周慎，劉祖貽*

（湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,湖南長沙410006）

國醫(yī)大師劉祖貽治療冠心病經(jīng)驗(yàn)

周慎，劉祖貽*

（湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,湖南長沙410006）

國醫(yī)大師劉祖貽認(rèn)為冠心病的發(fā)病起于心氣虧虛，成于脈絡(luò)瘀滯，有陰陽痰水風(fēng)之變，其治療宜以益氣通絡(luò)貫穿治療始終，擅用芪丹護(hù)心飲為基礎(chǔ)方加減治療：對于心氣虧虛脈絡(luò)瘀滯證，方用芪丹護(hù)心飲加減；氣陰兩虛脈絡(luò)瘀滯證，合用生脈散；陽氣虧虛脈絡(luò)瘀滯證，合用桂枝甘草湯；心氣虧虛痰瘀阻絡(luò)證，合用瓜蔞薤白半夏湯；心氣虧虛瘀水互結(jié)證，合用苓桂術(shù)甘湯；氣虛絡(luò)瘀陽亢風(fēng)動證，合用天麻鉤藤飲。

冠心??；心氣虧虛；脈絡(luò)瘀滯；芪丹護(hù)心飲；黃芪；丹參;劉祖貽

本文引用：周慎，劉祖貽.國醫(yī)大師劉祖貽治療冠心病經(jīng)驗(yàn)[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，37（1）：9-12.

冠心病是一種因冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞，心肌缺血缺氧或壞死所引起的心臟病。該病因其發(fā)病率、病死率和復(fù)發(fā)率均高而尤為醫(yī)家所重視。國醫(yī)大師劉祖貽學(xué)驗(yàn)尤富，精通各科，對冠心病的防治尤其有獨(dú)到之處，認(rèn)為該病的發(fā)病起于心氣虧虛，成于脈絡(luò)瘀滯，有陰陽痰水風(fēng)之變，其治療宜以益氣通絡(luò)貫穿治療始終，擅用芪丹護(hù)心飲加減，取得了很好的臨床療效?，F(xiàn)總結(jié)于下。

1 發(fā)?。浩鹩跉馓摚捎诮j(luò)瘀，變于陰陽痰水風(fēng)

心主血脈，有主持血液、脈管和推動血液在脈管中運(yùn)行等三方面的作用，正如《醫(yī)學(xué)入門·臟腑》所謂：“人身動則血行于諸經(jīng)……心乃內(nèi)運(yùn)行之，是心主血也?！毖贺S盈，脈管通暢，血液在脈管中運(yùn)行的動力旺盛，全身能得到充足的血液濡養(yǎng)，則身體健康，心臟自然無病。一旦血液不足于充盈脈管，或脈管狹窄甚至閉塞，血行不暢，則疾病蜂起，冠脈病變也就難以避免了。從心主血脈，到冠心病的發(fā)生，劉老師認(rèn)為存在三個環(huán)節(jié)，即起始于心氣虧虛，成病于脈絡(luò)瘀滯，有陰陽痰水風(fēng)之變。

1.1 起始于心氣虧虛

劉老師認(rèn)為在冠心病診斷成立之時，冠脈早已出現(xiàn)病變，要溯其源，追蹤冠脈出現(xiàn)病變的起始階段，乃起病于心氣虧虛。如果心氣旺盛，自然能化生血液，使之充盈冠脈，自然能推動血液在脈管中運(yùn)行，使之冠脈血行流暢，此即“氣能生血”（《讀醫(yī)隨筆·氣能生血血能藏氣》）、“氣行乃血流”（《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·五臟生成篇》王冰注）之意。同時冠脈也因?yàn)樾臍獾某溆罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”（《黃帝內(nèi)經(jīng)素問遺篇·刺法論》），卻邪防病能力得以上升，冠心病也就難以發(fā)生。一旦心氣不足，生血不足則致血液難以充盈冠脈，行血不能則令冠脈血流不暢，卻邪無力亦使諸邪易犯冠脈為病，逐漸引起冠心病的形成，從而成為該病的起始因素。這是冠心病發(fā)病的第一個環(huán)節(jié)。

