苑海波 王強 王領軍 韓剛 劉同偉 殷曉松 李春吾

摘要：目的 探討后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療孤立腎并輸尿管上段結石的方法及療效。方法 后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療孤立腎并輸尿管結石16例，男性11例，女性5例，年齡42～68歲，平均（53.5±11.5）歲，左側9例，右側7例，術前肌酐168～562 umol/L，平均（346.3±108.9）umol/L，其中12例術前留置D-J管未成功后8例行輸尿管碎石失敗，4例未成功后直接改后腹腔鏡輸尿管切開取石，其余4例術前未行其他治療，結石直徑15～28 mm，平均（16.9±6.7）mm。結果 6例手術均獲成功，無中轉開放手術，手術時間56～132 min，平均（78.6±12.1）min；術中出血量20～60 ml，平均（32.6±5.3）ml，一次手術清石率100%。術后2～4天拔除腹膜后引流管，無1例漏尿。術后復查臥位腹平片未見殘留結石，雙J管位置良好；隨訪3～24月，5例腎功能恢復正常，11例明顯改善。未發(fā)現(xiàn)結石復發(fā)及輸尿管狹窄。結論 后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療孤立腎并輸尿管上段結石療效確切，損傷小，最大限度的保護腎臟功能。對于孤立腎并輸尿管結石可作為首選方法。

關鍵詞：后腹腔鏡手術；輸尿管切開取石術；孤立腎并輸尿管上段結石

孤立腎并輸尿管結石可致患者腎功能不全，嚴重者可導致急性腎功能衰竭，處理不當可威脅患者生命。孤立腎并輸尿管結石的治療一直是泌尿外科工作中比較棘手的問題?？尚休斈蚬苤Ъ芄苤萌?體外沖擊波碎石治療、輸尿管鏡碎石術（URL）、微創(chuàng)經皮腎鏡手術（mPCNL）及輸尿管切開取石術等方法治療。我科于2008年4月～2014年5月采用后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療孤立腎并輸尿管結石16例，取得顯著效果，現(xiàn)報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本組共16例，男性11例，女性5例，年齡42～68歲，平均53歲，左側9例，右側7例，均為孤立腎并輸尿管上段結石。其中4例為先天性孤立腎，對側腎切除10例，對側腎無功能2例。術前肌酐168～562 umol/L，平均（346.3±108.9）umol/L。4例入院前有反復發(fā)熱病史，入院后查尿白細胞 滿視野/HP。結石直徑15～28 mm，平均（16.9±6.7）mm。所有患者術前超聲及CT證實為輸尿管結石伴腎積水，結石以上輸尿管擴張，其中輕度積水6例，中度積水10例。12例術前局麻膀胱鏡下行輸尿管支架管置入，均未成功后8例行硬膜外麻醉下輸尿管碎石，未能窺見結石后直接改全麻后腹腔鏡下輸尿管切開取石。其余4例未嘗試留置輸尿管支架管，直接行全麻后腹腔鏡輸尿管切開取石術。

1.2手術方法 麻醉成功后，患者取對側臥位，常規(guī)消毒，鋪單。在腋后線第12肋下一橫指切開皮膚約2 cm，鈍性分離肌肉，用血管鉗突破腰背筋膜進入后腹腔，手指將腹膜向前推開，置入自制氣囊導管，注入空氣約500 ml擴張后腹腔5min，于腋中線髂嵴上2橫指放置10 mmTrocar，于腋前線12肋下放置5 mmTrocar，腋后線肋緣下放置另一10 mmTrocar，于腋中線Trocar放入30°腹腔鏡進入后腹膜腔，接人工氣腹機，注入CO2氣體，壓力14 cmH2O，建立人工氣腹。沿腰大肌前緣游離腹膜后脂肪，找到輸尿管，輸尿管中上段見擴張，鉗夾輸尿管感覺質地較硬，切開結石處輸尿管壁，取出結石，探查管腔內無殘余結石，輸尿管切緣無明顯滲血，自腋后線Trocar邊緣置入帶導絲的F7雙J管，順行放入輸尿管切口，使導管下至膀胱，上達腎盂，拔除導絲。4-0可吸收線間斷縫合輸尿管切口。檢查術野無明顯出血，無漏尿，留置腹膜后橡膠引流管1根自腋中線Trocar引出，絲線關閉Trocar切口。

