蘇世強(qiáng)，劉麗哲，王香芝，李瑞玲，趙敬霞 ，龐書艦

(1.河北省石家莊市第一醫(yī)院泌尿外科， 河北 石家莊 050011； 2.河北醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室，河北 石家莊 050017)

術(shù)中冰凍切片對(duì)復(fù)雜性腎囊性病變的臨床診斷價(jià)值

蘇世強(qiáng)1，劉麗哲2*，王香芝1，李瑞玲1，趙敬霞1，龐書艦1

(1.河北省石家莊市第一醫(yī)院泌尿外科， 河北 石家莊 050011； 2.河北醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室，河北 石家莊 050017)

目的探討術(shù)中冰凍切片對(duì)復(fù)雜性腎囊性病變的診斷價(jià)值。方法回顧性分析93例術(shù)中行冰凍切片檢查的復(fù)雜性腎囊性病變患者臨床資料。按照Bosniak分類，BosniakⅡ類囊腫13例、ⅡF 類囊腫19例、Ⅲ類囊腫37例、Ⅳ類囊腫24例。行腎囊腫去頂減壓術(shù)27例，腎部分切除術(shù)37例，根治性腎切除術(shù)29例。比較術(shù)中冰凍切片病理和術(shù)后常規(guī)石蠟切片病理的診斷結(jié)果。結(jié)果術(shù)中冰凍切片病理結(jié)果為惡性腎腫瘤51例、良性腎腫瘤14例、腎囊腫27例及腎結(jié)核1例；術(shù)后石蠟切片病理為惡性腎腫瘤54例、良性腎腫瘤13例、腎囊腫25例及腎結(jié)核1例。術(shù)中冰凍切片病理診斷腎臟惡性病變的敏感度為94.1%，特異度為100.0%，術(shù)中冰凍切片診斷復(fù)雜性腎臟囊性病變良惡性總體符合率為96.8%。病理亞型診斷符合率分別為腎透明細(xì)胞癌97.3%、腎乳頭狀細(xì)胞癌44.4%，腎嫌色細(xì)胞癌33.3%，多房囊性腎細(xì)胞癌28.6%，腎滑膜肉瘤0、腎囊腫92.6%、腎結(jié)核100.0%。結(jié)論術(shù)中冰凍切片檢查診斷復(fù)雜性腎囊性病變的敏感度、特異度及符合率高，但是其在診斷病理亞型方面存在局限性。

腎腫瘤；囊腫；診斷, 鑒別

腎囊性病變是腎出現(xiàn)以囊性病變?yōu)樘卣鞯囊淮箢惣膊?，臨床常見。為了規(guī)范該類疾病的診治，Bosniak提出了基于影像學(xué)診斷的Bosniak分類系統(tǒng)[1]，其中BosniakⅡ～Ⅳ類腎囊性病變影像學(xué)表現(xiàn)比較復(fù)雜，性質(zhì)難于確定，臨床誤診率較高，被稱為復(fù)雜性腎囊性病變[2]，影響臨床手術(shù)方式的選擇。冰凍切片(frozen section，F(xiàn)S)檢查是術(shù)中鑒別病變性質(zhì)的常用方法，在復(fù)雜性腎囊腫病變?cè)\治方面發(fā)揮著一定作用[3]，但FS存在一定的誤診率及漏診率，影響了其臨床應(yīng)用。 筆者以前的研究對(duì)復(fù)雜性腎囊性病變術(shù)中行FS積累了一定經(jīng)驗(yàn)[4-5]。本研究回顧性分析93例術(shù)中行FS檢查的復(fù)雜性腎囊性病變患者的臨床資料，旨在評(píng)估FS在復(fù)雜性腎囊性病變?cè)\斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2005年1月—2015年1月河北省石家莊市第一醫(yī)院收治的93例行FS檢查的復(fù)雜性腎囊性病變患者的臨床資料。其中男性59例，女性34例，年齡21～75歲，平均(45.2±19.8)歲；病變位于左側(cè)55例，右側(cè)36例，雙側(cè)2例；腫瘤最長(zhǎng)徑≤4.0 cm者29例，>4.0～7.0 cm者41例，>7.0 cm者23例?；颊咭蝮w檢時(shí)發(fā)現(xiàn)病變72例，因局部脹痛或不適就診發(fā)現(xiàn)9例，因血壓升高檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)7例，因血尿就診5例。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 術(shù)中FS檢查 主要在以下情況下進(jìn)行：①BosniakⅡ、ⅡF類囊性病變出現(xiàn)進(jìn)展；②BosniakⅡ、ⅡF類囊性病變囊腫壁不光滑或囊液呈血性或渾濁；③BosniakⅢ、Ⅳ類囊性病變；④患者要求；⑤術(shù)者的習(xí)慣或偏好。