1.2 成病于脈絡(luò)瘀滯

冠心病以胸痛為主癥，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“心主手厥陰心包絡(luò)之脈，起于胸中，出屬心包絡(luò)?！比粜拿}充盈、通暢，則心得其養(yǎng)，胸中無痛，一旦心脈因虛而不能充盈或因邪而失于通暢，則心失所養(yǎng)，出現(xiàn)胸痛，此即《素問·藏氣法時論》所謂“心病者，胸中痛”之意。因此劉老師認(rèn)為：只要確立了冠心病的診斷，就一定存在脈絡(luò)瘀滯這一發(fā)病機(jī)制。冠脈通暢，則病情好轉(zhuǎn)；冠脈失暢，則病情加重，這是該病發(fā)病的第二個環(huán)節(jié)。

1.3 有陰陽痰水風(fēng)之變

所謂陰陽痰水風(fēng)，分別指陰虛、陽虛、痰濁、水飲和內(nèi)風(fēng)。指在冠心病的發(fā)病過程中，可能出現(xiàn)合并陰虛、陽虛，兼夾痰濁、水飲、內(nèi)風(fēng)等病機(jī)變化。陰虛和陽虛通常與患者體質(zhì)有關(guān)，亦可因氣虛而損及陰陽所致；痰濁和水飲乃心氣虧虛而水津不化、脈絡(luò)瘀滯而津液留滯所致，常見于肥胖患者；內(nèi)風(fēng)與陰虛陽亢的體質(zhì)有關(guān)，此五者乃冠心病發(fā)病的第三個環(huán)節(jié)。

2 論治：宜以益氣通絡(luò)貫穿治療始終

正因?yàn)閯⒗蠋熣J(rèn)為冠心病的發(fā)病機(jī)制，起始于心氣虧虛，成病于脈絡(luò)瘀滯，有陰陽痰水風(fēng)之變，其病機(jī)關(guān)鍵在于氣虛絡(luò)瘀，因此在治療中主張以益氣通絡(luò)為主，通常用自擬方芪丹護(hù)心飲貫穿于整個治療過程之中，再根據(jù)所合并的陰虛、陽虛，所兼夾的痰濁、水飲、內(nèi)風(fēng)等病情變化進(jìn)行加減，常分以下六個證候進(jìn)行辨治。

2.1 心氣虧虛脈絡(luò)瘀滯證

此乃冠心病的基本證候和最常見證候。癥見心胸疼痛，痛有定處，勞累或活動后明顯，伴神疲懶言，乏力自汗，心悸不寧，舌質(zhì)淡黯、苔薄，脈細(xì)澀。治宜益氣活血，蠲痹通絡(luò)。方用劉老師自擬方芪丹護(hù)心飲加減。藥用：黃芪30 g，生曬參10 g，葛根30 g，丹參30 g，郁金10 g，降香10 g，水蛭10 g，山楂30 g。方中用黃芪、生曬參大補(bǔ)元?dú)?；丹參、葛根活血通脈；郁金、降香行氣開郁；水蛭深入絡(luò)脈，逐瘀通經(jīng)；山楂助化消食。全方共奏益氣通絡(luò)之效。該方為劉老師治療冠心病基礎(chǔ)方，臨床加減運(yùn)用，除可有效改善心絞痛癥狀外，堅(jiān)持服用，還有軟化斑塊作用。

2.2 氣陰兩虛脈絡(luò)瘀滯證

多見于氣陰兩虛體質(zhì)和合并各種期前收縮、高血壓病的患者。癥見胸悶而痛，氣少乏力，心煩易怒，口干苦，大便干，舌質(zhì)黯紅、苔薄白，脈細(xì)弦數(shù)。治宜益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。方用生脈散合芪丹護(hù)心飲加減。藥用：黃芪30 g，生曬參6 g，葛根30 g，丹參30 g，郁金10 g，降香10 g，水蛭10 g，麥冬10 g，五味子10 g，山楂30 g。若頭脹痛者，加天麻、鉤藤；心悸不寧者，加靈芝。

