趙林芳，曹秀珠，王雅萍，金向紅，曾旭芬，陳春華，陳香花

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州310016）

血栓性靜脈炎患者置入P ICC護(hù)理方案的制定和實施

趙林芳，曹秀珠，王雅萍，金向紅，曾旭芬，陳春華，陳香花

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州310016）

總結(jié)血栓性靜脈炎患者置入PICC的護(hù)理經(jīng)驗。依托多學(xué)科團(tuán)隊實施系統(tǒng)評估方案包括置管前血管通路需求的評估、上肢血管的評估、置管風(fēng)險的評估；依托專業(yè)的靜脈治療護(hù)理團(tuán)隊實施精細(xì)化置管和置管后的維護(hù)。本組13例患者置管后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，順利完成靜脈治療后拔管出院。

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管；血栓性靜脈炎；護(hù)理方案d oi：10.3969/j.i ssn.1671-9875.2017.05.021

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）指由外周靜脈穿刺插管，并使其頭端位于上腔靜脈中下段的中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)，是一種安全、經(jīng)濟(jì)、創(chuàng)傷小的靜脈輸液途徑。血栓性靜脈炎是指與血栓形成有關(guān)聯(lián)的血管炎癥，是經(jīng)外周靜脈置管輸液的常見并發(fā)癥之一，也是PICC置管相對的禁忌證。2016年美國靜脈輸液護(hù)理協(xié)會出版的靜脈治療護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn)中指出，穿刺置管應(yīng)避免受損的血管如外滲、靜脈炎、硬化條索狀的血管[1]。2014年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中表明有血栓史、血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進(jìn)行PICC置管[2]。但對已有血栓性靜脈炎患者在鄰近血管行PICC置管如何進(jìn)行置管前評估、規(guī)范置管、置管后有效維護(hù)未有明確說明。2014年1月至2015年12月本院有13例患者置管前存在上肢血栓性靜脈炎，后續(xù)仍需持續(xù)靜脈治療，在靜脈治療?？坡?lián)合臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行綜合評估后置入PICC。現(xiàn)就血栓性靜脈炎患者置入PICC前系統(tǒng)評估和置管后專業(yè)維護(hù)的方案報告如下。

1臨床資料

1.1 一般資料本組13例，其中男8例、女5例，年齡48~83歲，平均年齡（62.5±10.5）歲。結(jié)腸腫瘤1例，肝癌1例，心功能不全1例，腦梗死2例，呼吸衰竭4例，肺炎1例，心臟瓣膜病1例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例，上消化道出血1例。PICC置管前血管超聲均顯示雙上肢單條或多條靜脈血栓形成，管腔內(nèi)全程為低弱回聲物填充，加壓不變形，未見明顯血流信號，血栓形成。臨床表現(xiàn)：雙上肢部分皮膚區(qū)域性紅腫，有塊狀硬結(jié)或條索狀硬結(jié)，不同程度觸痛，皮膚溫度增高。

1.2 治療方法13例患者經(jīng)過系統(tǒng)評估方案評估后進(jìn)行PICC置管，由醫(yī)院靜脈輸液專科護(hù)士操作，均在上臂采用超聲引導(dǎo)下聯(lián)合改良塞丁格爾技術(shù)置入導(dǎo)管，穿刺過程順利，一次置管成功。5例采用三向瓣膜式PICC單腔導(dǎo)管，導(dǎo)管全長60 cm，導(dǎo)管型號為4 F r；8例使用雙腔POW E R PICC導(dǎo)管，前端開口，導(dǎo)管型號5 F r。

