朱冰花，徐鑫芬

（1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江杭州310029；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州310006）

袋鼠式護理緩解早產(chǎn)兒操作性疼痛的研究進展

朱冰花1，徐鑫芬2

（1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江杭州310029；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州310006）

袋鼠式護理；早產(chǎn)兒；疼痛；綜述d oi：10.3969/j.i ssn.1671-9875.2017.05.010

據(jù)WHO報道全球每年有1 500萬例早產(chǎn)兒出生，而中國的早產(chǎn)發(fā)生率占7.8%，僅次于印度，排名全球第二[1]。有研究表明，在住院期間平均每例早產(chǎn)兒共經(jīng)歷74.4次操作性疼痛[2]。國際疼痛研究協(xié)會定義疼痛為一種不愉快的感覺和伴有實際或潛在組織損傷的情緒體驗，屬主觀性感覺。孕25周的早產(chǎn)兒即能感知疼痛，疼痛經(jīng)歷不僅造成新生兒近期的生理、行為、激素代謝水平紊亂，還可能導(dǎo)致感知行為和神經(jīng)功能上的損害等嚴重后果[3]。臨床上由于顧慮藥物鎮(zhèn)痛帶來的不良后果，一般不主張使用藥物鎮(zhèn)痛。袋鼠式護理（kangaroo mother care,K MC）作為一種簡單、安全、經(jīng)濟的干預(yù)措施在緩解早產(chǎn)兒操作性疼痛中取得了一定的成果。國外在此方面研究較多較成熟，國內(nèi)在近幾年也關(guān)注K MC對早產(chǎn)兒操作性疼痛的鎮(zhèn)痛效果。本研究旨在通過回顧國內(nèi)外文獻，為臨床實施K MC緩解早產(chǎn)兒操作性疼痛提供一定程度的指導(dǎo)?，F(xiàn)綜述如下。

1 KM C產(chǎn)生背景及緩解疼痛的機制

1.1 K MC產(chǎn)生背景1976年，de Ch覾teau[4]首次在瑞典提出“早期接觸”的概念。由于當時哥倫比亞的醫(yī)療資源短缺，有學(xué)者建議母親持續(xù)地給予早產(chǎn)兒肌膚接觸，幫助早產(chǎn)兒保溫[5]。1979年，Thomson等[6]在哥倫比亞提出的“肌膚接觸”,是當代K MC的起源。直至1996年，K MC首次作為一個專業(yè)名詞被定義[7]。K MC定義為住院或較早出院的低出生體質(zhì)量兒在出生早期即開始同母親進行一段時間的皮膚接觸，并將此種方式堅持到校正胎齡為40周[8]。K MC是一項自然的、多方面的干預(yù)措施，包括袋鼠式體位、母乳喂養(yǎng)以及出院后的隨訪[9]。K MC被研究表明具有很多的好處，認為通過袋鼠式體位可以提高嬰兒的生理穩(wěn)定性，保持體溫和器官穩(wěn)態(tài)[10]。

1.2 K MC緩解早產(chǎn)兒操作性疼痛的機制以往認為新生兒神經(jīng)系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，對疼痛敏感性差，對疼痛刺激的應(yīng)激反應(yīng)也不明顯，故對嬰兒的疼痛未予以重視。有理論指出，人傷害性感受器早在受精7周時就出現(xiàn)在口周黏膜和皮膚，20周時已分布于全身皮膚，胎兒在23周已經(jīng)可以感受到疼痛，在孕24周前感受疼痛的皮質(zhì)就完全形成了[11]。所以，早產(chǎn)兒可以感受到疼痛刺激，而且會比成人更敏感。目前對于K MC緩解早產(chǎn)兒操作性疼痛的機制尚無定論。國外有研究報道，K MC可抑制下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸（HPA軸）的活動，降低唾液皮質(zhì)醇、血清皮質(zhì)醇以及β－內(nèi)啡肽的分泌水平，并刺激C傳入纖維進而興奮大腦邊緣系統(tǒng)產(chǎn)生愉快感而抑制疼痛信號的傳導(dǎo)[12]。研究表明K MC能有效緩解新生兒疼痛時的生理反應(yīng)，這可能與K MC時新生兒采取的四肢屈曲體位和俯臥位可通過減小生理指標的變化幅度而減輕疼痛生理反應(yīng)有關(guān)[13]。當新生兒直立地貼在母親胸口彼此肌膚接觸時，可使新生兒感受到母親的心搏運動，會有一種回到子宮的安全感[14]。嬰兒在母親的懷抱中，隨母親的呼吸有節(jié)律地運動以及保持俯臥位，對嬰兒的本體感受器、聽覺、前庭、溫度、觸覺感受器以溫柔的刺激，可改變痛覺傳導(dǎo)。

