朱衛(wèi)，高亞，王愛華，賓東華*

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科，湖南長(zhǎng)沙410007)

王愛華教授辨治潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)驗(yàn)

朱衛(wèi)，高亞，王愛華，賓東華*

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科，湖南長(zhǎng)沙410007)

湖南省名中醫(yī)王愛華教授認(rèn)為脾胃氣虛為潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病之本，濕熱為致病之標(biāo)，熱毒為下血之因，血瘀為局部病理變化，腸瘍?yōu)榫植坎±肀憩F(xiàn)，日久則病及于腎，脾腎雙虧，提出健脾助運(yùn)是根本、調(diào)氣和血輔其治、清熱化濕貫其中的治療方法。

潰瘍性結(jié)腸炎；脾胃虛弱；濕熱蘊(yùn)結(jié)；毒瘀互結(jié)；脾腎氣虛；王愛華

本文引用：朱衛(wèi)，高亞，王愛華，賓東華.王愛華教授辨治潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)驗(yàn)[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，37（1）：48-51.

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)是一種腸黏膜的慢性、非特異性炎癥性疾病[1-2]。中醫(yī)學(xué)雖無潰瘍型結(jié)腸炎病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，應(yīng)歸屬于“大瘕泄”、“便血”、“腸癖”、“泄瀉”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，其中本虛以脾腎虧虛為主，標(biāo)實(shí)主要以濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸及肝氣郁滯為主。因先天稟賦不足，或素體脾胃虛弱，或飲食不節(jié)，或外感邪氣，或情志刺激，從而導(dǎo)致脾胃損傷，濕熱內(nèi)生，蘊(yùn)結(jié)大腸所致。《內(nèi)經(jīng)》云:“濕勝則濡泄”。清代沈金鰲亦在其《雜病源流犀燭·泄瀉源流》中記載：“濕盛則飱泄，乃獨(dú)于濕耳，不知風(fēng)、寒、熱、虛雖皆能致病，茍脾強(qiáng)無濕，四者均不得而干之，何自成泄？是泄雖有風(fēng)、寒、熱、虛之不同，要未有不源于濕者也?！庇纱丝梢?，無濕不成瀉，故本病與濕邪關(guān)系最為密切。

UC患者往往以消化道癥狀[3]（腹痛、腹瀉、膿血或黏液便伴里急后重）為主要癥狀，嚴(yán)重患者常伴有不同程度的全身癥狀（發(fā)熱、體質(zhì)量減輕、貧血、低蛋白血癥及水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等，甚至出現(xiàn)大出血、中毒性巨結(jié)腸等危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥），除此之外部分患者還可伴隨腸外表現(xiàn)（結(jié)節(jié)性紅斑、關(guān)節(jié)炎、虹膜炎、口瘡樣潰瘍、膽囊炎、間質(zhì)性腎炎和內(nèi)分泌障礙等）。UC病變范圍廣泛、病勢(shì)反復(fù)纏綿、治愈難度大、癌變性大，嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量。

王愛華教授是湖南省名中醫(yī)、碩士生導(dǎo)師、全國(guó)中醫(yī)肛腸學(xué)科知名專家、全國(guó)中醫(yī)肛腸學(xué)科先進(jìn)名醫(yī)工作室專家、湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院“首屆名醫(yī)”，從事中西醫(yī)肛腸?？婆R床、教學(xué)、預(yù)防、科研工作30余年，勤求博采,學(xué)驗(yàn)俱豐,擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)內(nèi)外治法治療各種腸道疾病，尤其對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎的治療有獨(dú)到的見解，臨證加減,治病多驗(yàn)，現(xiàn)將其對(duì)潰瘍型結(jié)腸炎治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)介紹于下。

1 發(fā)病諸因兼夾

王愛華教授根據(jù)其三十余年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，脾虛為UC發(fā)病之本，濕熱為致病之標(biāo)，熱毒為下血之因，血瘀為局部病理變化，腸瘍?yōu)榫植坎±肀憩F(xiàn)[4]。潰瘍性結(jié)腸炎的病因病機(jī)總體屬本虛標(biāo)實(shí)。多在稟賦不足，脾虛濕盛的基礎(chǔ)上，繼發(fā)濕熱蘊(yùn)結(jié)、瘀毒交迫、脾腎虧虛等多因素作用而發(fā)病。病久正氣虧虛，邪氣久居不去，形成慢性疾病，每遇感受外邪或飲食不潔(節(jié))、情志失調(diào)，致腸道功能失司而發(fā)病。

