閔葉平 丁煒蘭

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院，江蘇 常州 213001)

·臨床護(hù)理研究·

利用非支氣管性體動(dòng)脈進(jìn)行大咯血的栓塞治療與護(hù)理

閔葉平 丁煒蘭

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院，江蘇 常州 213001)

目的探討非支氣管性體動(dòng)脈(NBSA)參與大咯血的介入栓塞治療及個(gè)體化護(hù)理對(duì)患者預(yù)后的影響。方法回顧性分析進(jìn)行NBSA介入栓塞治療的35例大咯血患者的臨床和影像學(xué)資料，并根據(jù)患者的病情制訂個(gè)體化的護(hù)理措施。結(jié)果35例患者均順利進(jìn)行NBSA栓塞治療，術(shù)后無(wú)大小便失禁、截癱等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論非支氣管性體動(dòng)脈栓塞治療安全有效，針對(duì)不同患者采取個(gè)體化的護(hù)理措施可有效減輕患者的心理壓力，提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性和依從性，有利于患者早日康復(fù)。

支氣管性體動(dòng)脈； 咯血； 栓塞治療； 護(hù)理

Bronchial arteries; Hemoptysis; Embolization treatment; Nursing

支氣管動(dòng)脈栓塞(Bronchial artery embolization，BAE)治療大咯血療效確切，文獻(xiàn)[1]報(bào)道BAE治療大咯血的即刻止血率為73%～98%，但BAE術(shù)后仍有較高的咯血復(fù)發(fā)率[2]，咯血復(fù)發(fā)的主要原因是遺漏對(duì)責(zé)任血管的栓塞，尤其是遺漏對(duì)非支氣管性體動(dòng)脈(Non-bronchial systemic artery，NBSA)的栓塞[4]。為了進(jìn)一步有效地提高BAE的成功率，所有參與出血的責(zé)任血管均需進(jìn)行徹底的栓塞，包括支氣管動(dòng)脈和NBSA。但是，栓塞NBSA會(huì)導(dǎo)致一系列的不良反應(yīng)及并發(fā)癥。為減輕患者不良反應(yīng)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，我們對(duì)35例進(jìn)行NBSA栓塞治療的患者給予了個(gè)體化的護(hù)理措施，取得了一定的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 收集2010年1月-2017年2月在我醫(yī)院行NBSA栓塞治療的35例咯血患者的臨床及影像資料，記錄患者術(shù)后的不良反應(yīng)、處理措施及個(gè)體化護(hù)理過(guò)程。35例患者中，男21例，女14例，年齡24～76歲，平均年齡(54±7.1)歲。因支氣管擴(kuò)張疾病導(dǎo)致的大咯血患者28例，因肺結(jié)核疾病導(dǎo)致的大咯血患者7例。

1.2栓塞方法 使用豬尾巴導(dǎo)管進(jìn)行主動(dòng)脈弓或胸主動(dòng)脈造影，尋找可耐受手術(shù)的責(zé)任動(dòng)脈，然后再使用C3、Cobra或胃左動(dòng)脈導(dǎo)管對(duì)以下動(dòng)脈進(jìn)行造影。(1)必須進(jìn)行選擇性動(dòng)脈造影的動(dòng)脈：雙側(cè)支氣管動(dòng)脈、病變同側(cè)肋間動(dòng)脈。(2)選擇性進(jìn)行造影的動(dòng)脈：病變同側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、同側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈、同側(cè)膈動(dòng)脈以及食管動(dòng)脈。對(duì)于病變范圍較廣或存在慢性咯血病史的患者，應(yīng)盡可能地?cái)U(kuò)大搜索范圍，對(duì)可疑的動(dòng)脈均應(yīng)給予造影，避免遺漏NBSA。明確靶動(dòng)脈后，選擇合適的導(dǎo)管，插管到位后進(jìn)行栓塞，必要時(shí)使用微導(dǎo)管進(jìn)行超選擇性插管，避免損傷或栓塞重要的動(dòng)脈分支。值得注意的是，在栓塞過(guò)程中，術(shù)者應(yīng)注意觀察患者雙下肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)的改變，應(yīng)詢問(wèn)患者下肢的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)變化，如果患者雙下肢出現(xiàn)感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)異常，應(yīng)立刻結(jié)束栓塞，抽出導(dǎo)管內(nèi)的栓塞劑，避免異位栓塞的發(fā)生。術(shù)后常規(guī)給予止血和祛痰治療，對(duì)伴有肺部感染的患者，給予抗感染治療，必要時(shí)霧化吸入、鎮(zhèn)咳等，如無(wú)特殊情況，術(shù)后3～5 d出院。

