王俊清

摘要：我們用直腸粘膜柱狀縫扎術(shù)加pph術(shù)治療直腸內(nèi)脫垂型排便障礙取得了較好的臨床效果，該方法具有操作簡(jiǎn)單，方便，費(fèi)用低廉，療效好，便于推廣的特點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：直腸內(nèi)脫垂；直腸粘膜柱狀縫扎術(shù)；pph術(shù)

1 直腸內(nèi)脫垂的認(rèn)識(shí)

直腸內(nèi)脫垂也被稱(chēng)為“直腸內(nèi)套疊”，患者的部分乙狀結(jié)腸及上段直腸全層套入直腸壺腹內(nèi)，是一種臨床上并不常見(jiàn)的現(xiàn)象，患者的臨床癥狀主要表現(xiàn)為排便困難，排便不盡感，肛門(mén)堵塞感，用力越大阻塞感越重。有的患者在排便時(shí)不能自然進(jìn)行排出，還需要用手指插入肛門(mén)把下垂的直腸黏膜推回去協(xié)助排便。這樣的情況下，許多患者往往會(huì)出現(xiàn)下腹與骶部的疼痛，嚴(yán)重的還有可能出現(xiàn)血便的情況。由于直腸內(nèi)脫垂在早期的癥狀并不十分明顯，很容易被患者所忽略。而晚期時(shí)情況較為嚴(yán)重，尤其是女性患者，在直腸內(nèi)脫垂晚期，很可能會(huì)出現(xiàn)陰部神經(jīng)受損的情況，進(jìn)而導(dǎo)致失禁，嚴(yán)重應(yīng)許患者的日常生活。

關(guān)于直腸內(nèi)脫垂的發(fā)病機(jī)制也較多，臨床上尚無(wú)準(zhǔn)確的定論。通常情況下，直腸內(nèi)脫垂患者的直腸冗長(zhǎng)，是發(fā)生該病的必備條件。同時(shí)，如果患者多次用力排便，使得直腸粘膜受到糞便等的力量而向遠(yuǎn)端牽拉，粘膜發(fā)生移位，也可能會(huì)引起直腸內(nèi)脫垂的情況。此外，對(duì)于部分女性患者，在出現(xiàn)直腸內(nèi)脫垂時(shí)，也會(huì)伴隨有子宮脫垂、子宮后倒、盆地脫垂的情況，可以作為觀察的重點(diǎn)。

直腸內(nèi)脫垂可發(fā)生在任何年齡，以?xún)和屠夏耆硕嘁?jiàn)，并且女性患者多于男性患者（這是因?yàn)榕员旧砑∪獾牧α烤腿跤谀行缘募∪饬α?，如腹肌力量；并且女性直腸前壁正是其陰道后壁，此處相對(duì)薄弱，排便時(shí)糞便進(jìn)入直腸后又正好向前沖擊此壁，時(shí)間一長(zhǎng)，使直腸前壁勞損而松弛，所以發(fā)生直腸黏膜內(nèi)脫垂的現(xiàn)象要多于男性）。根據(jù)脫垂的程度，臨床上通常將直腸內(nèi)脫垂分為部分性脫垂和完全性脫垂兩種，其中，部分性脫垂是指直腸下端黏膜與肌層分離，且向下移位形成皺襞，因此，部分性脫垂又稱(chēng)黏膜脫垂或不完全脫垂，其脫出組織較少，長(zhǎng)度為2～5 cm，可以是部分黏膜或全圈黏膜下脫，可呈放射狀排列，脫垂部分為兩層黏膜，與肛門(mén)之間無(wú)溝狀隙；完全性脫垂是指直腸全層脫出，嚴(yán)重時(shí)直腸和肛管均翻出肛門(mén)外，脫出組織多，長(zhǎng)度常超過(guò)10 cm，形狀呈寶塔狀，黏膜皺襞呈環(huán)狀排列，脫垂部分為兩層折疊的腸壁組織，成人大多是完全脫垂，女性較多，常伴有肛門(mén)功能不良。

導(dǎo)致直腸內(nèi)脫垂的原因也較多，一般來(lái)說(shuō)，當(dāng)直腸與周?chē)Y(jié)構(gòu)間的固定松弛與直腸的粘膜下層較松弛時(shí)；在直立位下，因腹瀉的向下蠕動(dòng)和便秘時(shí)糞便向下的摩擦力，均可使直腸粘膜或全層向遠(yuǎn)側(cè)腸腔折疊。排便反射時(shí)本身有向肛管脫垂的動(dòng)作，便后復(fù)位反射可使其恢復(fù)。若長(zhǎng)期地過(guò)度用力掙便，則可以使這反射恢復(fù)延遲，最終而形成內(nèi)脫垂；婦女的分娩也是內(nèi)脫垂的重要因素。內(nèi)脫垂到一定程度，就可造成大便排出障礙；刺激結(jié)直腸而引起分泌的增加而增加便次，有粘液；粘液多溢出肛門(mén)，引起肛周瘙癢濕疹。長(zhǎng)期掙便和多次的分娩，可致盆底腹膜下降而形成各類(lèi)盆底疝，子宮下降及后位以及膀胱下降脫垂而形成陰道前膨出，造成張力性尿失禁。最終形成全盆底脫垂。