1.1 脾胃虛弱

脾胃素虛，或嗜食生冷，中傷脾胃。脾胃為后天之本，一身正氣之源；脾胃虛弱，正氣生化乏源；正氣虛弱，難以祛邪，此為發(fā)病之初外邪客襲的內(nèi)在因素，又是既病之后，濕邪、熱邪及瘀毒之邪相互依附、聚結(jié)難解的主要原因?！端貑枴ぬ庩柮髡摗分赋霰静〔∫虿C(jī)是：飲食不節(jié)，起居不時(shí)，而致臟腑陰陽受損，病邪游積，危害于已虛之大腸而引起本病。

1.2 濕熱蘊(yùn)結(jié)

脾主運(yùn)化水濕，胃主游溢精氣。外感濕熱之邪，或脾胃虛弱，水濕運(yùn)化無能，停為痰濕水飲之邪。脾胃為水濕所困，進(jìn)一步制約脾胃運(yùn)化功能，濕邪愈盛，礙脾愈盛，循環(huán)無端。濕邪停積日久，郁而化熱，濕熱互結(jié)，濕助熱勢(shì)，濕助熱威，沆瀣一氣，濕熱膠著難解?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸氨┳⑾缕?，皆屬于熱。”

1.3 毒瘀互結(jié)

毒邪有濕毒、熱毒、瘀毒之分，三者膠著互化，難以驅(qū)逐。濕邪潴留日久，化生濕毒，阻滯血絡(luò)；熱邪祗張，迫于腸道，便為瘀毒；熱邪亢盛，灼傷血絡(luò)，迫血妄行，血溢脈外，離經(jīng)之血?jiǎng)t為瘀；此外，久病入絡(luò)，亦衍生瘀毒。毒邪蘊(yùn)于腸內(nèi)，則發(fā)下血。UC一般病程較長(zhǎng)，反復(fù)不愈或復(fù)發(fā)，血滯于內(nèi)，易生瘀血[5]。

1.4 脾腎氣虛

久痢傷脾，脾氣虛弱，治療遷延，進(jìn)一步發(fā)展，久病及腎而成。腎為先天之本，化生元陰元陽，為一身陰陽之根。腎氣不足，腎陽虧虛，腎火不暖脾土，脾胃虛寒，運(yùn)化失職，發(fā)為泄瀉、腹痛等癥。脾為后天之本，運(yùn)化水谷精微，以滋先天。脾氣虛弱，運(yùn)化失司，腎氣失充，脾腎均虧。

王愛華教授總結(jié)潰瘍性結(jié)腸炎的病因病機(jī)認(rèn)為，脾虛失運(yùn)為本病發(fā)病為本，濕毒、熱毒為致病之標(biāo)，日久則夾瘀，脾腎雙虧。正如《諸病源候論·痢病候》所言：“痢由脾胃腸虛，……腸虛不復(fù)，故赤白連滯，……血痢者，熱毒折于血，入大腸故也?！蓖瑫r(shí)由于脾虛無力運(yùn)化水液，濕邪更重，下注于腸腑，邪難祛，正亦難補(bǔ)，故臨床多見疾病纏綿難愈。

關(guān)于潰瘍型結(jié)腸炎的病機(jī)，不同醫(yī)家的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)稍有差別，但均認(rèn)為“虛”“熱”“濕”“瘀”為潰瘍性結(jié)腸炎的共同病機(jī)。例如呂永慧等[6]通過對(duì)UC患者中醫(yī)證候進(jìn)行聚類分析，發(fā)現(xiàn)UC活動(dòng)期證型以大腸濕熱證、肝郁脾虛證、血癖腸絡(luò)證為主，緩解期證型以脾胃氣虛證、脾腎陽虛證為主；王新月[7]則認(rèn)為“毒損腸絡(luò)”是其病機(jī)，濕熱毒積久損傷腸絡(luò)是UC反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的病機(jī)關(guān)鍵。

