文/朱志軍

心血管病患者如何度冬

文/朱志軍

朱志軍

男，醫(yī)學博士，解放軍第117醫(yī)院心血管內科主任，主任醫(yī)師。中國老年學會老年醫(yī)學委員會委員；解放軍南京軍區(qū)心血管專業(yè)委員會委員；中華醫(yī)學會浙江省心血管專業(yè)委員會委員；浙江省生物醫(yī)學工程學會心臟醫(yī)學工程分會委員；浙江省生物醫(yī)學工程學會心律專業(yè)委員會委員；中華醫(yī)學會杭州市心血管專業(yè)委員會常務委員。

大家知道嚴寒與酷暑對于普通人是一種難熬的季節(jié)，而對于心血管疾病患者則無異于一種考驗。在世界范圍內，心血管疾病是人們主要的致死和致殘原因，但它也與環(huán)境暴露有關。例如，吸煙者發(fā)生心血管疾病的危險性較高，另外，暴露于過高或過低的戶外溫度也會增加這類疾病，尤其是心肌梗死的死亡風險。早在1938年就已有關于天氣與心肌梗死發(fā)病關系的研究，寒冷天氣增加急性冠狀動脈（冠脈）綜合征的發(fā)病率，可見天氣和氣候的改變在心血管疾病發(fā)病中扮演著重要的角色。

心血管疾病好發(fā)的季節(jié)為冬季，由于受到冷空氣的影響，氣溫突然降低，氣壓升高，外周血管快速收縮，血管阻力升高，同時受到寒冷的刺激兒茶酚胺分泌量增加，容易引起血管斑塊破裂、血管痙攣以及血小板聚集而出現血栓，進而出現心血管疾病。心血管疾病的發(fā)病多與氣壓、氣溫等氣象因素驟變有關。如氣壓升到最高值或者降低到最低值時，或者接下來的2～4天受到較強冷空氣影響時，氣壓從最低值迅速上升，氣溫則迅速下降，這就會引起心血管疾病患者數量明顯增加，尤其是對于已經隱含病變的年齡較高的患者，由于其動脈硬化、血管彈性下降及機體的各個臟器功能逐漸衰退，無法耐受驟然改變的氣候，很容易導致心血管疾病發(fā)病，出現惡化及死亡。

曾有學者發(fā)現，在他們醫(yī)院的急診，心血管發(fā)病與年日周期關系如下：①急性心肌梗死年周期發(fā)病以冬春季節(jié)（1、2、3、11、12月份）為高峰，發(fā)病例數為全年發(fā)病例數的74.39%，明顯高于其他月份，發(fā)生于冬春季節(jié)的危險性是夏秋季節(jié)的4倍多。日周期發(fā)病高峰為6:00 ～12:00，發(fā)病例數為全天發(fā)病例數的75.98%，明顯高于其他時段。②心絞痛年周期發(fā)病以每年冬春寒冷季節(jié)和季節(jié)交替時（1、2、3、11、12月份）為高峰，發(fā)病例數為全年發(fā)病例數的66.61%，明顯高于其他月份。心絞痛發(fā)生于冬春寒冷季節(jié)和季節(jié)交替時的危險性比其他月份高近3倍。日周期發(fā)病以每日4:00 ～8:00為高峰，發(fā)病例數為全天發(fā)病例數的40.13%，明顯高于其他時段。③急性左心衰年周期發(fā)病以冬春寒冷季節(jié)（1、2、3、11、12月份）為發(fā)病高峰，發(fā)病例數為全年發(fā)病例數的74.58%，明顯高于其他月份。日發(fā)病以2:00～6:00時及14:00 ～18:00為高峰，發(fā)病例數為全天發(fā)病例數的63.82%，明顯高于其他時段。④高血壓危象：共有216例，年周期發(fā)病以季節(jié)變化時（1、2和11、12月份）為高峰，發(fā)病例數為全年發(fā)病例數的74.54%，明顯高于其他月份。日發(fā)病以6:00 ～12:00和16:00～20:00為高峰，發(fā)病例數為全天發(fā)病例數的71.43%，明顯高于其他時段。⑤心源性猝死年周期發(fā)病以冬春寒冷季節(jié)（1、2、3、11、12月份）為高峰，發(fā)病例數為全年發(fā)病例數的63.58%，明顯高于其他月份。發(fā)病高峰為上午（6:00一12:00），上午發(fā)病例數為全天發(fā)病例數的53.64%，明顯高于其他時段。⑥其他如心律失常、主動脈夾層、心源性暈厥則與季節(jié)、氣溫變化無顯著相關性。

那么溫度下降引起心血管疾病高發(fā)的機理是什么呢？有研究認為，寒冷是心血管事件發(fā)病的重要危險因素。其機制尚未完全闡明，復習文獻以下學說可能性大：①寒冷刺激使體內兒茶酚胺分泌量增加，交感激活，導致斑塊破裂、血小板聚集、凝血瀑布激活和內皮功能損傷，使心血管急癥發(fā)病增加；②冬春寒冷季節(jié)和季節(jié)交替時容易發(fā)生呼吸道感染，炎癥促發(fā)了心血管疾病發(fā)??；③與冬季生理活動減低、脂肪攝人量增加、血糖水平升高、抑郁癥發(fā)病率增高以及冬季環(huán)境污染較重導致的C反應蛋白增高有關。這些因素均可導致動脈粥樣硬化易損斑塊的破裂。另外，心血管事件發(fā)病的日周期節(jié)律也十分明顯，每天清晨和上午的發(fā)病高峰時段，也就是心血管事件的晨峰特點。其可能的機制如下：①清晨醒來時交感神經系統(tǒng)和腎素——血管緊張素、醛固酮系統(tǒng)活性顯著增加；②早晨和上午冠脈的張力和剪應切力增加，冠脈阻力最大，血流量減少。