2結果

16例患者手術均獲成功，無中轉開放手術。手術時間56～132 min，平均（78.6±12.1）min；術中出血量20～60 ml，平均（32.6±5.3）ml。術后2～4 d拔除腹膜后引流管，無漏尿。術后復查臥位腹平片未見殘留結石，均1次性取凈，清石率100%。所有患者術后1月經膀胱鏡拔除輸尿管支架管。隨訪3～24月，超聲及IVU證實腎積水不同程度較前減輕。5例腎功能恢復正常，11例明顯改善。未發(fā)現(xiàn)結石復發(fā)輸尿管狹窄。無術中及術后并發(fā)癥。

3討論

孤立腎由于其解剖的特殊性及功能的重要性，在并發(fā)輸尿管結石的治療時，可致急性腎功能衰竭，對于急性梗阻尿閉患者，要求安全、迅速、有效去除結石且盡可能降低對腎臟的損傷。有研究表明發(fā)生梗阻36 h內解除梗阻者，腎小球濾過率和腎小管功能可全部恢復，梗阻2 w以上者45%～50%可恢復，3～4 w者15%～30%可恢復，超過6 w者很難恢復。急性梗阻在72 h內解除，患腎功能89%是可逆的[1]。ESWL，輸尿管鏡碎石，經皮腎鏡碎石、腎穿刺造瘺術、輸尿管切開取石術是目前的主要治療方法。

ESWL雖可迅速解除梗阻，但結石的成分，大小及是否嵌頓是影響ESWL治療的主要因素， 孤立腎輸尿管結石引起急性梗阻者，腎功能尚可者可行ESWL，"石街"是孤立腎并發(fā)結石ESWL后最嚴重的并發(fā)癥[2]。ESWL前留置輸尿管支架管可明顯減少碎石并發(fā)癥，但由于結石嵌頓，或輸尿管迂曲成角等原因，往往不能成功，一旦形成石街將導致無尿，嚴重影響腎臟功能，給下一步治療帶來困難。輸尿管鏡碎石的關鍵是順利置入輸尿管鏡窺及結石，但由于前列腺增生導致下尿路梗阻無法進鏡，輸尿管開口狹小、輸尿管扭曲，結石梗阻平面以下有狹窄或息肉處理不當輸尿管鏡不能通過，仍不能有效解除梗阻及清除結石。李遜等總結輸尿管鏡碎石治療輸尿管上段結石取凈率76%[3]。沖入腎內的結石仍需再次體外沖擊波碎石治療，對腎臟造成一定的損害。且輸尿管鏡手術時間的延長可增加出血風險，術中加壓沖水可造成結石粉碎后的釋出的細菌、致熱源、毒素隨沖洗液進入血液循環(huán)，不但心臟負擔加重，術后發(fā)熱感染增加。對于孤立腎合并輸尿管結石致梗阻性腎功能衰竭行輸尿管鏡碎石的手術適應癥：①結石位于輸尿管中下段或位置較低的輸尿管上段結石，結石小于15 mm，手術時間不超過1 h；②輸尿管多段結石；③ESWL治療失敗或治療形成石街者。

PCNL主要嚴重并發(fā)癥是術后出血及感染。對于孤立腎患者，腎臟血流代償增加。彩色多普勒超聲檢查顯示孤立腎各段動脈最大流量增大，動脈阻力指數減小，4級動脈血管明顯增粗，增加了術中術后出血的風險。雖然PCNL治療有殘石率小，損傷小的優(yōu)點，但孤立腎實質較厚，術中容易出血，術中需高壓沖洗保持視野清晰，壓力最高可達腎盂內正常生理壓力的數十倍[4]，壓力升高會影響腎臟的腎功能，且壓力越高，腎功能損害越重[5]。如果合并腎盂內感染，可造成膿液腎實質返流，重者導致膿毒血癥。術中一旦出現(xiàn)大出血感染性休克等并發(fā)癥將直接導致腎功能不可逆性損傷。由于輸尿管梗阻起病急，多數患者為腎輕度積水，給穿刺帶來困難。且部分患者由于感染形成膿腎，穿刺后感染加重，嚴重者可形成感染性休克危及生命。