2 癥征多象同見

王愛華教授根據(jù)潰瘍型結(jié)腸炎的不同癥狀體征，總結(jié)出此病常見的幾種征象表現(xiàn)。

2.1 脾胃氣虛征象

腹脹食少，大便溏薄，夾膿血黏液，肢體倦怠，神疲乏力，少氣懶言，面色萎黃，或有脫肛。

2.2 濕熱蘊(yùn)結(jié)征象

腹痛，里急后重，下痢赤白膿血，赤多白少，肛門灼熱，小便短赤。

2.3 瘀毒互結(jié)征象

腹部刺痛固定不移，拒按，夜間加重，面色晦暗，里急后重，下痢膿血黏液便色黑，或腹部結(jié)塊，推之不移。

2.4 脾腎氣虛征象

大便次數(shù)多，質(zhì)稀不成形，無黏液及便血，無腹痛，伴納差、神疲乏力、少氣懶言、腰膝酸軟、四肢不溫、小便清長(zhǎng)。

同時(shí)，王教授還發(fā)現(xiàn)，以上征象都可以在UC患者身上同時(shí)出現(xiàn)，呈現(xiàn)出濕熱之邪、瘀毒之邪與脾胃氣虛、脾腎氣虛同時(shí)并存的現(xiàn)象，從而體現(xiàn)出多種病因相兼為患的發(fā)病機(jī)制，成為強(qiáng)調(diào)標(biāo)本并治的主要依據(jù)。

3 治宜主次雜合，內(nèi)外并用

潰瘍性結(jié)腸炎是一種自身免疫性炎癥性疾病，中醫(yī)藥可通過調(diào)節(jié)自身免疫系統(tǒng)，達(dá)到很好的緩解效果[8]。王愛華教授認(rèn)為在具體辨治中，此病的諸因兼夾也有主次之分，初期以邪實(shí)為主，后期以虛實(shí)夾雜為主。故治療上應(yīng)標(biāo)本兼治，固本祛邪，內(nèi)治法與外治法并行；健脾固本是治病之本，清熱解毒、燥濕止瀉是治病之標(biāo)，行氣活血、止血斂瘡是治療久病緩解期的大法；且強(qiáng)調(diào)分期論治，活動(dòng)期以清熱燥濕為主，佐以健脾、調(diào)氣、行血；緩解期以固本（健脾、益腎）為主，佐以化濕止瀉。對(duì)于潰瘍性結(jié)腸炎脾胃氣虛證，治以健脾益氣，化濕止瀉，選方參苓白術(shù)散加減；濕熱蘊(yùn)結(jié)證，治以清熱燥濕，調(diào)氣行血，選方芍藥湯加減；瘀毒互結(jié)證，治以化瘀解毒，利濕止痢，選方白頭翁湯加減；脾腎氣虛證，治以健脾益腎，培元固本，選方芪杞固本湯加減。

其他醫(yī)家，亦與王愛華教授的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)有一定程度的契合：周滔等[9]通過分期二步法治療UC亦取得良好療效。沈洪等[10]采用分期序貫治療輕中度UC，對(duì)患者的癥狀有明顯改善作用，并能較快地誘導(dǎo)患者癥狀的緩解，尤其對(duì)腹脹、腹痛的改善早于西藥治療；李姿慧等[11]利用健脾利濕法——參苓白術(shù)散治療UC，獲效顯著；劉果等[12]采用益氣活血解毒中藥復(fù)方治療潰瘍性結(jié)腸炎，并獲得顯著臨床療效，尤其在抗復(fù)發(fā)方面較柳氮磺胺嘧啶有著明顯優(yōu)勢(shì)。

4 治驗(yàn)舉隅

案1李某某，女，65歲，湖南省長(zhǎng)沙市瀏陽市農(nóng)民。于2016年4月25日初診。主訴：反復(fù)腹痛伴黏液血便3月余。病史：患者于3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛伴黏液血便，腹痛呈灼痛，綿綿不休，大便5-7次/日，質(zhì)稀，有大量黏液及暗紅色血液，自服“黃連素片”未見明顯緩解。3個(gè)月來上述癥狀反復(fù)發(fā)作，伴食欲不振、口渴、乏力、畏冷。檢查：患者于2016年4月20日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腸鏡：左半結(jié)腸多發(fā)性潰瘍伴出血：潰瘍性結(jié)腸炎。病檢回報(bào)：固有膜內(nèi)可見多種炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，隱窩形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂伴杯狀細(xì)胞減少。舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈沉緩。診斷：潰瘍性結(jié)腸炎（活動(dòng)期）。辨證：寒熱錯(cuò)雜證。治法：溫中補(bǔ)虛，清熱燥濕。方劑：半夏瀉心湯加減。處方：法半夏10 g，黃芩10 g，黃連5 g，干姜10 g，黨參15 g，黃芪10 g，茯苓10 g，白術(shù)15 g，陳皮10 g，薏苡仁10 g，炒雞內(nèi)金10 g，白及10 g，紫草10 g，白頭翁10 g，地榆炭10 g。10劑。服法：水煎，每日1劑，分2次溫服。外治：結(jié)腸寧5 g+地塞米松5 mg+云南白藥2 g溶解于100 mL溫開水中，保留灌腸，每日睡前1次。醫(yī)囑：（1）適當(dāng)休息，提高身體抵抗力；（2）清淡飲食，忌食辛辣肥甘厚味。二診2016年5月5日。患者腹痛明顯緩解，大便2次/日，質(zhì)軟不成形，黏液較前減少，無便血，納食可，稍感口干，無畏冷。舌質(zhì)淡紅，苔白，脈緩。原方去白及、紫草、白頭翁、地榆炭，重用黃芪20 g，白術(shù)20 g，以益氣健脾，滲濕止瀉。10劑。三診2016年5月15日。腹痛及黏液血便完全緩解，大便1～2次/日，質(zhì)軟成形，無黏液及出血。納食可，無口干、畏冷。改用參苓白術(shù)散益氣健脾，鞏固療效。