1.3觀察與隨訪 在患者住院期間，應(yīng)注意觀察咯血的變化情況，包括咯血的量和咯出的血液或血塊的顏色變化等；記錄術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)情況，如下肢運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)異常、大小便失禁、截癱、胸部或腹壁疼痛、頑固性呃逆等。

1.4結(jié)果 35例患者中，梗塞肋間動(dòng)脈12例、食管動(dòng)脈10例、膈動(dòng)脈8例、胸廓內(nèi)動(dòng)脈5例，所有患者均順利進(jìn)行NBSA栓塞治療，無(wú)大小便失禁、截癱等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理 術(shù)前給予對(duì)癥治療的同時(shí)需注意觀察患者病情進(jìn)展，注意咯血量的變化情況，同時(shí)要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等?；颊邞?yīng)保持側(cè)臥，避免因大咯血導(dǎo)致的窒息。需要特別強(qiáng)調(diào)的是對(duì)患者呼吸道的管理，由于此類患者咯血量大，應(yīng)由專門(mén)的護(hù)士在床邊觀察，隨時(shí)準(zhǔn)備吸出氣管內(nèi)的血液或血塊，避免因出血導(dǎo)致的窒息。

2.2心理護(hù)理 大咯血患者的情緒極不穩(wěn)定，護(hù)理人員應(yīng)理解患者的心理狀態(tài)，以溫和的態(tài)度對(duì)待患者，鼓勵(lì)患者積極地配合治療。向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療過(guò)程及需要注意的事項(xiàng)，向患者介紹以往成功的案例，從而消除患者的疑慮，使患者對(duì)疾病及治療有較為全面的了解，做到心中有數(shù)，積極主動(dòng)的配合治療，并對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)及健康教育，緩解患者焦慮心理。

2.3術(shù)中護(hù)理 提前調(diào)節(jié)DSA手術(shù)室室內(nèi)溫度，以確?；颊叩氖孢m程度，將患者護(hù)送至DSA手術(shù)室，要為患者創(chuàng)造良好的環(huán)境，取得患者的信任，向患者介紹手術(shù)大致過(guò)程及相關(guān)注意事項(xiàng)，并做好準(zhǔn)備工作。一部分患者在外院已經(jīng)進(jìn)行了CT檢查，手術(shù)時(shí)應(yīng)將患者的CT資料帶至DSA手術(shù)室，以備醫(yī)生術(shù)中將CT影像與DSA造影進(jìn)行對(duì)比。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的呼吸、血氧飽和度等生命體征的變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)報(bào)告手術(shù)醫(yī)生。一旦患者出現(xiàn)大咯血，護(hù)士要讓患者頭右偏，肩部墊紗布，協(xié)助患者將鮮血或血塊咯出，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理安慰，減輕患者緊張情緒，并分散患者注意力。尤其是對(duì)存在意識(shí)障礙的患者，避免出現(xiàn)誤吸。

2.4術(shù)后護(hù)理 術(shù)后給予心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，囑患者術(shù)側(cè)下肢制動(dòng)，同時(shí)鼓勵(lì)患者穿刺側(cè)足背做屈伸動(dòng)作或家屬給予按摩穿刺側(cè)下肢，促進(jìn)下肢靜脈回流，避免下肢深靜脈血栓形成。一旦發(fā)現(xiàn)局部下敷料有滲血，立刻給予人工壓迫，并及時(shí)告知醫(yī)生。對(duì)局部有皮下滲血的患者，開(kāi)始3 d內(nèi)無(wú)特殊處理，密切觀察滲血面積有無(wú)增大及局部有無(wú)血腫形成，3 d后囑患者局部熱敷，加快局部皮下滲血的吸收。鼓勵(lì)患者咳嗽，將殘留在肺內(nèi)的積血咳出，同時(shí)向患者家屬示教正確的拍背方法，避免患者出現(xiàn)墜積性肺炎。

2.5個(gè)體化的護(hù)理 雖然均為咯血患者，但是栓塞的NBSA不同，導(dǎo)致的不良反應(yīng)也不同，應(yīng)根據(jù)栓塞動(dòng)脈進(jìn)行個(gè)體化的護(hù)理，如栓塞肋間動(dòng)脈導(dǎo)致出現(xiàn)胸壁疼痛的患者，應(yīng)向患者解釋疼痛的原因，并給予熱敷，以減輕疼痛的程度，必要時(shí)給予藥物止痛；對(duì)于因栓塞膈動(dòng)脈導(dǎo)致的頑固性呃逆的患者，采取針灸治療的同時(shí)，患者進(jìn)食時(shí)需協(xié)助患者坐起或?qū)⒋差^抬高30°進(jìn)食后再保持此體位至少30 min；囑患者少量多餐、清淡飲食、高蛋白飲食，必要時(shí)應(yīng)用胃動(dòng)力及抑酸藥物，護(hù)理人員應(yīng)做好口腔護(hù)理，以增進(jìn)患者的食欲。

