王亞靜，于素杰，孫 靜，馮淑菊

（北京協(xié)和醫(yī)院 兒科，北京 100730）

新生兒操作性疼痛及其影響因素的研究現(xiàn)狀

王亞靜，于素杰，孫 靜，馮淑菊

（北京協(xié)和醫(yī)院 兒科，北京 100730）

介紹了新生兒操作性疼痛的概述，包括概念、來(lái)源與分類；總結(jié)了現(xiàn)狀研究，包括研究方法、研究對(duì)象、現(xiàn)狀和引起疼痛的常見(jiàn)操作；并分析致痛性操作的影響因素有：胎齡、出生體質(zhì)量、醫(yī)療診斷、住院天數(shù)、操作類型等；疼痛程度的影響因素包括：胎齡、性別、健康狀態(tài)、致痛性操作、是否鎮(zhèn)痛、環(huán)境等。指出未來(lái)應(yīng)進(jìn)行我國(guó)新生兒操作性疼痛管理，尤其是重視疼痛現(xiàn)狀描述方面的研究。

新生兒；操作性疼痛；影響因素；現(xiàn)狀

過(guò)去20年內(nèi)，由于醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，使得那些極不成熟兒及危重兒在新生兒期得以存活下來(lái)[1]。同時(shí)，大量研究表明由于這些未成熟兒的診療措施包涵了反復(fù)的致痛性操作（painful procedures），使其生命早期暴露于頻繁的疼痛刺激中。眾所周知，新生兒在生命早期經(jīng)歷反復(fù)的疼痛刺激會(huì)對(duì)其生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生短期和長(zhǎng)期的不良影響[2-4]。鑒于此，國(guó)際社會(huì)越來(lái)越重視新生兒疼痛的管理，包括評(píng)估和控制。筆者梳理新生兒操作性疼痛文獻(xiàn)，綜述新生兒疼痛概念來(lái)源、現(xiàn)狀研究、影響因素等內(nèi)容，為進(jìn)行新生兒操作性疼痛現(xiàn)狀調(diào)查提供參考和依據(jù)。

1 新生兒操作性疼痛概述

1.1 概念 操作性疼痛是指以衛(wèi)生保健為目的，因醫(yī)療診斷、治療和護(hù)理措施而引起的短暫性急性疼痛[5-6]。在臨床中，診斷性操作（如足跟采血、眼科檢查等），治療性操作（如靜脈穿刺、經(jīng)口鼻腔吸痰等）和護(hù)理操作（如更換尿褲、撕取膠布）都可以引起操作性疼痛。

1.2 新生兒操作性疼痛的來(lái)源與分類 新生兒自出生起接受的各種檢查，都可能會(huì)使其感到不適和（或）疼痛。而頻繁的治療使其更加暴露于疼痛之中。Peter認(rèn)為，新生兒疼痛的來(lái)源主要是各種致痛性操作，主要有以下2類：（1）診斷性操作，包括動(dòng)脈穿刺、支氣管鏡檢查、內(nèi)窺鏡檢查、足跟取血、腰椎穿刺、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病檢查、恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺抽取尿標(biāo)本、眼科檢查等。（2）治療性操作，包括插導(dǎo)尿管，中心動(dòng)靜脈置管、外周靜脈置管、放置胸腔引流管、胸部的物理治療、氣管插管、置入胃管、肌內(nèi)注射、靜脈穿刺、激光治療視網(wǎng)膜病、機(jī)械通氣、體位引流、去除黏性膠布，以及腹腔引流、腦室引流、外科換藥等[7-8]。往往患兒在治療過(guò)程中要承受長(zhǎng)時(shí)間、反復(fù)的疼痛刺激，這種痛苦的刺激常被醫(yī)療任務(wù)所掩蓋，容易被醫(yī)護(hù)人員忽視。