1.3 患者結(jié)局13例患者均完成治療后順利拔管。12例患者置管期間未出現(xiàn)穿刺點出血、堵管、感染、血栓等并發(fā)癥。1例置管后12 d患者主訴PICC穿刺點上方3 cm處觸痛，疼痛評分2分，臂圍較置管當(dāng)日無變化，第13天患者臂圍增粗1 cm，觸痛范圍延伸至穿刺點上方5 cm×3 cm范圍，疼痛評分3分，立即行血管超聲，報告提示右上肢PICC置管靜脈（貴要靜脈）血栓，確診為“血栓性靜脈炎”。由于患者仍需靜脈治療，根據(jù)2008年美國胸科醫(yī)生協(xié)會的實踐指南[3]：導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓可以在抗凝治療的同時繼續(xù)保留并使用導(dǎo)管，不建議拔除功能良好且有使用需求的靜脈導(dǎo)管。同時醫(yī)生依據(jù)患者的病情、治療需要與家屬溝通后予抗凝治療保留導(dǎo)管。20 d后，患者臂圍恢復(fù)到置管當(dāng)日數(shù)值，血管超聲提示血栓機(jī)化，患者治療結(jié)束，予拔管出院。13例患者導(dǎo)管留置時間（56.4±24.2）d，均于出院日拔管，拔管順利，雙上肢既往血栓性靜脈處已消退，無紅、腫、痛，稍有硬結(jié)。

2血栓性靜脈炎患者置入P ICC護(hù)理方案

2.1 系統(tǒng)評估方案

2.1.1 血管通路需求評估方案置管前評估方案團(tuán)隊由患者的臨床醫(yī)生、護(hù)士、藥師、靜脈治療?？谱o(hù)士、麻醉科醫(yī)生和患者本人或家屬組成。根據(jù)美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會指南和文獻(xiàn)循證結(jié)果表明如何選擇血管通路工具涉及到多重因素，包括患者的血管狀況，輸注藥物的pH值和滲透壓，靜脈輸液治療的持續(xù)時間，患者的疾病診斷以及患者的身體狀況和患者的意愿及護(hù)理裝置的現(xiàn)有資源[1-2，4]。團(tuán)隊成員評估討論內(nèi)容包括患者疾病診斷、本次住院時間、靜脈輸液時間、靜脈輸液工具、后續(xù)靜脈輸液時間、靜脈輸液藥物、目前靜脈狀況、實驗室結(jié)果（凝血功能和血常規(guī)）、患者年齡、活動情況、營養(yǎng)狀況、患者及家屬意愿。本組患者已住院（14.2±10.5）d，靜脈輸液時間（9.5±7.8）d，之前輸液工具為單純外周靜脈留置針8例、外周靜脈留置針聯(lián)合中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）5例，外周留置針置管次數(shù)（4.5±2.3）次；雙上肢前臂靜脈差，可選擇血管少，外周血管穿刺困難；13例患者后續(xù)輸液存在刺激性、高滲性藥物包括完全胃腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）、外周胃腸外營養(yǎng)（peripheral parenteral nutrition，PPN）、康萊特注射液、抗生素、白蛋白、血制品等，經(jīng)主管醫(yī)生評估預(yù)輸液時間均大于1周，且部分患者需要多路靜脈同時給藥，外周靜脈留置針目前不能完成患者的靜脈治療；由于外周靜脈血栓形成，9例使用抗凝藥物，8例實驗室檢查凝血酶原時間測定（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）延長，4例血小板計數(shù)低于正常水平，8例國際化標(biāo)準(zhǔn)比值大于1.5；CVC及輸液港置管[5-6]出血風(fēng)險較高，1例患者氣管切開，3例患者嚴(yán)重呼吸窘迫，端坐位，存在多部位CVC置管受限，護(hù)士無法維持多路靜脈急救給藥；13例患者平均年齡（62.5±10.5）歲，加之疾病因素，導(dǎo)致活動偏少，營養(yǎng)情況較正常人群差，部分患者需要靜脈內(nèi)高營養(yǎng)，CVC置管血栓和感染的風(fēng)險較高。