2.6加強(qiáng)宣教 應(yīng)根據(jù)患者術(shù)后的不同階段、患者的精神狀態(tài)及認(rèn)知能力做好相關(guān)知識(shí)的宣教工作，告知穿刺部位可能會(huì)出現(xiàn)的情況，囑嚴(yán)格按照醫(yī)師告知的時(shí)間開(kāi)始活動(dòng)穿刺側(cè)下肢及下床活動(dòng)，尤其是局部出現(xiàn)滲血或血腫的患者，同時(shí)應(yīng)詳細(xì)地向患者解釋原因及必要性，解除患者的顧慮，提高患者的依從性。

2.7出院指導(dǎo) 局部皮膚護(hù)理指導(dǎo)：對(duì)于一般的患者術(shù)后3 d即可淋浴，但是避免盆浴及對(duì)穿刺部位揉搓，如有局部滲血，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。對(duì)有局部出現(xiàn)滲血或血腫的患者，術(shù)后一周，待局部病灶穩(wěn)定后才可淋浴，并做好局部消毒工作，避免導(dǎo)致局部感染?；颊呓槿胨ㄈ委熀蠡謴?fù)較快，出院后即可進(jìn)行日?；顒?dòng)，但應(yīng)囑患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)。囑患者加強(qiáng)鍛煉，寒冷季節(jié)外出時(shí)需戴口罩，流感時(shí)節(jié)避免到人多的地方，避免感冒的發(fā)生。

3 討論

支氣管擴(kuò)張疾病或肺結(jié)核疾病導(dǎo)致的大咯血是以支氣管動(dòng)脈出血為主的，但病灶可以由多支動(dòng)脈參與供血，例如肋間動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、腋動(dòng)脈及膈動(dòng)脈等[2]。由于一部分大咯血患者的病灶是由多支動(dòng)脈出血造成的，所以僅僅對(duì)支氣管動(dòng)脈進(jìn)行栓塞不能完全控制大咯血。只有將所有參與病灶供血的責(zé)任動(dòng)脈進(jìn)行徹底的栓塞，才能保證介入栓塞的療效[4-5]。本組患者均對(duì)支氣管動(dòng)脈及NBSA進(jìn)行了徹底的栓塞，有效地保證了栓塞的療效。

由于栓塞不同的動(dòng)脈會(huì)導(dǎo)致不同的并發(fā)癥或不良反應(yīng)，所以需要對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的護(hù)理，以保證患者順利康復(fù)。栓塞肋間動(dòng)脈容易導(dǎo)致胸壁皮膚缺血疼痛，甚至壞死，本組12例患者對(duì)肋間動(dòng)脈進(jìn)行了栓塞治療，除3例患者出現(xiàn)胸壁疼痛外，其他患者均無(wú)不良反應(yīng)出現(xiàn)，此3例胸壁疼痛患者給予止痛治療后好轉(zhuǎn)；栓塞食管動(dòng)脈容易導(dǎo)致食管損傷，表現(xiàn)為胸部中線位置持續(xù)的疼痛，此組患者未出現(xiàn)因栓塞食管動(dòng)脈導(dǎo)致的相關(guān)不良反應(yīng)；栓塞膈動(dòng)脈容易導(dǎo)致患者膈肌痙攣，患者表現(xiàn)為頑固性呃逆，本組有2例患者術(shù)后出現(xiàn)頑固性呃逆，給予針灸之后好轉(zhuǎn)；栓塞胸廓內(nèi)動(dòng)脈容易導(dǎo)致胸壁的皮膚損傷、壞死，本組無(wú)栓塞胸廓內(nèi)動(dòng)脈相關(guān)并發(fā)癥。

總之，非支氣管性體動(dòng)脈栓塞治療安全有效，針對(duì)不同患者采取個(gè)體化的護(hù)理措施可有效減輕患者的心理壓力，提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性和依從性，有利于患者早日康復(fù)。

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江蘇省常州市高層次衛(wèi)生人才培養(yǎng)工程 (編號(hào)：2016CZBJ009)

閔葉平(1978-)，女，江蘇常州，本科，護(hù)士長(zhǎng)，研究方向：急診護(hù)理

丁煒蘭，E-mail：2418827752@qq.com

R473.5

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.22.017

2017-06-16)