2 直腸內(nèi)脫垂的檢查方法

直腸內(nèi)脫垂早期僅在排糞時(shí)有腫塊自肛門(mén)脫出，便后可自行縮回。隨著病情的發(fā)展，因肛提肌及肛管括約肌缺乏收縮力，則需用手幫助回復(fù)。嚴(yán)重者在咳嗽，噴嚏，用力或行走時(shí)亦可脫出，且不易回復(fù)。如未能及時(shí)復(fù)位，脫垂腸段可發(fā)生水腫，絞窄，甚至有壞死的危險(xiǎn)。此外常有大便排不盡與肛門(mén)部下墜，酸脹感，有的可出現(xiàn)下腹脹痛，尿頻等現(xiàn)象。嵌頓時(shí)疼痛劇烈。許多患者由于在早期沒(méi)有及時(shí)對(duì)疾病進(jìn)行檢查治療，導(dǎo)致病情不斷加重，最終發(fā)展成了完全脫垂的情況，對(duì)患者的身體造成較大的影響。因此，做好直腸內(nèi)脫垂是非常有必要的，關(guān)于直腸內(nèi)脫垂的檢查方法主要有四種：直腸指診、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查以及綱常直腸壓力測(cè)定。

2.1直腸指診 直腸指診室一種臨床上應(yīng)用較廣且診斷準(zhǔn)確率較高的檢查方法，也是最基本和最重要的檢查方法。首先，在進(jìn)行診斷前，先對(duì)患者的肛門(mén)周?chē)M(jìn)行檢查，觀察有無(wú)肛門(mén)周?chē)腥?、肛裂及肛瘺等情況，然后戴好手套，在食指和肛門(mén)部位涂些潤(rùn)滑油，將食指伸入直腸內(nèi)的檢查，用食指觸及肛門(mén)周?chē)械那闆r，一般來(lái)說(shuō)，直腸內(nèi)脫垂患者可觸及直腸壺腹部黏膜折疊堆積，柔軟光滑。在整個(gè)檢查的過(guò)程中，動(dòng)作要輕柔，可以建議患者張口呼吸以減少肛門(mén)的緊張。

2.2影像學(xué)檢查 影像學(xué)檢查能夠直接觀察到患者的情況，通過(guò)排糞造影（通過(guò)向患者直腸注入造影劑，對(duì)患者"排便"時(shí)肛管直腸部位進(jìn)行動(dòng)、靜態(tài)結(jié)合觀察的檢查方法）來(lái)對(duì)患者的癥狀進(jìn)行準(zhǔn)確的分析。直腸內(nèi)脫垂患者的典型表現(xiàn)是直腸側(cè)位片見(jiàn)黏膜脫垂呈漏斗狀影像，部分患者有骶骨直腸分離現(xiàn)象。

2.3內(nèi)鏡檢查 內(nèi)鏡檢查中可以觀察到患者直腸內(nèi)有潰瘍、糜爛、黏膜紅斑或水腫的情況，在檢查當(dāng)天，叮囑患者要檢查當(dāng)天禁食早餐，中餐推遲至12點(diǎn)以后進(jìn)干食；防止插管時(shí)嘔吐和影響檢查所見(jiàn)，檢查前還要排空大小便。并且在檢查當(dāng)日需做好腸道準(zhǔn)備，以排出無(wú)糞質(zhì)清水樣便為好。臨床上通常通過(guò)內(nèi)鏡檢查來(lái)對(duì)患者的病情進(jìn)行確診。

2.4肛管直腸壓力測(cè)定 學(xué)者Choi等在研究中發(fā)現(xiàn)，可以通過(guò)肛管直腸壓力測(cè)定來(lái)對(duì)患者的病情進(jìn)行診斷。通過(guò)案例分析可知，患有直腸內(nèi)脫垂的患者，其肛管靜息壓、收縮壓、直腸容量相較于正常人會(huì)有顯著的見(jiàn)地，在診斷時(shí)可以作為重要的參考標(biāo)準(zhǔn)。

