量保證舒適?；颊唧w溫高，出汗較多，保持床單位清潔、干燥，環(huán)境舒適，鼓勵患者適量活動，預防壓瘡?；颊吲P床期間，給予床檔保護，預防墜床，患者活動時，應(yīng)加強巡視，并有家屬陪伴，以免跌倒。患者咳嗽伴胸背部疼痛，應(yīng)用數(shù)字評分法進行疼痛評估，按三階梯止痛原則遵囑用藥，密切觀察用藥療效及不良反應(yīng)。患者喜歡聽音樂，協(xié)助患者下載喜愛的歌曲，分散注意力，經(jīng)常詢問患者感受，安慰患者。

2.5 健康教育 做好患者及家屬的健康指導，嚴格禁止經(jīng)口進食，向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識及配合的重要性。做好安全教育，指導患者適當活動，以不疲勞為宜，預防壓瘡及跌倒墜床等不良事件的發(fā)生。指導患者及家屬胃腸營養(yǎng)管居家護理，妥善固定營養(yǎng)管，防止滑脫。注意觀察營養(yǎng)管體外長度的變化，指導患者活動時勿牽拉營養(yǎng)管，避免打折。鼻飼前后用少量溫開水沖洗營養(yǎng)管，防止堵管。鼻飼時患者取半臥位，以防嗆咳或嘔吐，注完后維持半臥位30 min或1 h，防止食物逆流發(fā)生誤吸。鼻飼時患者及家屬應(yīng)注意手衛(wèi)生，保持營養(yǎng)管清潔。對于氣管食管瘺保守治療的患者，應(yīng)熟練掌握鼻飼的護理，有利于患者身心健康，實現(xiàn)患者、家屬、醫(yī)護三方面的良好配合及患者護理家庭化[9]。

3 小結(jié)

氣管腺樣囊性癌并發(fā)氣管食管瘺的患者，容易合并吸入性肺炎，一般狀況較差，本例患者采用了非手術(shù)的治療方法，在護理患者的過程中，應(yīng)在整體護理的基礎(chǔ)上加強心理護理及舒適護理，做好健康宣教，注意觀察患者病情變化，保持呼吸道通暢，防止窒息，及時做好搶救準備，積極控制肺部感染，加強營養(yǎng)，改善患者的全身癥狀，促進患者康復。

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劉娜(1985-)，女，本科，護士，護師，研究方向：腫瘤護理

R473.73，R562.13

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.04.027

2016-11-27)