2 國(guó)內(nèi)外新生兒操作性疼痛的現(xiàn)狀研究

2.1 研究方法 目前，國(guó)外在新生兒疼痛現(xiàn)狀研究的方法主要有床旁觀察法、錄像監(jiān)測(cè)法等。床旁觀察法即臨床醫(yī)護(hù)人員在患兒床旁觀察并記錄其經(jīng)歷致痛性操作時(shí)的情況；而錄像監(jiān)測(cè)法則為通過(guò)攝像設(shè)備記錄患兒經(jīng)歷致痛性操作時(shí)的情況，研究者通過(guò)觀看錄像進(jìn)行評(píng)估。Grunaua等[9]認(rèn)為，研究者直接觀察患兒行為比通過(guò)觀看錄像觀察患兒更容易得出疼痛得分，因?yàn)橹苯佑^察到的圖像是三維立體的，并且研究者可以根據(jù)患兒體位變化移動(dòng)位置，以便更容易觀察。目前，國(guó)外絕大多數(shù)研究采取臨床醫(yī)護(hù)人員直接床旁觀察的形式進(jìn)行評(píng)估。

另外，關(guān)于操作性疼痛觀察時(shí)間段的選擇，各個(gè)研究者不盡相同。但Cruz等[10]在其系統(tǒng)綜述中發(fā)現(xiàn)：幾乎46%（6/13）的文獻(xiàn)選擇觀察致痛性操作的時(shí)間段為住院期間的前14 d，24 h。

2.2 研究對(duì)象 根據(jù)研究場(chǎng)地（醫(yī)院）的不同特征和研究設(shè)計(jì)內(nèi)容的不同，研究對(duì)象也不近相同。有單純研究早產(chǎn)兒和（或）足月兒[11-12]，還有學(xué)者調(diào)查包括存在不同程度神經(jīng)損害的患兒、手術(shù)后患兒、機(jī)械通氣的早產(chǎn)兒[13-16]等。Cruz等[10]在其系統(tǒng)綜述中強(qiáng)調(diào)：未來(lái)研究應(yīng)更加關(guān)注入院第1天、操作次數(shù)多和病情不穩(wěn)定的患兒，可能是由于其較其他類型新生兒會(huì)經(jīng)歷更多致痛性操作。

2.3 新生兒操作性疼痛的發(fā)生現(xiàn)狀 Cruz等[10]于2016年發(fā)表的1項(xiàng)包括18個(gè)量性研究的Mata分析顯示，具有相同觀察時(shí)間段（患兒入院后的前14 d，24 h）的6項(xiàng)研究中，101～430例患兒經(jīng)歷致痛性操作總數(shù)為 6 832～42 413 次，平均 7.5～17.3 次/人·d[6，16-20]。還有學(xué)者將觀察時(shí)間段設(shè)定為入院后的前7 d，研究顯示194～582例新生兒經(jīng)歷致痛性操作總數(shù)為12 339～17 593 次，平均 4.3～9.0 次/人·d[13，21]。另外，有學(xué)者只在研究合作者工作時(shí)間段（12 h制）進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示114例新生兒經(jīng)歷254次致痛性操作[14]。

國(guó)內(nèi)新生兒操作性疼痛現(xiàn)狀研究是陳夢(mèng)瑩等[12]通過(guò)應(yīng)用新生兒面部編碼系統(tǒng) （Neonatal Facial Coding System，NFCS）對(duì)南京某三級(jí)甲等醫(yī)院NICU 108例新生兒（包括62例足月兒和46例早產(chǎn)兒）住院期間疼痛現(xiàn)狀的調(diào)查，結(jié)果顯示：患兒住院期間普遍經(jīng)歷不同程度疼痛，尤其是操作性疼痛。108例患兒在院期間共經(jīng)歷致痛性操作次數(shù)為10 663次，平均每人經(jīng)歷62次，平均6次/人·d。每例早產(chǎn)兒和足月兒住院期間平均經(jīng)歷100次和56.5次致痛性操作，尤其是其入院后的前3 d經(jīng)歷操作次數(shù)較多，且沒(méi)有給予藥物鎮(zhèn)痛等干預(yù)措施。