3 直腸內(nèi)脫垂的治療

直腸內(nèi)脫垂的出現(xiàn)給許多患者造成了非常大的影響，臨床上治療直腸內(nèi)脫垂的方法主要有經(jīng)肛門(mén)縫合術(shù)、注射療法、多點(diǎn)膠圈套扎術(shù)、經(jīng)會(huì)陰部手術(shù)改良黏膜環(huán)切腸肌折疊術(shù)（Delorme術(shù)）等。比如，經(jīng)肛門(mén)縫合術(shù)，是在直腸后壁分別用腸線(xiàn)對(duì)松弛的直腸黏膜縱行連續(xù)縫合，通過(guò)縫合的方式來(lái)對(duì)患者的脫垂進(jìn)行消除。一般來(lái)說(shuō)，縫合高度可參考排糞造影顯示的黏膜脫垂情況，臨床上縫合7～9 cm即可。這種治療方式的較為快捷簡(jiǎn)便，但也存在有一定的風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)導(dǎo)致治療不徹底。在進(jìn)行手術(shù)前2～3 h，要用肥皂水進(jìn)行灌腸。術(shù)后術(shù)后禁食，胃腸減壓，靜脈輸液，維持水及電解質(zhì)平衡。術(shù)后監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，必要時(shí)給予輸血及氧氣吸入。密切關(guān)注患者的情況?，F(xiàn)將直腸內(nèi)脫垂治療的國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道回顧如下：

3.1中醫(yī)療法治療直腸內(nèi)脫垂 中西醫(yī)在治療直腸內(nèi)脫垂中均有較好的療效，不論是中醫(yī)還是西醫(yī)，在治療的過(guò)程中，都非常重視對(duì)復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥的控制。而在近年來(lái)，關(guān)于直腸內(nèi)脫垂的研究一直醫(yī)學(xué)中的重點(diǎn)，在診斷、治療方面都有許多學(xué)者進(jìn)行了大量的實(shí)驗(yàn)探究，目前，西醫(yī)中最常用的治療方法有藥物治療、手術(shù)治療、介入治療等。中醫(yī)也能夠通過(guò)辯證分析來(lái)進(jìn)行針對(duì)性的治療。中醫(yī)通常將直腸內(nèi)脫垂分為虛證和實(shí)證兩種。虛證患者主要表現(xiàn)為排便困難，排便不盡及肛門(mén)阻塞感，且用力越大，阻塞越重，面黃身倦、形體消瘦，少氣懶言，乏力，舌質(zhì)淡紅、舌體胖、邊有齒痕、苔少，脈沉細(xì)等情況；實(shí)證患者則是排便困難，排便不盡及肛門(mén)阻塞感，且用力越大，阻塞越重，形體消瘦，面赤身熱，大便干燥，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)在治療虛證時(shí)，使用補(bǔ)中益氣湯（主要成分黃芪，甘草，人參，當(dāng)歸，陳皮，升麻，柴胡等）來(lái)進(jìn)行治療。在治療實(shí)證時(shí)則多是使用黃連解毒湯（主要成分黃連，黃芩，黃柏，梔子等）來(lái)治療。同時(shí)，中醫(yī)的“針灸”在治療直腸內(nèi)脫垂中也有較好的療效，主要是取長(zhǎng)強(qiáng)、百會(huì)、足三里、承山等穴，來(lái)對(duì)其進(jìn)行強(qiáng)刺激或電針刺激。

中醫(yī)在治療直腸內(nèi)脫垂中，能夠從調(diào)理患者氣血的角度出發(fā)，先對(duì)將患者的淤阻情況進(jìn)行改善，讓患者的經(jīng)脈、氣血的疏通，再補(bǔ)充患者的身體元?dú)猓Ｕ显谥委煹倪^(guò)程中不會(huì)傷害到患者的身體，然后在對(duì)患者進(jìn)行養(yǎng)陰、補(bǔ)腎、解毒等，雖然中醫(yī)在治療直腸內(nèi)脫垂中的方法有很多，但萬(wàn)變不離其宗，都是從活血化瘀、固本培元的角度來(lái)進(jìn)行治療的。中醫(yī)作為我國(guó)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，在治療疾病時(shí)不像西藥那樣起效快速，但能夠從疾病的根源上進(jìn)行調(diào)節(jié)，讓患者的身體能夠真正得到調(diào)理，并將疾病更好的控制住，達(dá)到標(biāo)本兼治的效果。