2 KM C國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

2.1 K MC緩解不同胎齡組早產(chǎn)兒操作性疼痛的效果2014年一篇系統(tǒng)綜述表明K MC對緩解早產(chǎn)兒單一疼痛性操作是有效和安全的[15]。2015年有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)重復(fù)性K MC對重復(fù)性疼痛刺激也有鎮(zhèn)痛作用[16]。目前，國內(nèi)研究對象基本是輕型早產(chǎn)的早產(chǎn)兒（發(fā)生于妊娠滿32孕周末未滿37孕周的早產(chǎn)），大多數(shù)研究早產(chǎn)兒的胎齡為32~36周6 d[17]，28~37周[18]，32~37周[19]，34~37周[20],30~36周[21]。國內(nèi)在極早早產(chǎn)兒方面還未涉及，可能是由于極早早產(chǎn)兒病情過重。而國外研究的胎齡范圍更廣，胎齡最小為26周[22]。極早早產(chǎn)兒通過K MC可以減少疼痛反應(yīng)，但是沒有早期早產(chǎn)兒效果好，似乎有內(nèi)源性機制，K MC組早產(chǎn)兒恢復(fù)時間更短，K MC對幫助維持穩(wěn)態(tài)有重要意義[23]。研究表明新生兒護士可以實施K MC作為非藥物疼痛干預(yù)措施管理極早早產(chǎn)兒的操作性疼痛，并無需擔(dān)心其不良反應(yīng)[24]。2.2不同實施者實施K MC緩解早產(chǎn)兒操作性疼痛的效果K MC是將嬰兒直立地直接放置在母親（父親）的胸前，進行早期、持續(xù)和長時間的皮膚接觸。實施者可以是母親也可以是父親，甚至其他健康人。目前國內(nèi)K MC主要由其母親實施，而國外實施K MC的研究中除了母親、父親，還有其他無血緣關(guān)系的婦女。S hah等[25]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，與父親相比，母親實施K MC的早產(chǎn)兒足跟釆血疼痛評分更低，恢復(fù)到心搏基線的時間更短。Johnston等[26]學(xué)者研究表明，無血緣關(guān)系的婦女和母親在減輕疼痛反應(yīng)差別小，盡管不能忽略，但是鑒于高拒絕率，無關(guān)系的女性相比父親替代K MC并不是一個很理想的選擇。但由于母親長時間實施K MC，可能會疲勞無法堅持下去，在此種情況下，建議可以由家庭其他健康成員進行暫時代替。

2.3 K MC實施不同時間緩解早產(chǎn)兒操作性疼痛的效果K MC實施的時間范圍有從干預(yù)前2 m in[27]到3 h[28]。大多數(shù)研究中選用的時間是15min或者30m in。Cong等[29]在2012年的研究中發(fā)現(xiàn)K MC實施時間為30 m in和15 m in都可以穩(wěn)定心率，能顯著影響交感和副交感神經(jīng)的反應(yīng)。Cong等[30]在2011年的研究中，K MC實施時間為80m in和30m in分別與對照組相比，發(fā)現(xiàn)實施K MC 30 m in的早產(chǎn)兒疼痛量表評分（Premature Infant Pain Profile,PIPP）和皮質(zhì)醇含量更低，而80m in K MC組則無明顯差異。由于研究中都沒有對不同時間直接進行比較，因此還無法得出K MC實施的最佳時間。

2.4 早產(chǎn)兒操作性疼痛評價指標

2.4.1 生理指標評估早產(chǎn)兒疼痛的生理指標有心率、血氧飽和度、呼吸頻率、氧（O2）飽和/經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）和血紅蛋白[15]。這些指標應(yīng)在疼痛操作前、操作中和操作后分別進行測量。目前國內(nèi)研究中，生理指標一般選用心率和血氧飽和度。有研究表明足跟釆血后60 s、120 s K MC組和對照組心率和血氧飽和度有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且K MC組心率恢復(fù)更快[31]。血紅蛋白可以由紅外光譜（NIR S）測量，NIR S是一種非侵入性的技術(shù)，反映大腦區(qū)域的血流動力學(xué)變化。近紅外光，其波長范圍從700到1 000納米，可以通過皮膚、軟組織和骨。光吸收的量取決于氧含量，這是與血紅蛋白分子結(jié)合的。在組織活動時，氧合血紅蛋白（HBO2）通常是增加的而脫氧血紅蛋白（HHB）略有下降[32]。近紅外光譜技術(shù)已經(jīng)在一些疼痛操作對早產(chǎn)兒影響的研究中應(yīng)用，結(jié)果表明疼痛的事件后軀體感覺皮質(zhì)區(qū)被激活。這使皮質(zhì)活動增加導(dǎo)致血紅蛋白增加，可以用近紅外光譜的光極記錄[33-34]。2015年瑞典有學(xué)者用無創(chuàng)的近紅外光譜測量氧合血紅蛋白和脈搏血氧飽和儀來評價疼痛反應(yīng)，證明皮膚接觸對緩解靜脈穿刺的早產(chǎn)兒疼痛有效果[22]。此外，2012年康涅狄格大學(xué)護理學(xué)院Cong等[24]用心率變異指標來評價一對28周早產(chǎn)兒雙胞胎的疼痛反應(yīng)，心率變異指標包括高頻帶（H F,代表副交感神經(jīng)活動）、低頻帶（L F，代表交感神經(jīng)活動）和低頻帶與高頻帶的比值（L F/H F，代表交感副交感神經(jīng)平衡），研究表明疼痛操作前實施15 min或者30 m in的K MC均能減少早產(chǎn)兒對疼痛的生理和行為反應(yīng)。