2.4 引起新生兒疼痛的常見(jiàn)致痛性操作 總體來(lái)說(shuō)，引起新生兒疼痛的常見(jiàn)致痛性操作中，足跟采血、吸痰和靜脈穿刺操作發(fā)生次數(shù)最多[10]。對(duì)于可能引起組織破損的操作而言，結(jié)果略有差異。研究發(fā)現(xiàn)，足跟采血是發(fā)生次數(shù)最多的操作[14，19，21]，而有的研究發(fā)現(xiàn)靜脈穿刺發(fā)生次數(shù)最多[22-23]，尤其是在足月兒當(dāng)中[12]。這些差異可能與不同的研究設(shè)計(jì)、研究人群有關(guān)。另外，對(duì)于涉及到皮膚-呼吸系統(tǒng)的操作而言，研究發(fā)現(xiàn)吸痰是發(fā)生次數(shù)最多的操作[6，18，20]。 對(duì)于需要機(jī)械通氣的早產(chǎn)兒來(lái)說(shuō)，佩戴持續(xù)性正壓通氣 （continuous positive airway pressure，CPAP）的鼻塞或鼻罩的操作發(fā)生頻率最高[16]；而對(duì)于術(shù)后患兒[15]和早產(chǎn)兒[12]來(lái)說(shuō)，氣管內(nèi)吸痰發(fā)生頻率最高。

值得注意的是有些研究還涉及到操作失敗次數(shù)和操作反復(fù)嘗試的次數(shù)[6，16，18，20-21]，這些結(jié)果的增加直接影響患兒接受致痛性操作總數(shù)和頻率的差異。致痛性操作一般在患兒就診NICU第1天最為頻繁，而入院2周后頻率迅速下降[24]。我國(guó)陳夢(mèng)瑩（Chen M）[12]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，引起患兒疼痛程度最高的3項(xiàng)操作是氣管插管、股靜脈穿刺、撕取膠布，而灌腸疼痛程度最低。

3 新生兒操作性疼痛的影響因素

3.1 致痛性操作的影響因素

3.1.1 胎齡 早產(chǎn)兒尤其是早期早產(chǎn)兒，由于需要更多的診斷治療和護(hù)理照護(hù)，經(jīng)歷致痛性操作次數(shù)明顯較晚期早產(chǎn)兒和足月兒高。 國(guó)外多數(shù)研究[6，12，16，18]均發(fā)現(xiàn)：胎齡≤29周的早產(chǎn)兒在住院期間比其他胎齡組的患兒要經(jīng)歷更多次的致痛性操作。

3.1.2 出生體質(zhì)量 新生兒出生體質(zhì)量影響其住院期間經(jīng)歷的致痛性操作次數(shù)。Jeong等[18]于2013年對(duì)韓國(guó)145例新生兒調(diào)查發(fā)現(xiàn)：出生體質(zhì)量＜1 000 g的患兒比出生體質(zhì)量＞1 200 g的患兒經(jīng)歷更多致痛性操作（P＜0.001）。 Kyololo 等[23]于 2014 年對(duì)肯尼亞95例新生兒調(diào)查發(fā)現(xiàn)，出生體質(zhì)量＜1 500 g較其他體質(zhì)量組經(jīng)歷較多致痛性操作（P＜0.05）。

3.1.3 醫(yī)療診斷 患兒疾病嚴(yán)重程度不同，經(jīng)歷致痛性操作次數(shù)亦不同。疾病危險(xiǎn)度高，患兒需要接受相關(guān)檢查和治療，致痛性操作次數(shù)較高。陳夢(mèng)瑩[12]于2012年通過(guò)應(yīng)用新生兒急性生理評(píng)分量表（Score for Neonatal Acute Physiology，SNAP-II）對(duì)中國(guó) 108例新生兒疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患有呼吸窘迫綜合征、腦室內(nèi)出血、新生兒小腸結(jié)腸炎的早產(chǎn)兒經(jīng)歷較多的致痛性操作，而患有呼吸窘迫綜合征、低血糖癥和肺炎的足月兒經(jīng)歷致痛性操作次數(shù)多。