2.3 陽氣虧虛脈絡(luò)瘀滯證

常見于陽虛體質(zhì)和合并心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯的患者。癥見卒然心痛，背痛徹心，或感寒痛甚，心悸氣短，形寒肢冷，舌質(zhì)淡暗而胖、苔薄白，脈沉細(xì)而遲。治宜溫陽益氣，活血通絡(luò)。方用桂枝甘草湯合芪丹護(hù)心飲加減。藥用：桂枝10 g，黃芪30 g，丹參30 g，郁金10 g，水蛭10 g，降香10 g，山楂10 g，甘草5 g。形寒肢冷明顯者，加紅參、附子。

2.4 心氣虧虛痰瘀阻絡(luò)證

常見于痰濕偏重的肥胖體質(zhì)和合并高脂血癥、脂肪肝的患者。癥見胸悶而痛，痛有定處，形體肥胖，痰多氣短，舌質(zhì)黯紅、苔厚膩，脈弦滑。治宜益氣化痰，活血通絡(luò)。方用瓜蔞薤白半夏湯合芪丹護(hù)心飲加減。藥用：黃芪30 g，丹參30 g，降香10 g，郁金10 g，瓜蔞皮10 g，法半夏10 g，薤白10 g，甘草5 g。

2.5 心氣虧虛瘀水互結(jié)證

常見于冠心病合并心力衰竭的患者。癥見心悸而痛，胸悶氣短，動則更甚，下肢水腫，舌質(zhì)淡暗、苔滑膩，脈細(xì)弦。治宜益氣活血，化氣利水。方用苓桂術(shù)甘湯合芪丹護(hù)心飲加減。藥用：桂枝6 g，茯苓30 g，白術(shù)10 g，黃芪30 g，丹參30 g，降香10 g，山楂10 g，甘草5 g。

2.6 氣虛絡(luò)瘀陽亢風(fēng)動證

常見于冠心病合并高血壓病的患者。癥見胸悶而痛，頭暈而眩，勞累后更甚，心煩氣少，舌質(zhì)暗、苔薄，脈弦細(xì)。治宜益氣活血，平肝熄風(fēng)。方用天麻鉤藤飲合芪丹護(hù)心飲加減。藥用：天麻10 g，鉤藤15 g，白芍15 g，龍骨30 g，丹參30 g，黃芪30 g，葛根30 g，蒺藜10 g，山楂10 g。若氣虛癥狀不明顯者，去黃芪；氣墜脫肛者，加升麻。

3 治驗(yàn)舉隅

3.1 心氣虧虛脈絡(luò)瘀滯案

患者蘭某，男，62歲，長沙市人。因胸前區(qū)刺痛反復(fù)7年、加重2個月而于1990年9月21日初診?；颊呓?年經(jīng)常在活動后出現(xiàn)胸前區(qū)刺痛，多次在多家省級醫(yī)院就診，心電圖示左前分支傳導(dǎo)阻滯，ST-T改變，診斷為冠心病心絞痛，經(jīng)用硝酸甘油治療，能很快緩解癥狀，但活動后仍經(jīng)常發(fā)作，近2個月發(fā)作頻繁?，F(xiàn)平時胸悶，活動后出現(xiàn)胸前區(qū)刺痛，休息后緩解，伴心悸難寐，頭時脹痛，納差，大小便可，容易感冒，舌質(zhì)淡暗，苔薄，脈細(xì)澀。中醫(yī)診斷：胸痹，心氣虧虛脈絡(luò)瘀滯證。治擬益氣活血，蠲痹通絡(luò)。方用芪丹護(hù)心飲加減，藥用：黃芪30 g，丹參15 g，生蒲黃（布包）15 g，石菖蒲10 g，川芎10 g，佛手10 g，山楂10 g，雞內(nèi)金10 g，麥芽30 g。7劑。9月28日復(fù)診，胸悶減輕，胸痛減少，精神已好，余同前。效不更方，用上方去川芎、石菖蒲，改黃芪40 g，山楂15 g，加益母草、酸棗仁各10 g，首烏藤15 g，續(xù)服7劑。10月5日三診，胸痛未發(fā)，余均可，用首診方改山楂15 g，加黨參、白術(shù)、益母草各10 g，續(xù)服7劑。11月19日四診，患者間斷服上方，胸悶不明顯，胸痛未發(fā)作，夜尿多，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈細(xì)。用首診方去生蒲黃、川芎，改黃芪50 g，丹參30 g，加西黨參、淫羊藿各15 g，益智仁、枸杞子各10 g，續(xù)服14劑。1990年11月30日五診，仍間斷服上方，一直病情穩(wěn)定，胸悶胸痛不明顯，但容易感冒，脈細(xì)。用首診方去生蒲黃、石菖蒲，改黃芪50 g，丹參30 g，加黨參10 g，桂枝、益母草各10 g，甘草3 g，大棗5枚。續(xù)服7劑以善后。