2.1.2 上肢血管評估方案對患者左右上臂的貴要靜脈、肱靜脈、頭靜脈、腋靜脈進(jìn)行全面評估，用超聲與操作者手指觸摸相結(jié)合，從肘部開始沿著血管走向全程評估每一條血管，包括血管彈性、有無血栓、靜脈瓣情況、血流情況、血管直徑、血管輪廓、血管深度、血管之間有無會合分叉及血管之間解剖位置關(guān)系。同時評估血管周圍相關(guān)組織，皮下組織是否疏松、有無神經(jīng)相伴、雙上肢臂圍情況、四肢有無水腫情況等。選擇上首先考慮無血栓側(cè)手臂靜脈，其次考慮同側(cè)與形成血栓的靜脈無關(guān)的靜脈，避開血栓區(qū)域5 cm以上。本組9例選擇無血栓側(cè)手臂，4例選擇同側(cè)無血栓靜脈。

2.1.3 置管風(fēng)險評估方案置管前與主管醫(yī)生及患者、家屬溝通置管的必要性，說明置管中及置管后并發(fā)癥發(fā)生情況，尤其是導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生風(fēng)險以及置管失敗的風(fēng)險，取得家屬及患者的理解及配合。導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生風(fēng)險的評估采用Caprini量表[7]，該量表自20世紀(jì)80年代末就開始運(yùn)用于內(nèi)科和外科患者，該量表包括了體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)、創(chuàng)傷、妊娠、惡性腫瘤等30多個危險因素的評估，各危險因素評分為1～5分，根據(jù)患者得分情況分為4個級別：低危（＜3分）、中危（3～4分）、高危（5～8分）和超高危（＞8分）。根據(jù)相應(yīng)的級別，與患者及家屬進(jìn)行溝通。本組患者可選擇靜脈較少，穿刺失敗風(fēng)險高，需與家屬、患者、醫(yī)生進(jìn)行有效溝通。采用自行設(shè)定靜脈障礙進(jìn)行分類：1表示只有1條符合標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)血管（高危），2表示有2條符合標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)血管（中危），3表示有3條及以上符合標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)血管（低危）。

2.2 置管方案

2.2.1 置管操作選擇血管后預(yù)測穿刺長度，皮膚消毒和鋪巾，使用75%乙醇和5%聚維酮碘溶液對預(yù)穿刺上肢進(jìn)行消毒并建立最大化無菌屏障。超聲引導(dǎo)下應(yīng)用M S T穿刺針穿刺靜脈，穿刺成功后送入導(dǎo)管，撤鋼絲，等滲鹽水沖封管，以無菌敷料固定導(dǎo)管。記錄置管過程、置入的導(dǎo)管長度及胸片確認(rèn)導(dǎo)管頭端位置。

2.2.2 對置管人員及置管技術(shù)的要求要求置管人員為有1年以上置管經(jīng)驗的?？谱o(hù)士。穿刺血管時盡可能避免多針穿刺，破壞血管，建議使用導(dǎo)針架和高分辨力血管超聲儀，提高穿刺成功率；送鞘時不擴(kuò)皮直接送鞘或擴(kuò)皮盡可能小；盡量一次遞管成功，避免因反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管刺激損傷血管內(nèi)膜，導(dǎo)致血管內(nèi)膜毛糙，血栓形成；置管成功后使用心內(nèi)心電圖引導(dǎo)導(dǎo)管頭端位置，避免因?qū)Ч茴^端位置不佳引起相關(guān)的并發(fā)癥。由于PT、APTT延長，為預(yù)防置管后出血，置管成功后，常規(guī)紗布壓迫止血，如出血量多，可使用明膠海綿[8]或藻酸鹽敷料[9]穿刺處加壓止血，透明敷貼外彈力繃帶內(nèi)加壓紗布用于壓迫止血，彈力繃帶使用時間為6~8 h不宜過長影響血液循環(huán)及患者舒適度。本組13例患者均一針穿刺成功，遞管順利，置管成功后使用胸部X線攝片示導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈下1/3段。