Raboy[6]首先報道了腹腔鏡輸尿管切開取石術用于治療輸尿管結石。隨著腹腔鏡手術在泌尿系外科的廣泛應用，泌尿外科醫(yī)師后腹腔鏡手術取得了長足的進步。腹腔鏡輸尿管切開取石已成為治療輸尿管上段嵌頓性結石的重要手段[7]。輸尿管切開部位狹窄是腹腔鏡輸尿管切開取石最常見的并發(fā)癥，早期報道發(fā)生率可達15～20%，隨著手術技巧的不斷改進，狹窄的發(fā)生率已下降至2.5%[8]。腹腔鏡輸尿管切開取石不影響腎臟功能[9]。術中快速確定結石位置是后腹腔鏡輸尿管切開取石的關鍵，可減少手術時間及并發(fā)癥的發(fā)生。后腹腔鏡輸尿管切開取石術的成功是找到輸尿管及結石，雙J管的置入及輸尿管切口的縫合直接影響手術時間。我們的操作經驗是：①打開Gerota筋膜后在腰大肌前平腎下極平面可迅速找到輸尿管，自上而下游離輸尿管，粘連嚴重者動作應輕柔，以防結石上移造成取石失敗，結石近端輸尿管擴張和結石部位輸尿管膨大、鉗夾質地堅硬既可證實結石，在結石部位的上2/3處以內臧式切開刀縱行切開輸尿管，如果結石周圍息肉較重，可利用電凝鉤分離結石與輸尿管壁之間的粘連，然后再用彎鉗自輸尿管內取出結石；②雙J管置入可起到良好的支撐和引流尿液的作用，可有效減少術后尿液的外漏及術后輸尿管狹窄，尤其對于孤立腎者尤為重要。但對于初學者放置雙J管占用手術大部分時間。術前夾閉導尿管，以保證放管時膀胱保持適當的充盈，以免雙J管戳到膀胱壁影響上端支架管的置入。術中放管操作過程：截取雙J管的頂管10 cm自腋后線Trocar旁將導絲軟頭引導入后腹腔，這樣可以不用占用操作通道且不影響氣腹壓，退出頂管置入雙J管，先放入輸尿管切口遠端下達膀胱，操作鉗交替將雙J管完全放入下段輸尿管，末端只留0.5 cm使雙J管的自然彎曲近乎消失，然后彎鉗夾住雙J管另一端，撤出導絲彎鉗順勢上提雙J管送入上段輸尿管內，調整位置向上置入腎盂。③輸尿管狹窄是輸尿管切開取石的主要并發(fā)癥，縫合過緊或縫合不嚴長期瘺尿使得輸尿管局部疤痕形成較大均可造成輸尿管狹窄。我們用4-0可吸收線只需縫合漿肌層，間距無需過密，只要雙J管不外露即可，打結時輸尿管壁對合即可，不要過緊。④利用橡膠手套拇指部分取出結石。剪取橡膠手套拇指翻轉后放入后腹腔后，拇指套自行張開，鉗夾結石可以順利放入后取出體外，減少手術操作時間。

對于全身狀況差，心肺功能不良、嚴重電解質紊亂的患者，變先引流尿液或透析治療，待全身狀況改善后在考慮手術質量。腹腔鏡輸尿管切開取石優(yōu)勢：①可完整取出結石，取凈率可達100%，術后無需其他后續(xù)治療。孟祥軍采用微創(chuàng)治療孤立腎輸尿管結石，URL組輸尿管中下段結石取凈率100%，上段結石取凈率76%，mPCNL組結石取凈率94%[10]；②手術整個操作過程中不觸及腎臟，避免了對腎臟的進一步損傷，可避免輸尿管及經皮腎鏡手術操作過程中腎盂壓力升高對腎功能的影響，尤其是合并腎積膿感染者可降低發(fā)生感染性休克的風險。隨著腹腔鏡手術的不斷開展及普及，有經驗的醫(yī)生可短時間內完成腹腔鏡手術操作，且在基層醫(yī)院也可以開展。

雖然一直以來，腹腔鏡輸尿管切開取石被認為是ESWL、URL、PCNL失敗后的一種可選擇性的補救措施，但在某些情況下，如結石較大，梗阻較重，輸尿管畸形、甚至出現(xiàn)急性腎衰時已經被選擇作為首選的治療辦法[11]。采用后腹腔鏡技術治療孤立腎合并輸尿管上段結石致梗阻性腎衰，手術創(chuàng)傷小，術中出血少，術后并發(fā)癥少，康復快，能最大限度的保護腎臟功能，可作為首選的治療方法。

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編輯/孫杰