按：此案乃因心氣虧虛脈絡(luò)瘀滯所致。所謂氣虛者，以其癥見胸痛而活動后出現(xiàn)休息后緩解、心悸納差、容易感冒、舌質(zhì)兼淡、脈兼細(xì)也，乃因“氣主煦之”（《難經(jīng)·二十二難》）、“勞則氣耗”（《素問·舉痛論》）之故，心氣因勞而虛者更虛，不能溫養(yǎng)心肌則痛悸時作，不能衛(wèi)外則容易感冒，不能充盈脈管則脈象兼細(xì)；所謂瘀滯為患者，以其胸部刺痛、其脈兼澀也，乃因“脈者，血之府也……澀則心痛”（《素問·脈要精微論》）之故。其治療宜用黃芪補(bǔ)氣，氣旺則推動有力，配合佛手行氣，氣行有助于運(yùn)血，乃因“運(yùn)血者即是氣”（《血證論·陰陽水火氣血論》）之故；丹參、蒲黃、川芎活血通絡(luò)；石菖蒲寬胸蠲痹；山楂、雞內(nèi)金、麥芽和胃助運(yùn)。諸藥配合，以益氣、行氣、活血、通絡(luò)為主，絡(luò)通而心寧痹止。

3.2 氣陰兩虛脈絡(luò)瘀滯案

患者徐某，男，49歲，長沙市人。因胸悶心悸反復(fù)5年而于1989年3月9日初診。患者近5年經(jīng)常胸悶心悸，活動后為甚，多次去多家醫(yī)院就診，曾在某醫(yī)學(xué)院附屬二醫(yī)院因運(yùn)動平板試驗(yàn)陽性而診斷為冠心病，在胸悶發(fā)作時，服用硝酸甘油或休息后癥狀可以緩解?，F(xiàn)活動后胸悶，偶左肩及左上肢內(nèi)側(cè)痛，氣短心悸，疲乏無力，納可，口干，大小便可，眠可，舌質(zhì)淡暗，苔薄，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：冠心病心絞痛。中醫(yī)診斷：胸痹，氣陰兩虛脈絡(luò)阻滯證。治擬益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。方用生脈散合芪丹護(hù)心飲加減，藥用：黃芪30 g，黨參12 g，丹參15 g，生蒲黃（布包）15 g，川芎10 g，麥冬10 g，五味子6 g，山楂12 g，甘草7 g。7劑。3月20日復(fù)診，訴服藥期間未發(fā)心悸，胸悶減少，左肩及左上肢內(nèi)側(cè)痛減輕，余均可，效不更方，守上方去川芎，加桂枝7g，續(xù)服14劑。4月6日三診，胸悶心悸均不明顯，左肩及左上肢內(nèi)側(cè)痛未發(fā)作，守前法，用復(fù)診方加石菖蒲、川芎各10 g，續(xù)服14劑。后患者間斷服用上方以鞏固療效，1年后隨訪，癥狀未復(fù)發(fā)。