2.4.2 行為指標評估早產(chǎn)兒疼痛的行為指標有啼哭和疼痛面容持續(xù)時間。記錄早產(chǎn)兒哭聲的時間和面部動作時間，如額頭凸起、擠眼睛、鼻唇溝加深；有反應(yīng)意義的動作占操作總時間比例，如肢體抖動、握拳、手指張開、肢體和軀干屈曲。

2.4.3 激素指標評估早產(chǎn)兒疼痛的激素指標有唾液/血清皮質(zhì)醇和血清β-內(nèi)啡肽。從研究對象的體液（唾液、血清）進行分析描述，國內(nèi)研究較少采用，主要是國外研究中有涉及。M itchell等[35]研究表明，K MC不會影響早產(chǎn)兒唾液皮質(zhì)醇水平，但在K MC和對照組唾液皮質(zhì)醇水平隨時間而降低，唾液皮質(zhì)醇可能會隨年齡的變化而變化。而Cong等[30]在對30～32周的早產(chǎn)兒研究中發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，K MC組在疼痛操作期與疼痛恢復(fù)期唾液皮質(zhì)醇含量更低（P<0.05）。

2.4.4 疼痛評估量表

2.4.4.1 新生兒面部編碼系統(tǒng)（Neonatal F acial Coding S ystem,N F C S）N F C S由加拿大不列顛哥倫比亞兒童醫(yī)院和不列顛哥倫比亞大學(xué)溫哥華校區(qū)G runau等[36]制定，根據(jù)面部動作變化來評估早產(chǎn)兒和足月新生兒的疼痛，為單維疼痛評估工具。N F C S共有10項內(nèi)容：皺眉、擠眼、鼻唇溝加深、張口、嘴垂直伸展、嘴水平伸展、舌呈杯狀、下頜顫動、嘴呈“韻”形、伸舌（只用于評估早產(chǎn)兒）[37]。每項分值為1分，得分愈高表示疼痛愈嚴重。N F C S用于評估早產(chǎn)兒和新生兒疼痛時敏感、可靠、有效。

2.4.4.2 PIPP由加拿大多倫多大學(xué)和麥吉爾大學(xué)S tevens等[38]設(shè)計，用于評估嬰兒的急性疼痛。PIPP是一個多維的測量疼痛的量表，共有7條目，包括3種行為反應(yīng)（面部表情：皺眉、擠眼及鼻唇溝加深），2個生理指標（心率和血氧飽和度），2個相關(guān)指標（行為狀態(tài)和胎齡）。胎齡小于28周的早產(chǎn)兒PIPP最大分值是21分，足月兒PIPP最大分值是18分。國內(nèi)研究評估早產(chǎn)兒操作性疼痛大多采用生理指標、行為指標和N F C S，PIPP使用較少。而國外研究大多數(shù)采用PIPP，研究發(fā)現(xiàn)PIPP在評估急性疼痛和術(shù)后疼痛非?？煽亢陀行?，但在長期評估持續(xù)性和慢性疼痛還缺乏足夠的證據(jù)[39]。