3.1.4 住院天數(shù) 研究發(fā)現(xiàn)患兒住院前3 d侵入性操作次數(shù)明顯較其他天數(shù)高[12]。Simons等[17]和Britto等[19]亦在其研究中發(fā)現(xiàn)，住院天數(shù)為1 d，患兒經(jīng)歷侵入性操作次數(shù)明顯高于住院天數(shù)為2～14 d（P＜0.001）。這可能是由于新生兒就診NICU前1～3 d需要接受多種診斷、治療、護(hù)理操作來(lái)明確疾病診斷和治療，而后則僅需維持當(dāng)前治療并監(jiān)測(cè)病情變化。另外，Britto等[19]還將全天24 h根據(jù)護(hù)士工作習(xí)慣分為6個(gè)時(shí)間段，即每4 h為一個(gè)工作時(shí)間段，發(fā)現(xiàn)上午9：00-12：00是致痛性操作次數(shù)發(fā)生最多的時(shí)間段，可能是由于常規(guī)治療和護(hù)理工作在上午時(shí)間開(kāi)始居多。

3.1.5 操作類型 醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行實(shí)施難度大、頻率發(fā)生低和過(guò)程復(fù)雜的操作時(shí)容易失敗，需要重新嘗試，因而反復(fù)操作次數(shù)增加。Carbaja等[6]于2008年在調(diào)查了法國(guó)醫(yī)務(wù)人員的21項(xiàng)操作后，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈穿刺、留置針穿刺、中心靜脈穿刺等操作平均嘗試次數(shù)在4次及其以上，最高嘗試次數(shù)為中心靜脈穿刺嘗試14次，這直接導(dǎo)致致痛性操作總數(shù)上升。

3.1.6 治療情況 因病情需要呼吸支持技術(shù)的患兒要經(jīng)歷更多致痛性操作。Simons等[17]于2003年調(diào)查了荷蘭151例新生兒后，發(fā)現(xiàn)需要呼吸支持，包括經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，持續(xù)性正壓通氣 （Continuous Positive Airway Pressure，CPAP）和呼吸機(jī)的患兒較不需要呼吸支持的患兒住院期間經(jīng)歷致痛性操作次數(shù)高（Plt;0.001）。

綜上所述，患兒的胎齡、出生體質(zhì)量、醫(yī)療診斷、住院天數(shù)、操作類型、治療情況等一般資料和疾病資料，都曾被提出為新生兒致痛性操作的影響因素，同時(shí)各因素的相關(guān)性有明確數(shù)據(jù)支持。但這些結(jié)果絕大多數(shù)都來(lái)自國(guó)外的研究報(bào)道，以上這些因素是否也是我國(guó)新生兒致痛性操作的主要影響因素，需要進(jìn)一步探討。

3.2 疼痛程度的影響因素

3.2.1 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素

3.2.1.1 胎齡 目前，國(guó)外大多數(shù)研究顯示胎齡和新生兒疼痛程度呈正相關(guān)，即隨著胎齡增長(zhǎng)，新生兒疼痛程度增高。Sellam等[25]在其2011年發(fā)表的1項(xiàng)包含23篇研究的系統(tǒng)綜述中提到，涉及胎齡因素的5篇研究均發(fā)現(xiàn)新生兒疼痛評(píng)分或單純行為指標(biāo)隨胎齡增長(zhǎng)而增加，這可能與新生兒面部肌肉發(fā)展存在先后順序有關(guān)[26]。

3.2.1.2 性別 性別對(duì)于新生兒疼痛的影響及其原因尚存在爭(zhēng)議。Sellam等[25]發(fā)現(xiàn)相同疼痛刺激時(shí)，男孩較女孩存在更多生理指標(biāo)變化。但Johnston等[27]和Holsti等[28]在各自研究未發(fā)現(xiàn)性別和疼痛存在關(guān)聯(lián)。這可能與各學(xué)者研究設(shè)計(jì)、調(diào)查人群的差異有關(guān)。此外，還有學(xué)者對(duì)患兒出生體質(zhì)量和疼痛程度間的關(guān)系進(jìn)行研究，然而尚未發(fā)現(xiàn)二者存在關(guān)聯(lián)。

