謝貴華 楊靜 張羽

(貴州省人民醫(yī)院心外科，貴州 貴陽 550002)

風(fēng)濕心臟病瓣膜置換術(shù)后患者的心臟康復(fù)護(hù)理

謝貴華 楊靜 張羽

(貴州省人民醫(yī)院心外科，貴州 貴陽 550002)

目的探究心臟康復(fù)護(hù)理對風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換術(shù)后患者早期生存質(zhì)量的影響。方法對2016年7-12月我院收治的211例風(fēng)心病瓣膜置換術(shù)患者實(shí)施康復(fù)護(hù)理。結(jié)果經(jīng)心臟康復(fù)護(hù)理后，患者的自理能力、滿意度、服藥依從性均較術(shù)前有所提高。結(jié)論風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換患者術(shù)后給予康復(fù)護(hù)理，可有效提高其生活質(zhì)量與服藥依從性。

風(fēng)濕性心臟病； 瓣膜置換術(shù); 康復(fù)護(hù)理

Rheumatic heart disease; Valve replacement； Rehabilitation care

心臟瓣膜置換術(shù)是外科風(fēng)險最大的手術(shù)之一，手術(shù)時間較長，術(shù)后恢復(fù)緩慢。心臟康復(fù)指導(dǎo)可有效提高患者的心功能。2007年美國心肺康復(fù)協(xié)會/美國心臟協(xié)會(AACVPR/AHA)聯(lián)合發(fā)表的《冠心病人康復(fù)及二級預(yù)防指南》[1]中將心臟康復(fù)適應(yīng)人群界定為：(1)近期心肌梗死或急性冠狀動脈綜合征者。(2)冠狀動脈旁路移植術(shù)后。(3)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后。(4)穩(wěn)定型心絞痛。(5)心瓣膜修補(bǔ)術(shù)或瓣膜置換術(shù)后。(6)心臟移植或心肺聯(lián)合移植術(shù)后。心臟康復(fù)運(yùn)動的目的是提高心臟的功能水平，改變疾病的自然進(jìn)程，減少心衰的發(fā)生率和病死率，提高生活質(zhì)量?，F(xiàn)就我院收治的211例風(fēng)心病瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后康復(fù)護(hù)理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2016年7-12月我科收治的風(fēng)心病瓣膜置換術(shù)患者211例，其中，男78例，女123例，年齡14～67歲平均年齡(45±2.4)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):全部患者均符合美國心臟病協(xié)會(NYHA)1994年第九次修訂的標(biāo)準(zhǔn)[2]，經(jīng)病史、查體、胸片、超聲心動圖等檢查,確診為心力衰竭患者。其中心功能Ⅰ級45例、心功能Ⅱ級80例、心功能Ⅲ～Ⅳ級86例。

1.2方法 在我國心臟康復(fù)主要采用“治療前期預(yù)防→治療中期有效干預(yù)→治療后期管理”的模式，其實(shí)施主要包括三個階段，即住院期、出院早期、長期維持與隨訪期[3]。我科主要針對第一階段即住院期進(jìn)行康復(fù)護(hù)理。康復(fù)干預(yù)后，對患者的自理能力、服藥依從性及滿意度進(jìn)行評價。

1.3結(jié)果 (1)患者自理能力評分術(shù)前為(42.55±3.05)分，術(shù)后為(64.46±4.5)分。(2)滿意度評分：術(shù)前為(80.56±7.35)分，術(shù)后為(90.68±3.25)分。(3)患者服藥依從性情況，完全依從者占72.65%。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前康復(fù)護(hù)理

2.1.1評估家庭成員對患者支持系統(tǒng)情況 詳細(xì)收集患者資料，掌握家庭支持系統(tǒng)。告知康復(fù)鍛煉的意義，支持并鼓勵患者。對有基礎(chǔ)疾病者給予積極治療。

2.1.2重視健康指導(dǎo) 講解疾病的相關(guān)知識及相關(guān)因素對疾病的影響。鼓勵患者進(jìn)食營養(yǎng)豐富、易消化的的低鹽及含鉀豐富的食物。對有吸煙飲酒習(xí)慣的患者，鼓勵其戒煙戒酒[4]。