2.4.4.3 早產(chǎn)兒疼痛修訂量表（Premature Infant Pain Profile-revised,PIPP-R）S tevens等[40]將PIPP調(diào)整為PIPP-R，保留原有7條目，但對條目評分細節(jié)及總分進行調(diào)整，考慮胎齡和行為狀態(tài)對生理及行為變量的可能影響。第一步，在安靜狀態(tài)下觀察嬰兒15 s，評估記錄生命指征（最高心率和最低血氧飽和度）和行為狀態(tài)；第二步，疼痛操作后觀察嬰兒30 s，評估記錄生命指征的變化（心率的最大值、血氧飽和度的最低值和面部表情動作的持續(xù)時間）；第三步，如果前兩步的得分大于0，再計算矯正胎齡和行為狀態(tài)的得分；第四步，計算總得分。因PIPP得分需要護士計算百分率，會影響其臨床可行性。而研究結(jié)果表明，PIPP-R在極低胎齡兒中應(yīng)用具有良好的效度和可行性[40]。2014年G ibbins等[41]學(xué)者通過研究表明PIPP-R在臨床實踐中可行性程度高。然而，國外的疼痛評分量表是否同樣適用于中國的早產(chǎn)兒，還有待學(xué)者進一步研究。

3影響KM C實施的因素及建議

盡管目前國內(nèi)外有很多證據(jù)表明K MC能緩解早產(chǎn)兒疼痛，但是在國家層面開展和實施K MC還是非常有限，全球覆蓋率仍舊較低。

3.1 實施K MC的影響因素Chan等[42]學(xué)者調(diào)查不同環(huán)境下采用K MC的影響因素，該研究表明實施K MC存在幾個障礙，包括需要時間、社會支持、醫(yī)療護理和家庭的接受；衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部的障礙包括組織、籌資和提供服務(wù)；在大環(huán)境中文化規(guī)范影響著人們對采用該護理方式的看法和成功率。S eidman等[43]學(xué)者調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，影響母親實施K MC的前四種因素是：設(shè)備環(huán)境和資源的問題（擁擠、吵鬧、沒有隱私、缺少食物和供應(yīng)、床不舒適）、醫(yī)護人員態(tài)度不好或負性印象、缺少實施K MC或其他事務(wù)的幫助和K MC/嬰兒健康意識不足。與國外研究K MC的程度及廣度相比，在研究對象方面，新生兒、產(chǎn)婦、家庭、醫(yī)護人員及醫(yī)院都是國外學(xué)者的研究對象，而國內(nèi)局限于K MC對新生兒心身影響的研究，缺乏關(guān)于K MC對產(chǎn)婦、家庭、醫(yī)護人員及醫(yī)院等各方面的遠期、近期影響的調(diào)查研究，研究對象相對局限。在現(xiàn)狀調(diào)查方面，國外已經(jīng)開展促進及阻礙K MC實施的研究，而我國目前在此方面尚為空白，國內(nèi)學(xué)者對我國K MC的實施現(xiàn)狀缺乏調(diào)查研究，難以發(fā)現(xiàn)影響我國K MC順利實施的因素，不利于K MC在國內(nèi)的合理推廣。

3.2 建議首先，要提高公眾對K MC的認識。相關(guān)部門可以用網(wǎng)絡(luò)、電視等大眾媒體宣傳K MC。其次，要增強實施K MC的“硬件設(shè)備”。國家層面應(yīng)該增加實施K MC相關(guān)項目的資金投入，保證活動的開展與推廣。然后，要加強實施K MC的“軟件設(shè)備”。在國家層面，K MC應(yīng)該結(jié)合基礎(chǔ)新生兒、母嬰指南，并對其進行適當?shù)谋O(jiān)管和評估[42]。醫(yī)院方面可出臺相關(guān)政策來鼓勵醫(yī)護人員推動K MC實施。隨著全面二胎政策的實施，產(chǎn)科迎來了高峰期，臨床一線的醫(yī)護人員工作負荷重，醫(yī)院在人員調(diào)配方面應(yīng)進行合理安排。同時，醫(yī)護人員要給予產(chǎn)婦以心理、社會、教育等多方面的支持。此外，可以聯(lián)合社區(qū)做好K MC隨訪工作。最后，要深化K MC的研究。理論研究是實踐的基礎(chǔ)，進一步深入研究K MC對極早早產(chǎn)兒的護理效果及可行性、適用于中國早產(chǎn)兒的疼痛量表、K MC對緩解早產(chǎn)兒長期慢性疼痛的效果、對國內(nèi)實施K MC的現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素等。

4結(jié)語

K MC是一種科學(xué)、有效、人性化的早產(chǎn)兒護理模式。該模式可以用相對低廉的費用得到高質(zhì)量的早產(chǎn)兒護理服務(wù)，能有效緩解早產(chǎn)兒操作性疼痛，提高產(chǎn)婦及家屬的滿意度。目前我國關(guān)于K MC的研究與國外還存在一定的差距，可以先借鑒國外一些開展模式及先進經(jīng)驗，逐步探索適合我國國情的K MC。

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R 473.72

A

1671-9875（2017）05-0434-05

朱冰花(1993-)，女，本科，碩士研究生在讀，學(xué)生.

2016-12-02

徐鑫芬，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院