但溫度下降引起心血管疾病高發(fā)還有另外一個重要因素，這就是寒冷引起的血壓增高。因為血壓增高是導致心血管疾病高發(fā)最重要的危險因素。

高血壓的發(fā)病除與遺傳因素密切相關外，環(huán)境因素也起著十分重要的作用。流行病學資料表明，冬季心腦血管發(fā)病率較高，居住高原高寒地區(qū)人群除易患肺動脈高壓和右室肥厚外，高血壓和腦血管的患病率也較高。

既然高血壓是一個多因素性疾病，遺傳因素等目前尚無很好改變辦法的情況下，探討可以應對的環(huán)境因素、炎癥因素等的變化規(guī)律與血壓的關系，尤其是季節(jié)變化及氣候急劇變化對高血壓并發(fā)癥的影響有現實意義。在心血管事件的發(fā)病率高峰季，特別是季節(jié)和氣溫發(fā)生變化時，應加強血壓等的監(jiān)測，掌握季節(jié)變化規(guī)律與血壓變化規(guī)律間的關系，根據個體的具體情況及時增減降血壓藥物，應對氣候因素帶來的不利影響，降低急性心腦血管病發(fā)病率。

而我國醫(yī)藥關于環(huán)境季節(jié)對疾病的影響有較深入的研究，其“天人相應”是中醫(yī)理論體系整體觀念的主要內容，早在《素問·六節(jié)藏象論篇》就有心“其充在血脈，通于夏氣”的記載。說明心臟功能與夏季的氣候變化具有同步振蕩和協(xié)同的關系。 中醫(yī)學認為五臟有五行的屬性，并用其屬性來分析疾病轉變時指出“木得金而伐，火得水而滅，土得木而達，金得火而缺，水得土而絕，萬物盡然，不可勝竭”（《素問·寶命全形論篇》)。這里的“水”與冬季寒水之氣相應，“火”與夏季炎熱之氣相通。由此得出心的病變在冬季會加重的發(fā)病觀。

既然發(fā)現心血管事件的發(fā)病有明顯的季節(jié)及日周期發(fā)作趨勢，我們對其的預防則更有針對性。如研究心血管病的相關藥物的季節(jié)及時辰應用就非常重要。已有專家發(fā)現與其他藥物組比較，應用利尿劑能明顯減小寒冷所致的收縮壓上升幅度。

首先在季節(jié)性預防上應向患者或家屬講述相關的醫(yī)學知識，指出心血管病發(fā)病季節(jié)性的特點、機理以及在疾病高發(fā)季節(jié)需注意的有關事項。①藥物預防：控制血壓和降血脂是預防心血管疾病的重要環(huán)節(jié)。對于高血壓患者應長期定時服用降壓藥，服藥期間不能私自停藥或中斷。定時檢查血脂，以便及時預防與治療。風濕性心臟病患者如有感染，均需早期應用足量的抗生素。②行為預防：在高發(fā)季節(jié)，保持情緒相對穩(wěn)定，心情舒暢，睡眠充足，避免過度勞累，戒煙酒。冬季外出時多穿衣，注意保暖?；颊邞俚焦矆鏊?，避免穿過多衣服，一旦出汗多時應及時更換內衣，防止受涼。特別是風濕性心臟病患者，在人多及污染區(qū)時應戴口罩，做好自我保護。

其次在長期預防上應向患者及家屬講述誘發(fā)心血管病的相關因素，發(fā)揮其主觀能動性，盡量減少心血管病的發(fā)作次數。同時幫助患者及家屬了解和掌握心血管病復發(fā)的先兆，做到早發(fā)現、早治療以改善預后。幫助患者改掉不良習慣，養(yǎng)成良好的生活方式，做到飲食有節(jié)，起居有常，勞逸結合，并堅持鍛煉身體，同時還應具有放松、樂觀的心理狀態(tài)。

再次是食療預防。如維持理想體重，肥胖者可通過限制脂肪和熱量攝入來減輕體重，營養(yǎng)不良者需改變飲食習慣或通過各種方法促進消化吸收功能以改善和維持營養(yǎng)狀況。食鹽的攝入需加以限制，一般應小于5克/天。合理飲水，囑患者飲水1.5 ～2.5升／天，在氣溫低時應適量減少攝入量或增加利尿劑的用量。飲食調護，進食清淡、易消化、富含營養(yǎng)的食物，避免飲濃茶、咖啡，忌辛辣食品。日常生活中應以粗糧、新鮮蔬菜為主，多食冬瓜和瘦肉，多吃水果以補充維生素和纖維素。中藥食療對預防心血管病、改善心功能有一定效果，可去中醫(yī)處調理，但避免自用所謂的膏方。

最后也要注意適當的鍛煉。鍛煉可明顯改善心血管病的預后，防止左室功能減退和運動耐力降低，逆轉異常的心血管結構和生化的改變。運動或活動時應注意：①時間選擇：一般情況下參加運動或活動2次／天，20 ～30分／次，宜在飯后2 ～3小時或飯前1小時進行，宜在有太陽時進行。②類型選擇：勿做暴發(fā)性運動或活動，如突然的跳躍、轉體、提重物、拋東西等。③監(jiān)測與觀察：運動中若出現過度疲勞、胸悶、胸痛、頭痛、惡心、面色蒼白、氣促等，表示心臟無法承受此運動或活動量，應立即停止，并充分休息。若患者心情舒暢，感到精力較前充沛，夜間睡眠好，無其他不適癥狀，則說明運動或活動量適度；若出現不適癥狀或睡眠差，則說明運動或活動量大，需減輕或調整。