2.1.3心理護(hù)理 風(fēng)濕心臟病患者在入院后通常會因疾病、經(jīng)濟(jì)壓力等多種因素出現(xiàn)不良情緒及消極心理。術(shù)后會因活動受限、胸部疼痛等因素，焦慮、抑郁等情緒更為顯著，不利于術(shù)后康復(fù)[5]。護(hù)理人員要與患者多溝通，介紹手術(shù)及術(shù)后進(jìn)入ICU的情況，通過心理疏導(dǎo)，消除患者對手術(shù)的恐懼和憂慮情緒，增強(qiáng)對手術(shù)的信心。由于術(shù)后患者因胸部切口疼痛、活動無耐力等易產(chǎn)生恐懼、焦慮、憂郁等心理障礙，患者不敢咳嗽，不愿意、不主動配合接受康復(fù)鍛煉，有的拒絕參與康復(fù)鍛煉，因此術(shù)前必須做好患者心理護(hù)理，耐心講解術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的重要性，鼓勵患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，消除恐懼心理，積極配合實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

2.1.4指導(dǎo)患者腹式呼吸 腹式呼吸是讓橫膈膜上下移動。由于吸氣時橫膈膜會下降，把臟器擠到下方，因此肚子會膨脹，而非胸部膨脹。為此，吐氣時橫膈膜將會比平常上升，因而可以進(jìn)行深度呼吸，吐出較多易停滯在肺底部的二氧化碳?？梢栽龃蠓位盍?，加強(qiáng)心臟功能，還可以對肝臟、脾臟起到按摩作用，可以減少內(nèi)臟淤血，改善內(nèi)臟功能和血液流變學(xué)，減少靜脈血栓形成并可以預(yù)防肺炎。指導(dǎo)患者每日進(jìn)行訓(xùn)練1～2次,每次10 min：閉嘴用鼻子深深地吸氣，慢慢地縮唇將氣體呼出，反復(fù)進(jìn)行直到完全掌握。對個別肺功能較差的患者，指導(dǎo)每天進(jìn)行呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練，或者吹氣球，直到肺功能檢查達(dá)到手術(shù)要求。

2.1.5指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽，預(yù)防肺部并發(fā)癥 練習(xí)腹式呼吸，教會患者有效咳嗽排痰的方法，患者取半坐臥位，一手放于腹部，一手放于胸前，深吸氣后利用腹肌的收縮動作，同時伸舌張口使氣門打開，以便排出氣體，達(dá)到有效的咳嗽咳痰，反復(fù)練習(xí)直到掌握。術(shù)后護(hù)士按壓患者胸部切口處，指導(dǎo)患者深吸一口氣，屏住呼吸，再爆破性地進(jìn)行咳嗽，將氣管內(nèi)的痰有效咳出。

2.1.6練習(xí)床上排便 心臟術(shù)后各種引流管多，病情危重，不允許患者下床，護(hù)士指導(dǎo)患者臥床放松，訓(xùn)練患者床上排便，避免尿潴留。

2.1.7練習(xí)踝泵運(yùn)動 踝泵運(yùn)動是指通過踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動，像泵一樣促進(jìn)下肢血液循環(huán)和淋巴回流?？煞譃榍旌屠@環(huán)兩組動作練習(xí)，預(yù)防下肢深靜脈血栓發(fā)生。

2.2術(shù)后康復(fù)護(hù)理

2.2.1住院期間康復(fù)運(yùn)動指導(dǎo)(術(shù)后2～18 d) 術(shù)后1～3 d后，脫離呼吸機(jī)拔出氣管插管，患者由ICU轉(zhuǎn)回病房，待患者血壓、心率平穩(wěn)，護(hù)理人員要指導(dǎo)并督促患者勤翻身2 h 1次、腹式呼吸及有效咳嗽，2 h 1次，5～10遍/次；上肢功能活動：護(hù)理人員指導(dǎo)患者上肢活動一般從肢體遠(yuǎn)端到近端，按照手指→腕關(guān)節(jié)→肘關(guān)節(jié)→肩關(guān)節(jié)的順序，分別做屈伸、內(nèi)翻、外翻動作，2～5遍/d。鼓勵患者自己進(jìn)食、刷牙、洗臉等。下肢功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患者分別在床上做屈、伸、內(nèi)翻、外翻動作，2～5遍/d，并進(jìn)行踝泵運(yùn)動，逐漸增加運(yùn)動量。坐位訓(xùn)練：患者進(jìn)行坐位訓(xùn)練有利于傷口引流。從開始需要枕芯被褥支撐到獨(dú)立坐位，循序漸進(jìn)。下床活動：一般術(shù)后3 d拔出心包縱膈引流管后指導(dǎo)患者側(cè)臥床邊，側(cè)臥側(cè)的上肢支撐慢慢坐立于床邊，待身體逐漸適應(yīng)無不適后站立3 min，如無不適可在床旁扶著行走，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加活動量?；顒訒r多給予表揚(yáng)、鼓勵和支持?；颊咄鶕?dān)心心臟會超負(fù)荷工作，活動量增加傷口疼痛會影響傷口愈合等，因此，要消除其顧慮，必要時在活動時給予止痛劑，以利其積極配合。評估患者活動時的反應(yīng)，當(dāng)出現(xiàn)胸痛不適、心慌、氣促、呼吸困難等癥狀，應(yīng)該停止走動，立即臥床休息。