3.2.2 患兒自身健康狀態(tài) 國(guó)外多項(xiàng)研究表明[29-32]，患兒自身健康狀態(tài)和疼痛程度間無(wú)明顯關(guān)聯(lián)，可能是由于健康狀態(tài)對(duì)引起疼痛的生化物質(zhì)[25]不產(chǎn)生影響。這些患兒健康狀態(tài)包括，Apgar 5分鐘評(píng)分、住院天數(shù)、疾病嚴(yán)重程度、神經(jīng)損害和敗血癥。但有學(xué)者對(duì)10例平均胎齡在30周的患兒進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，Apgar 1分鐘評(píng)分和疼痛程度呈正相關(guān)，即新生兒疼痛程度隨著Apgar 1分鐘評(píng)分增高而增高[29]。

3.2.3 致痛性操作

3.2.3.1 致痛性操作總數(shù) 多個(gè)研究顯示，患兒經(jīng)歷的致痛性操作總數(shù)和疼痛程度呈正相關(guān)，即經(jīng)歷致痛性操作越多，疼痛程度越高。2009年，加拿大Taddio等[33]針對(duì)孕母為糖尿病的新生兒進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)高暴露組（致痛性操作≥5次）疼痛程度明顯高于低暴露組（致痛性操作次數(shù)≤4次）。Stevens等和Evans等分別對(duì)加拿大160例、美國(guó)81例新生兒進(jìn)行研究后，發(fā)現(xiàn)經(jīng)歷致痛性操作總數(shù)越多，患兒疼痛程度越高[34-35]。

3.2.3.2 致痛性操作類型 具有侵入性、實(shí)施難度大的操作更易影響患兒疼痛得分，即疼痛程度。陳夢(mèng)瑩等[12]2012年應(yīng)用新生兒面部編碼系統(tǒng)量表(Neonatal Facial Coding System，NFCS)對(duì)中國(guó)108例新生兒接受致痛性操作時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估，發(fā)現(xiàn)疼痛得分前3位的操作是氣管插管、股靜脈穿刺、撕取膠布，即患兒在經(jīng)歷上述3項(xiàng)操作時(shí)，疼痛程度較其他操作高。Kyololo等[23]2014年對(duì)肯尼亞95例新生兒進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)患兒經(jīng)歷靜脈穿刺、足跟采血和肌內(nèi)注射等操作時(shí)，疼痛得分較高。

3.2.4 是否給予鎮(zhèn)痛措施

3.2.4.1 是否使用藥物鎮(zhèn)痛 文獻(xiàn)中報(bào)道的藥物主要包括阿片類、甾體類和咖啡因?；純菏褂貌煌愋偷乃幬锱c其疼痛程度間的關(guān)系存在差異，即不同藥物對(duì)患兒疼痛程度影響不同。Slater等[36]研究結(jié)果顯示，患兒在接受致痛性操作前給予嗎啡能顯著降低新生兒疼痛程度。Grunau等[37]研究結(jié)果顯示，患兒接受地塞米松治療的天數(shù)與新生兒疼痛程度呈負(fù)相關(guān)，即地塞米松治療的天數(shù)越多，患兒接受致痛性操作時(shí)反應(yīng)越低，疼痛程度越低。

3.2.4.2 是否給予撫觸 撫觸是新生兒疼痛非藥物干預(yù)的措施之一，國(guó)內(nèi)外學(xué)者[28，38-39]均對(duì)此進(jìn)行了探討。在患兒接受足跟采血前給予撫觸，采血時(shí)進(jìn)行疼痛程度評(píng)估，結(jié)果顯示撫觸與新生兒疼痛程度呈明顯負(fù)相關(guān)，即適宜的撫觸可以減輕患兒疼痛程度。