按：此案辨證為氣陰兩虛脈絡(luò)瘀滯的原因，乃因其在氣短、疲乏等氣虛見癥和胸痛、舌暗等絡(luò)瘀見癥的基礎(chǔ)上，又有口干等陰虛征象，故合用生脈散，取效明顯。

3.3 陽氣虧虛脈絡(luò)瘀滯案

患者徐某，男，48歲，長沙市人。因胸悶痛反復(fù)發(fā)作7年而于1989年9月15日就診?；颊呓?年因胸悶痛多次在多家省級醫(yī)院就診，心電圖示竇性心動過緩，心肌缺血改變；超聲心動圖符合冠心病診斷，左心功能正常。有頸椎病、腦動脈硬化癥等病史?，F(xiàn)胸悶明顯，勞累后出現(xiàn)短暫胸痛，休息后緩解，頭部有空虛感，易疲勞，納可，大小便正常，腰痛陽痿，形寒肢冷，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈遲弦。心率56次/分。西醫(yī)診斷：冠心病心絞痛。中醫(yī)診斷：胸痹，陽氣虧虛脈絡(luò)瘀滯證。治擬益氣溫陽，活血通絡(luò)。方用桂枝甘草湯合參附湯合芪丹護(hù)心飲加減，藥用：黨參15 g，附子（制，先煎）7 g，桂枝10 g，黃芪50 g，麥冬10 g，五味子7 g，石菖蒲10 g，丹參15 g，三七粉（分沖）3 g，山楂15 g，甘草10 g。7劑。9月29日復(fù)診，癥狀稍有減輕，仍守前法，用上方加山茱萸10 g，續(xù)服7劑。10月13日三診，胸悶明顯減輕，胸痛減少，效不更方，用首診方去三七粉、山楂，改附子10 g，加生蒲黃（布包）10 g，枸杞子、淫羊藿各15 g，續(xù)服14劑。10月27日四診，癥狀明顯減輕，僅昨晚胸痛發(fā)作1次，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈弦緩。用三診方去生蒲黃，加鹿角霜（先煎）15 g，續(xù)服14劑。上方加減服藥至1990年1月12日五診，訴胸悶不明顯，但在勞累、情緒激動和天氣變化時偶感胸痛，頭不痛，腰及下肢酸脹，陽痿，起床小便后出冷汗，余可，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈弦。心率62次/分。仍守溫陽活血之法，藥用：黨參15 g，附子（制，先煎）10 g，桂枝10 g，黃芪60 g，麥冬10 g，五味子10 g，丹參10 g，益母草10 g，枸杞子15 g，仙茅15 g，鎖陽15 g，韭菜子（炒）10 g，續(xù)服14劑。11月30日六診，間斷服上方，胸不痛，僅存勞累后胸悶，仍守前法，藥用：黨參15 g，附子（制，先煎）5 g，桂枝10 g，黃芪50 g，石菖蒲10 g，丹參15 g，淫羊藿15 g，仙茅15 g，鎖陽10 g，山楂10 g。續(xù)服7劑。1992年4月10日七診，僅在勞累后偶見胸悶，余均可，脈弦。守六診方去附子、仙茅、鎖陽，加川芎、枸杞子各15 g，五味子10 g，續(xù)服14劑以善后。

按：此案辨證為陽氣虧虛脈絡(luò)瘀滯，以其有明顯的形寒肢冷、陽痿等陽虛見癥也。其治療先后兩年半，均從溫陽益氣、活血通絡(luò)入手，見效明顯，可見劉老師辨證之準(zhǔn)確與守方之獨(dú)到。