2.2.2出院時給予全面心臟康復(fù)指導(dǎo) (1)社會心理支持：住院過程中，患者全部依賴護(hù)士指導(dǎo)訓(xùn)練，出院后自我管理能力不一，護(hù)士將科室聯(lián)系電話告訴患者，有疑問隨時與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系。指導(dǎo)家人多給予關(guān)愛，形成良好的家庭氛圍。(2)藥物指導(dǎo)：指導(dǎo)患者規(guī)律、正確用藥，不可隨意停減藥?？诜馗咝燎耙獢?shù)脈搏，如P<70次/min，當(dāng)日應(yīng)停用藥，服藥期間注意有無黃綠視、惡心等不良反應(yīng)。機(jī)械瓣膜置換術(shù)后需要終身服用華法林抗凝，不可漏服，出院前教會患者將手機(jī)調(diào)到晚上19∶00，鈴聲響時及時服華法林。要定期復(fù)查凝血酶原時間(PT)，根據(jù)PT結(jié)果調(diào)整藥量。華法林常見的并發(fā)癥是出血和血栓。劑量過度易致出血，劑量不足易致血栓。(3)飲食及健康指導(dǎo)：合理膳食，多吃含鉀豐富的蔬菜、水果，保持大便通暢避免便秘；避免高脂肪、高膽固醇攝入；避免過飽，切忌暴食和酗酒，注意飲食衛(wèi)生。生活規(guī)律，按時作息。教會患者自我管理，掌握監(jiān)測脈搏、尿量，觀察有無水腫的方法，每日記錄華法林的用量，術(shù)后3～6個月復(fù)查，如果感覺不適，立即隨診。(4)運(yùn)動是心臟康復(fù)中的核心內(nèi)容，其有益性和安全性已為大量研究所證實(shí)。不僅可以控制各種心血管疾病的危險因素，還可以改善缺血狀態(tài)，改善器質(zhì)性病變及慢性病程所致的功能性癥狀，如抑郁癥等。Warner M等[6]指出，心臟外科手術(shù)后1年，參加心臟康復(fù)患者死亡率為2.2%，而未參加心臟康復(fù)患者死亡率為5.3%。有研究[7]顯示太極是一項(xiàng)適用于絕大多數(shù)心血管疾病患者的經(jīng)濟(jì)安全的運(yùn)動方式?；颊呖梢愿鶕?jù)自己身體狀況選擇一項(xiàng)有氧鍛煉，如步行。

3 討論

術(shù)后漸進(jìn)性運(yùn)動不僅能提高心功能的某些指標(biāo)，如左室射血分?jǐn)?shù)[8]，還可以改善腦血流量、增加心率和心排血量，提高心臟儲備能力及心血管工作效率，恢復(fù)心功能，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)，促進(jìn)患者早日回歸社會。風(fēng)濕性心臟病患者在瓣膜置換術(shù)后通常出現(xiàn)疼痛、不良情緒等，如不及時進(jìn)行早期的康復(fù)鍛煉，會影響患者心臟功能及肢體功能恢復(fù)。我們的研究顯示，實(shí)施心臟康復(fù)護(hù)理，可有效改善風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換患者術(shù)后的生活質(zhì)量。目前已有護(hù)士開展的心臟康復(fù)相關(guān)研究，結(jié)果顯示多半集中在對AMI患者康復(fù)過程的干預(yù)[9]。今后可以在心臟手術(shù)患者術(shù)后具體的運(yùn)動康復(fù)方面做進(jìn)一步探索。

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[3] 林宏彩，符淑霞，陸崇嫻，等 .風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換術(shù)的術(shù)后康復(fù)護(hù)理干預(yù)[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015(8)：1210-1211.

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謝貴華(1967-)，女，貴州貴陽，本科，護(hù)士長，從事心血管護(hù)理及管理工作

R473.6，R654.2

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.22.032

2017-06-24)