1.3 手術(shù)治療 術(shù)前告知患者及家屬術(shù)中FS目的和意義、FS存在誤診及漏診等不足。腎囊腫去頂減壓術(shù)：對(duì)于BosniakⅡ類及ⅡF 類的復(fù)雜性腎囊性病變，如果囊腫比較明顯，首先游離腎臟，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查提示的囊腫位置尋找囊腫，行囊腫去頂減壓術(shù)，術(shù)中仔細(xì)觀察囊腫液是否清亮及囊壁是否光滑、有無(wú)結(jié)節(jié)，于囊腫處盡可能完整切除囊壁后送FS，創(chuàng)面電凝止血，如果FS結(jié)果提示良性結(jié)束手術(shù)，惡性則根據(jù)囊腫大小改行腎部分切除術(shù)或腎根治性切除術(shù)，蒸餾水浸泡術(shù)野。腎部分切除術(shù)：對(duì)于BosniakⅢ類及Ⅳ類的復(fù)雜性囊性病變，術(shù)中可按保留腎單位手術(shù)術(shù)式，先游離腎蒂，阻斷腎動(dòng)脈，切除整個(gè)囊實(shí)性腫瘤連帶囊腫周圍的一部分正常腎組織，送FS病理檢查，縫合創(chuàng)面，術(shù)中明確為腎臟惡性病變，切緣陰性或FS提示為良性病變，則盡可能行保留腎單位手術(shù)，如果切緣陽(yáng)性行根治性腎切除術(shù)。根治性腎切除術(shù)：對(duì)于局部進(jìn)展性囊性腎癌、腫瘤位置不適合行部分切除、患者身體情況比較差等情況，術(shù)中FS提示惡性病變，則選擇根治性腎切除術(shù)。以上手術(shù)切除標(biāo)本均送術(shù)后常規(guī)石蠟切片病理檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果 術(shù)中冰凍切片病理結(jié)果為惡性腫瘤51例(其中腎透明細(xì)胞癌37例、腎多房囊性腎細(xì)胞癌7例、腎乳頭狀腺癌4例、腎嫌色細(xì)胞癌2例、未分類腎惡性腫瘤1例)、腎囊腫27例、良性腎腫瘤14例、腎結(jié)核1例；術(shù)后石蠟病理為惡性腎腫瘤54例(腎透明細(xì)胞癌36例、腎乳頭狀細(xì)胞癌9例、腎嫌色細(xì)胞癌6例、多房囊性腎細(xì)胞癌2例、腎滑膜肉瘤1例)、腎囊腫25例(單純性腎囊腫20例、腎囊腫伴出血3例及腎囊腫伴感染2例)、良性腫瘤13例(多房囊性腎瘤5例、腎混合性上皮間質(zhì)瘤4例、乏脂肪型腎血管平滑肌脂肪瘤3例、后腎腺瘤1例)、腎結(jié)核1例。

2.2 2種病理檢測(cè)陽(yáng)性率比較 術(shù)中冰凍切片病理診斷腎臟惡性病變的敏感度為94.1%(48/51)，特異度為100.0%(42/42)，良惡性病變總的符合率為96.8%[(48+42)/93]。2種病理檢測(cè)的陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(配對(duì)χ2=3.000，P>0.05)。病理亞型診斷符合率分別為腎透明細(xì)胞癌97.3%、腎乳頭狀細(xì)胞癌44.4%，腎嫌色細(xì)胞癌33.3%，多房囊性腎細(xì)胞癌28.6%，腎滑膜肉瘤0、腎囊腫92.6%、良性腎腫瘤92.9%及腎結(jié)核100.0%。