3.4 氣虛絡(luò)瘀陽亢風(fēng)動案（筆者應(yīng)用劉老師經(jīng)驗(yàn)）

患者陳某，女，68歲，新邵縣人。因頭暈、胸痛反復(fù)10年，加重半個月而于1989年6月3日就診?；颊吣贻p時血壓偏低，近10年體檢發(fā)現(xiàn)血壓增高，曾在多家醫(yī)院就診，診斷為高血壓病、冠心病，長期服用常藥降壓片和消心痛，能很好控制癥狀。近半個月頭暈、胸痛明顯加重，曾加服天麻鉤藤飲，癥狀反有加重趨勢，并出現(xiàn)子宮脫垂?，F(xiàn)頭脹而暈，有不平穩(wěn)欲倒感，在多言時明顯，頸軟，胸悶時痛，乏力明顯，心煩易怒，口苦時干，納可，大便數(shù)日未行，足冷不痛，舌質(zhì)淡暗、苔薄剝，脈弦細(xì)。血壓190/ 100 mmHg。有反復(fù)脫肛、子宮脫垂病史。中醫(yī)診斷：風(fēng)眩、胸痹，氣虛血瘀脈絡(luò)瘀滯證。治擬益氣升陽，平肝活血。方用補(bǔ)中益氣湯合芪丹護(hù)心飲加減。藥用：黃芪30 g，西黨參12 g，白術(shù)10 g，柴胡5 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，天麻10 g，石決明15 g，生牡蠣15 g，夏枯草10 g，丹參30 g，葛根30 g，人參5 g，甘草3 g。3劑。6月8日復(fù)診，頭脹顯減，頸軟已緩解，胸悶痛緩解，但仍疲乏無力，血壓135/ 85 mmHg。守上方，加蒺藜12 g，升麻3 g。續(xù)服3劑。隨訪至2009年，一直間斷服用上方，胸痛未發(fā)，血壓平穩(wěn)。

按：此案的特殊之處在于同時具有明顯的氣虛下陷、陽亢風(fēng)動、脈絡(luò)瘀滯見癥，其治療益氣升陽不利于亢奮之陽，平肝潛陽不利于下陷之氣，頗為棘手。后思及劉老師的氣虛血瘀陽亢風(fēng)動證，并結(jié)合李東垣的谷氣下流、陰火上沖學(xué)說，遂用補(bǔ)中益氣湯升陽舉陷，配合用白芍、天麻、石決明、生牡蠣、夏枯草平肝潛陽，兩者一升一降，既互為其用，又互相監(jiān)制，使其升陷而不影響陽亢，潛降而不影響氣陷，藥證相符，其效甚捷。

（本文編輯 賀慧娥）

The Great Master LIU Zuyi`s Experience on Coronary Atherosclerotic Heart Disease

ZHOU Shen,LIU Zuyi*
(The Affiliated Hospital of Hunan Academy of Chinese Medicine,Shangsha,Hunan 410006,China)

In the great master Liu Zuyi's opinion,coronary atherosclerotic heart disease is started by deficiency of heart Qi,formed by static blood blocking collaterals,influenced by yin,yang,phlegm,fluid and wind.In the whole course,he applied the method of benefiting Qi for removing obstruction in collaterals with the basic prescription Qidan Huxin Yin.The modified Qidan Huxin Yin was used for the syndrome of deficiency of heart Qi and static blood blocking collaterals. The syndrome of deficiency of both Qi and Yin,and static blood blocking collaterals was treated by combing the basic prescription and Shengmai powder.The syndrome of deficiency of Yang and static blood blocking collaterals was treated by combing the basic prescription and Guizhi Gancao decoction.The syndrome of deficiency of heart Qi and phlegm static blood blockingcollateralswastreatedbycombiningQidanHuxinYinandGualouXiebaiBanxiadecoction.Thesyndrome of deficiency of heart Qi and intermin-gled fluid and blood stasis was treated by combing Qidan Huxin Yin and Lingui Zhugan decoction.The syndrome of Qi deficiency blocking collaterals and wind act could be treated by combing Qidan Huxin Yin and Tianma Gouteng Yin.

coronary atherosclerotic heart disease;deficiency of heart Qi;static blood blocking collaterals;Qidan Huxin Yin;milkvetch root;Salviae miltiorrhizae；Liu Zuyi

R256.22

A

2016-08-23

國家中醫(yī)藥管理局“劉祖貽國醫(yī)大師傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目”資助。

周慎，男，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，主要從事中醫(yī)藥防治心腦血管疾病研究。

*劉祖貽，男，研究員，國醫(yī)大師，E-mail:msliufang23@126.com。