按：王愛華教授認(rèn)為，患者初診時(shí)，潰瘍型結(jié)腸炎癥狀明顯，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，但以標(biāo)實(shí)為主，根據(jù)“急則治其標(biāo)”的原則，此時(shí)當(dāng)以治標(biāo)緩解癥狀為主。根據(jù)《溫病條辨·濕溫》所言：“久痢傷及厥陰，上犯陽明，氣上撞心”，“心中疼熱”，則見腹部灼痛。又因下焦陽氣虛，陰寒盛，不能外達(dá)，故畏冷、下痢稀溏夾黏凍。脾陽虛衰，脾不統(tǒng)血，濕郁化熱，迫血妄行，故見便血。舌質(zhì)紅，苔黃厚膩為熱，脈沉緩為虛寒，故辨證為寒熱錯(cuò)雜證。半夏瀉心湯是張仲景創(chuàng)立的寒熱并用、消補(bǔ)同施之經(jīng)方。方中半夏苦辛溫燥，善能燥濕理氣，和胃降逆，為君藥。干姜辛熱，溫中散寒，助半夏溫中燥濕以和陰；黃芩、黃連苦寒清降,清瀉里熱以和陽,均為臣藥。黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓健脾益氣，補(bǔ)虛和中，兼生津液，既可防芩、連之苦寒傷陽，又防夏、姜之辛熱傷陰；陳皮、薏苡仁、炒雞內(nèi)金行氣消食、健脾滲濕；白及、紫草、白頭翁、地榆炭清熱涼血、止血生肌，共為佐藥。諸藥相合，使寒熱得除，氣機(jī)得暢，升降復(fù)常?；颊叨\時(shí)，邪實(shí)癥狀已明顯緩解，此時(shí)當(dāng)注重標(biāo)本兼治，故加用黃芪、白術(shù)以健脾祛濕；患者此時(shí)已無便血，故在原方基礎(chǔ)上去白及、紫草、白頭翁、地榆炭等止血之藥。患者三診時(shí)，標(biāo)實(shí)癥狀已完全緩解，此時(shí)當(dāng)“緩則治其本”，故改用參苓白術(shù)散口服以益氣健脾治其本也。

案2解某某，男，61歲，湖南省新化縣個(gè)體經(jīng)營(yíng)者。于2016年7月12日初診。主訴：大便不成形伴有黏液半年。病史：患者2015年5月因反復(fù)便血在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，完善檢查后診斷為“潰瘍性結(jié)腸炎”，經(jīng)美沙拉嗪治療后便血緩解。近半年來大便2次/日，質(zhì)稀不成形，伴有透明膠凍狀黏液，無便血，無腹痛。伴食欲不振、乏力易疲勞。檢查：患者于2015年5月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腸鏡：直腸黏膜充血，血管紋理不清，可見多發(fā)性小潰瘍，質(zhì)脆易出血報(bào)告為潰瘍性結(jié)腸炎。病檢回報(bào)：送檢組織可見多種炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，支持UC診斷。舌質(zhì)淡，苔白，脈緩弱。診斷：潰瘍性結(jié)腸炎（緩解期）。辨證：脾氣虛弱證。治法：健脾益氣，化濕止瀉。方劑：參苓白術(shù)散加減。處方：黨參15 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，黃芪20 g，白扁豆15 g，陳皮10 g，廣藿香10 g，防風(fēng)10 g，黃連10 g，炒麥芽15 g，炒雞內(nèi)金10 g，薏苡仁10 g。10劑。服法：水煎，每日1劑，分2次溫服。外治：美沙拉嗪栓，1g，肛塞，每日1次。醫(yī)囑：（1）適當(dāng)休息，提高身體抵抗力；（2）清淡飲食，忌食辛辣肥甘厚味。二診2016年7月22日?；颊叽蟊?～2次/日，質(zhì)軟成形，黏液較前減少，納食可，精神充沛。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈緩。繼續(xù)原方10劑健脾益氣，鞏固療效。