2.3 治療與轉(zhuǎn)歸 93例腎囊性病變患者中行腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)27例；腎部分切除術(shù)37例(包括4例先行腎囊腫去頂減壓術(shù)，F(xiàn)S提示惡性病變而改行腎部分切除術(shù))，其中開放性腎部分切除術(shù)12例(包括1例術(shù)前考慮腎盂腫瘤，術(shù)中FS考慮腎良性腫瘤)，后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)25例；根治性腎切除術(shù)29例(包括2例腎部分切除術(shù)切緣陽(yáng)性改根治性腎切除術(shù))，其中開放性根治性腎切除術(shù)6例，后腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)23例。術(shù)后病理結(jié)果腫瘤切除完整，保留腎單位手術(shù)術(shù)后切緣均為陰性。

2.4 隨訪結(jié)果 85例獲隨訪，失訪率8.6%，隨訪時(shí)間1～15年。54例惡性病變患者中術(shù)后1～5年出現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)和(或)轉(zhuǎn)移1例；39例良性病變中，術(shù)后2～5年出現(xiàn)囊腫復(fù)發(fā)2例，再次行開放腎部分切除術(shù)，術(shù)后未見復(fù)發(fā)。

3 討 論

腎囊性病變是最常見的腎占位性病變，可發(fā)生于任何年齡，且隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率逐漸升高。這類病變絕大多數(shù)為單純性腎囊腫，當(dāng)出現(xiàn)囊腫內(nèi)有分隔、囊腫分隔或囊腫壁有鈣化或強(qiáng)化結(jié)節(jié)、囊液呈高密度等特征時(shí)，Bosniak分類系統(tǒng)中表現(xiàn)為BosniakⅡ～Ⅳ類囊腫，稱為復(fù)雜性腎囊性病變[6]。一般認(rèn)為Bosniak Ⅰ類和Ⅱ類囊腫惡性病變率很小，一般按良性病變處理；而Ⅲ類、Ⅳ類囊腫惡性可能性較大，需要及時(shí)外科處理；ⅡF類囊腫被認(rèn)為是良性病變，但須隨訪觀察[1]。盡管Bosniak分類系統(tǒng)可以幫助泌尿外科醫(yī)師從影像學(xué)方面判斷囊腫性質(zhì)，指導(dǎo)臨床治療。但是，臨床工作中發(fā)現(xiàn)一部分BosniakⅡ類囊腫患者術(shù)后病理為惡性病變需要再次手術(shù)，而另一部分患者被誤診為良性病變而接受長(zhǎng)期隨訪，甚至有Ⅲ類和Ⅳ類囊腫接受腎根治性切除術(shù)后病理結(jié)果卻為良性病變。復(fù)雜性腎囊性病變形態(tài)多種多樣，僅通過影像學(xué)檢查來(lái)區(qū)別良惡性比較困難[7]，而臨床處理復(fù)雜性腎臟囊性病變的關(guān)鍵是鑒別其良惡性及手術(shù)方式的選擇。

對(duì)于復(fù)雜性腎囊性病變性質(zhì)的確診需依賴病理學(xué)檢查。因此，有部分學(xué)者嘗試采用術(shù)前細(xì)針針刺活組織檢查來(lái)確定復(fù)雜性腎囊性病變的良惡性[8]，但是對(duì)于惡性病變，囊壁破裂囊液流出，可能會(huì)引起腫瘤播散，增加局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，對(duì)于腎囊性病變，細(xì)針穿刺活組織檢查取材少，容易出現(xiàn)假陰性而漏診。此外，對(duì)于Ⅲ、Ⅳ類囊腫，即使穿刺結(jié)果未能證實(shí)為惡性腫瘤，仍然具備手術(shù)探查指征，故大部分學(xué)者不提倡復(fù)雜性腎囊性病變術(shù)前行細(xì)針穿刺活組織檢查[9]。而是建議通過FS鑒別復(fù)雜性腎囊性病變性質(zhì)。本研究旨在評(píng)價(jià)FS對(duì)復(fù)雜性腎囊性病變的臨床診斷價(jià)值。