3.2西醫(yī)手術(shù)治療直腸內(nèi)脫垂

3.2.1多點(diǎn)膠圈套扎術(shù) 多點(diǎn)膠圈套扎術(shù)是在患者的齒線(xiàn)上套疊處做每行套扎1～3處，一般來(lái)說(shuō)，一共3行，最多套扎9處，以去除部分套疊的黏膜。學(xué)者王來(lái)根、王元和、施靖華等在《內(nèi)痔及直腸粘膜脫垂膠圈套扎1850例報(bào)告》一文中，對(duì)使用套扎治療的1850例內(nèi)痔及直腸粘膜脫垂患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)觀察的結(jié)果，采用多點(diǎn)膠圈套扎術(shù)來(lái)治療內(nèi)痔及直腸粘膜脫垂具有較好的臨床效果，能夠快速緩解患者的痛苦，但在進(jìn)行手術(shù)時(shí)還要注意，如果患者有栓塞、感染等情況，是不可進(jìn)行手術(shù)的。進(jìn)行了多點(diǎn)膠圈套扎術(shù)的患者容易在術(shù)后出現(xiàn)出血、肛周皮膚紅腫、腹膜后感染等并發(fā)癥，因此，在手術(shù)后以帝國(guó)要對(duì)患者進(jìn)行密切的觀察，避免患者在圍手術(shù)期出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而影響了 治療的效果。

3.2.2經(jīng)會(huì)陰部手術(shù)改良黏膜環(huán)切腸肌折疊術(shù)（Delorme術(shù)） Delorme術(shù)應(yīng)用在治療直腸內(nèi)脫垂中的研究也較多，Delorme術(shù)不僅能完全環(huán)行切除直腸內(nèi)脫垂的黏膜（4～10 cm），還可同時(shí)修補(bǔ)直腸前突及切除內(nèi)痔，通常情況下，患者如果合并有結(jié)腸慢傳輸型便秘、腹瀉及腸脫垂、乙狀結(jié)腸疝、乙狀結(jié)腸套疊、肛門(mén)肌綜合征等病癥，就不適宜采用Delorme術(shù)來(lái)進(jìn)行治療。手術(shù)的要求也較高，整個(gè)操作一定要細(xì)致，才能夠保障治療的效果。Delorme術(shù)比較適用于長(zhǎng)型內(nèi)套疊（4～6cm）的患者。劉妍芳，郭東來(lái)，張謙等在《Delorme手術(shù)治療21例完全性直腸脫垂的效果觀察》一文的研究中，對(duì)21例行Delorme手術(shù)的完全性直腸脫垂患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)觀察的結(jié)果，21例患者均采用Delorme手術(shù)來(lái)進(jìn)行治療，病情得到了明顯改善的患者有15例，占71.43%，患者在術(shù)后有出現(xiàn)便秘等并發(fā)癥。整體的治療效果較為理想，但有4例患者出現(xiàn)了復(fù)發(fā)的情況，預(yù)防病情的復(fù)發(fā)可以作為進(jìn)一步研究的重點(diǎn)。

3.2.3改良Delorme術(shù) 改良Delorme術(shù)在手術(shù)方法對(duì)Delorme術(shù)進(jìn)行了改善，更好的降低了患者的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥的發(fā)生情況。關(guān)于改良Delorme術(shù)的臨床應(yīng)用也受到了較多的關(guān)注。學(xué)者胡明、鄭若、曾曉玲在《改良Delorme手術(shù)治療成人完全性直腸脫垂30例體會(huì)》一文中，對(duì)30例直腸脫垂患者采用改良Delorme手術(shù)的治療效果進(jìn)行了回顧性分析。根據(jù)觀察的結(jié)果，該組患者的病情均得到了較好的改善，緩解了患者的病痛困擾。而且，30例患者中，僅有2例出現(xiàn)了并發(fā)癥的情況（1例粘膜下血管畸形，1例急性嵌頓），改良Delorme術(shù)的治療效果理想，并且整個(gè)手術(shù)操作較為方便，不會(huì)有較大的切口，治療的安全性和可行性較高。

綜合大量學(xué)者的研究可知，中西醫(yī)在治療直腸內(nèi)脫垂上均有較好的成就，適應(yīng)的具體癥狀也有所不同，因此，在治療時(shí)，要根據(jù)患者的具體病癥和疾病情況來(lái)選擇治療方式，提升治療有效率的同時(shí)，注意預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)，并且做好對(duì)患者的跟蹤隨訪(fǎng)，觀察患者的康復(fù)情況，定期檢查，避免患者的病情復(fù)發(fā)。在日常生活中也要對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，比如要注意飲食，多吃清淡的食物，少食辛辣、煎炒、油炸、烈酒等不消化激性食物，多食水果、蔬菜和纖維性食物，多飲水，尤其是香蕉、蜂蜜類(lèi)潤(rùn)腸通便食物，積極配合治療，徹底清除病根。

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編輯/肖慧