按：王愛華教授認(rèn)為，患者初診時(shí)，大便2次/日，質(zhì)稀不成形，伴有透明膠凍狀黏液，無便血，無腹痛，癥狀輕微，根據(jù)潰瘍型結(jié)腸炎總屬本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)，此時(shí)患者以脾胃本虛為主。患者久痢損傷脾胃，受納無權(quán)，脾氣虛弱，健運(yùn)失職，故見食欲不振；食入不消，清濁不分，注入有伏邪積垢之腸道，則見大便稀夾有黏液；脾氣虛，化源不足，不能充達(dá)肢體、肌肉，故肢體倦怠易疲勞，宗氣不足則乏力；舌質(zhì)淡，苔白，脈緩弱，為脾氣虛兼濕濁之象。故方選健脾益氣，化濕止瀉的參苓白術(shù)散加減。方中用四君子湯之黨參、茯苓、白術(shù)平補(bǔ)脾胃之氣為主，與黃芪合用更可增強(qiáng)益氣健脾之功，共為君藥；加入和胃理氣滲濕之品如白扁豆、陳皮、廣藿香、薏苡仁既可理氣健脾，使諸藥補(bǔ)而不滯，又能滲濕而止瀉，標(biāo)本兼顧，是為臣藥；脾氣虛弱則運(yùn)化失司，濕濁內(nèi)生，佐以防風(fēng)升清燥濕，黃連苦寒燥濕，炒麥芽、炒雞內(nèi)金消食導(dǎo)滯以助脾胃運(yùn)化?；颊叨\時(shí)，病情有所好轉(zhuǎn)，但辨證仍以本虛標(biāo)實(shí)之脾胃本虛為主，故仍以參苓白術(shù)散加減口服。

王愛華教授認(rèn)為，潰瘍型結(jié)腸炎以本虛標(biāo)實(shí)為根本病機(jī)，脾虛失運(yùn)為發(fā)病之本，濕熱、熱毒為致病之標(biāo)，日久則夾瘀，脾腎雙虧。治療上當(dāng)根據(jù)其本虛標(biāo)實(shí)的根本病機(jī)，在急性期采取“急則治其標(biāo)”的原則，首先運(yùn)用具有止瀉、止痛作用的方藥緩解癥狀，當(dāng)癥狀基本緩解后，根據(jù)“緩則治其本”的原則，根據(jù)脾腎虧虛的根本原因，采取益氣健脾，培元固本的方法，如此方能做到有的放矢以達(dá)到最佳的治療效果。

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（本文編輯 賀慧娥）

The Experience from Professor Wang Aihua in Diagnosis and Treatment of Ulcerative Colitis

ZHU Wei,GAO Ya,WANG Aihua,BIN Donghua*
(Anorectal Department,the First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine,Changsha, Hunan 410007,China)

Hunan's famous traditional Chinese physician Wang Aihua thinks that the deficiency of stomach Qi is the primary factor of ulcerative colitis,while damp-heat was the symptomatic factor,heat-toxicity causing bloody stool,blood stasis is the local pathological change,intestine sores is local pathological characteristics.The long illness will damage kidney,causing thedificiencyofbothspleenandkidney.Sheproposesthatinvigoratingspleenfordigestionistheprimary method,harmonizing Qi and blood is the auxiliary method,while clearing heat and promoting diuresis in the whole course of ulcerative colitis.

ulcerative colitis;deficiency of spleen and stomach;accumulated dampness-heat;blood and poison stasis; Qi deficiency of spleen and kidney;Wang Aihua

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2016-10-12

湖南省教育廳課題資助（16C1224）。

朱衛(wèi)，男，碩士，醫(yī)師，主要從事肛腸疾病的中醫(yī)藥防治研究。

*賓東華，男，醫(yī)學(xué)博士，主治醫(yī)師，E-mail:bindonghua@163.com。