3.2.5 睡眠/覺(jué)醒狀態(tài) 關(guān)于睡眠/覺(jué)醒狀態(tài)對(duì)疼痛程度的影響，結(jié)果存在差異。Slate等[36]于2009年應(yīng)用新生兒面部編碼系統(tǒng)量表(Neonatal Facial Coding System，NFCS)對(duì)患兒進(jìn)行疼痛評(píng)估，結(jié)果顯示睡眠/覺(jué)醒狀態(tài)對(duì)疼痛程度呈顯著正相關(guān)，新生兒在覺(jué)醒狀態(tài)時(shí)對(duì)疼痛刺激反應(yīng)較其在睡眠狀態(tài)時(shí)要小，即疼痛程度低。但Johnston等[30]于1999年應(yīng)用早產(chǎn)兒疼痛量表（Premature Infant Pain Profile,PIPP）對(duì)患兒進(jìn)行疼痛程度評(píng)估，結(jié)果顯示二者間沒(méi)有明顯關(guān)聯(lián)。

3.2.6 環(huán)境 Goubet等[40]于2003年對(duì)氣味和新生兒疼痛程度的關(guān)系進(jìn)行了研究。將3組早產(chǎn)兒置于混有媽媽的氣味、陌生的氣味和沒(méi)有特殊氣味的環(huán)境中，分別給予足跟采血和靜脈穿刺等致痛性操作。結(jié)果顯示，處于媽媽氣味環(huán)境中的患兒在接受操作時(shí)疼痛程度明顯低于其他2組。

3.2.7 評(píng)估者 研究發(fā)現(xiàn)評(píng)估人員不同會(huì)影響疼痛評(píng)估結(jié)果。Simons等[17]發(fā)現(xiàn)，使用同一疼痛評(píng)估量表對(duì)同一種致痛性操作進(jìn)行評(píng)估，臨床醫(yī)生和護(hù)士的疼痛得分存在差異（P=0.001），護(hù)士得分更高。這可能是由于護(hù)士在患兒床旁時(shí)間較長(zhǎng)，更能發(fā)現(xiàn)患兒疼痛的生理和行為變化；另外，臨床醫(yī)生忙于操作而忽視了患兒的疼痛。同時(shí)，這與Britto等[19]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，患兒的胎齡、性別、自身健康狀態(tài)、接受致痛性操作情況、是否給予鎮(zhèn)痛措施、睡眠/覺(jué)醒狀態(tài)、環(huán)境、評(píng)估者等因素都曾被提出為新生兒操作性疼痛的影響因素，但個(gè)別相關(guān)因素對(duì)于新生兒操作性疼痛的影響仍未取得一致性結(jié)論，尚待進(jìn)一步研究。另外，上述影響因素均為國(guó)外學(xué)者研究結(jié)果，我國(guó)是否存在同樣情況將有待研究。

4 展望

前文綜述了目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于新生兒操作性疼痛的概述、現(xiàn)狀研究和影響因素等相關(guān)內(nèi)容，但對(duì)于疼痛評(píng)估和干預(yù)措施等內(nèi)容未做涉及。目前，美國(guó)、加拿大等發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)制訂了新生兒疼痛管理指南，旨在提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)新生兒疼痛的認(rèn)識(shí)，并指導(dǎo)臨床醫(yī)務(wù)人員減少新生兒致痛性操作的發(fā)生和及時(shí)給予干預(yù)措施減輕患兒不適[41-42]。而我國(guó)新生兒疼痛管理處于剛剛開(kāi)啟階段，尤其是流行病學(xué)調(diào)查方面。因此，期待未來(lái)有越來(lái)越多的兒科醫(yī)務(wù)人員關(guān)注新生兒疼痛，進(jìn)行新生兒操作性疼痛現(xiàn)狀研究，重視疼痛管理工作。

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[本文編輯：陳伶俐]

R473.72

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.17.030

2017-06-25

王亞靜（1986-），女，北京人，本科學(xué)歷，在讀碩士研究生，護(hù)師。

孫 靜（1972-），女，北京人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。