Algaba等[10]報(bào)道FS檢查對(duì)腎腫塊性質(zhì)診斷的漏診率為20%～37%，誤診率為0～34%，并分析漏診原因?yàn)槿〔牟蝗?、取材組織壞死或纖維化及冰凍切片技術(shù)很難保留腫瘤細(xì)胞的典型結(jié)構(gòu)等，誤診原因?yàn)閴核榈哪I小管細(xì)胞形似腫瘤細(xì)胞，F(xiàn)S不能準(zhǔn)確判斷細(xì)胞核大小等，得出FS對(duì)于腎腫塊的診斷并不一定非常好，但在判斷是尿路上皮癌還是腎癌侵犯腎盂時(shí)，可以幫助明確腫瘤的組織學(xué)來(lái)源的結(jié)論。然而，國(guó)內(nèi)2011年席啟林等[11]學(xué)者對(duì)195例腎臟占位性病變(其中復(fù)雜性腎囊性病變16例)行FS檢查，發(fā)現(xiàn)FS診斷腎臟惡性病變的敏感度為96.6%，特異度為100.0%。2014年徐立奇等[12]報(bào)道59例囊性腎癌術(shù)中行FS診斷準(zhǔn)確率為94.9%(56/59)。上述差異可能與病理技術(shù)的不斷提高、取材包含了典型病變及病理醫(yī)師閱片水平提高有關(guān)[13]。本研究結(jié)果顯示FS診斷復(fù)雜性腎囊性疾病的敏感度為94.1%，特異度為100.0%，良惡性總體符合率為96.8%。提示FS鑒別復(fù)雜性腎囊性病變良惡性的敏感度、特異度及符合率高，有助于鑒別腫瘤良惡性，而漏診原因可能與腎囊性病變?nèi)〔牟煌暾皬?fù)雜性腎囊性病變?nèi)缒倚阅I癌的組織形態(tài)特殊性有關(guān)[14]。FS對(duì)于腎常見腫瘤診斷符合率較高，而對(duì)于腎低分化腫瘤、罕見腫瘤診斷符合率低，因?yàn)樵擃惸[瘤需要免疫組織化學(xué)或遺傳學(xué)相關(guān)基因檢測(cè)來(lái)明確診斷[15]。本研究針對(duì)FS診斷復(fù)雜性腎囊性病變總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：①行腎囊腫去頂減壓術(shù)時(shí)，尤其是術(shù)中發(fā)現(xiàn)囊腫壁不光滑或囊腫液渾濁時(shí)盡量將囊腫壁完整切除后送檢；②對(duì)于囊實(shí)性病變較小者行腎腫瘤剜除術(shù)或腎部分切除術(shù)后送檢，避免取材少未找到典型病變或惡性囊腫破裂囊液外滲而出現(xiàn)腫瘤種植。本研究結(jié)果顯示送檢組織不完整是漏診的主要原因，特別是行囊腫去頂減壓術(shù)時(shí)，術(shù)中FS檢查2例考慮腎囊腫及1例考慮多房囊性腎瘤結(jié)果，由于送檢囊壁不完整誤診，而術(shù)后石蠟切片結(jié)果卻為腎透明細(xì)胞癌伴囊化和多房囊性腎癌。

總之，術(shù)中FS檢查診斷復(fù)雜性腎囊性病變敏感度、特異度和符合率高，但是其在診斷病理亞型方面存在一定局限性。本研究尚有待大樣本、多中心進(jìn)一步探討。

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(本文編輯：許卓文)

2016-10-13；

2016-11-29

石家莊市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃(161460743)

蘇世強(qiáng)(1980-)，男，河北石家莊人，河北省石家莊市第一醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事泌尿外科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail:tj777_06@163.com

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1007-3205(2017)01-0086-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.01.020