2.3 置管后維護(hù)方案

2.3.1 預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成置管成功后，由醫(yī)院靜脈輸液委員會成員進(jìn)行PICC維護(hù)，妥善固定PICC，以防松動、滑出，損傷血管；每日密切觀察穿刺處出血、滲漏或水腫情況，觸摸穿刺點及穿刺點上方有無疼痛和硬結(jié)，每日測量置管側(cè)肢體臂圍，監(jiān)測有無肢體腫脹，或在原有肢體腫脹情況下有無增加或消退，有無疼痛、皮膚溫度增高及顏色變化，及時發(fā)現(xiàn)靜脈血栓的癥狀。尤其要注意靜脈血栓的隱匿癥狀，如患者主觀感覺置管側(cè)肢體、腋窩、肩臂部酸脹疼痛時，應(yīng)予以高度重視，必要時行D-二聚體檢查及血管超聲檢查。指導(dǎo)患者在PICC置管后抬高患肢，促進(jìn)血液回流，注意患肢保暖；在輸液及休息時，避免長時間壓迫肢體，導(dǎo)致血液流動緩慢，告知患者做適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動如握拳，但不能過度活動如大幅度甩動手臂；增強(qiáng)患者預(yù)防血栓的意識，在置管側(cè)肢體出現(xiàn)酸脹、疼痛等不適感覺時能及時報告醫(yī)護(hù)人員。

2.3.2 血栓性靜脈炎的護(hù)理注意觀察肢體情況，患者肢體出現(xiàn)紅、腫、痛時予抬高患肢，避免熱敷及按摩肢體，每日遵醫(yī)囑使用喜療妥等藥膏外涂[10-11]。本組13例患者出院前既往血栓性靜脈炎基本痊愈，局部無紅、腫及觸痛，手背及前臂塊狀硬結(jié)或條索狀硬結(jié)部分消失，部分仍存在硬結(jié)，但無觸痛。

3體會

專業(yè)系統(tǒng)化護(hù)理方案的制定和實施為血栓性靜脈炎患者提供了最佳的血管通路，在疾病治療中發(fā)揮著極其重要的作用[12]。因這些患者的血管及工具可選擇的范圍窄，具有局限性，且存在風(fēng)險和難度高。因此需要一套專業(yè)化的血管通道選擇評估方案。評估的作用包括是否適合放置PICC，對于適合的患者，決定選擇何種PICC導(dǎo)管、選擇哪條靜脈、在何處進(jìn)行穿刺、是否需要借助超聲輔助設(shè)備等一系列具體問題。通過置管前的評估，例如查閱患者的治療方案和病史以了解患者輸液治療時間、輸入溶液類型、異常凝血狀態(tài)、中心靜脈置管史及曾出現(xiàn)的置管問題等相關(guān)資料，以此幫助患者建立個體化的靜脈輸液通路規(guī)劃[13]。此類已發(fā)生血栓性靜脈炎的患者，留置PICC的風(fēng)險與收益并存，因此在評估的基礎(chǔ)上實施系統(tǒng)的置管方案和置管后維護(hù)方案是保障導(dǎo)管留置期間安全、降低風(fēng)險的重要因素。評估、置管、維護(hù)需要臨床護(hù)理多學(xué)科專業(yè)人員的相互協(xié)作，為患者提供規(guī)范及系統(tǒng)的個案化的前期評估建議和后期維護(hù)策略[14]。本組患者的評估、置管及導(dǎo)管維護(hù)涉及護(hù)理管理專家、責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、藥師、靜脈治療?？谱o(hù)士等，針對血栓性靜脈炎患者置入PICC護(hù)理方案難點問題展開討論，集思廣益，發(fā)揮不同學(xué)科的專業(yè)特長。

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R 472

B

1671-9875（2017）05-0465-03

趙林芳（1974－），女，碩士，副主任護(hù)師，護(hù)士長.

2016-11-14

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院護(hù)理科研項目，項目編號：201502H L