劉豐勝，董昭良(綜述)，劉 威，姚黎明(審校)

(河北省胸科醫(yī)院骨科，河北 石家莊 050041)

原發(fā)性脊柱感染性疾病診斷與治療的研究進(jìn)展

劉豐勝，董昭良(綜述)，劉 威，姚黎明*(審校)

(河北省胸科醫(yī)院骨科，河北 石家莊 050041)

脊柱感染；診斷，鑒別；治療；綜述文獻(xiàn)

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.11.028

脊柱感染性疾病是脊柱由特定病原微生物感染所致疾病的統(tǒng)稱(chēng)。該類(lèi)疾病發(fā)病率較低，占全身骨髓炎發(fā)病率的3%～5%[1]；按照感染病原菌可分為特異性感染(結(jié)核分枝桿菌、布魯桿菌、梅毒、真菌)及非特異性感染(金黃色葡萄球菌、大腸埃希桿菌、腐生葡萄球菌、鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌等)；按照感染部位可分為椎體、椎間隙及硬膜外感染[2]。脊柱感染性病變的首發(fā)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及影像學(xué)表現(xiàn)在早期均無(wú)明顯特異性，此類(lèi)疾病的共同點(diǎn)為：具有類(lèi)似的臨床癥狀，如胸(或腰)背部疼痛、活動(dòng)受限、發(fā)熱、慢性起病等；實(shí)驗(yàn)室檢查有紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白異常升高；X線或CT等影像學(xué)表現(xiàn)為病變椎間隙變窄、骨質(zhì)破壞、椎旁膿腫和(或)腰大肌膿腫，MRI顯示T1WI呈低信號(hào)、T2WI高信號(hào)或不均勻混雜偏高信號(hào)、脂肪抑制T2WI呈高信號(hào)。不同類(lèi)別的脊柱感染之間容易混淆，故誤診率較高[3-4]。近些年來(lái)，脊柱感染性疾病的發(fā)病率逐年上升，現(xiàn)就該類(lèi)疾病診斷與治療的研究進(jìn)展綜述如下，旨在為降低誤診率及提高療效提供參考和幫助。

1 流行病學(xué)特點(diǎn)

近些年來(lái)研究表明累及骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的肺外結(jié)核約占結(jié)核病總例數(shù)的10%，脊柱結(jié)核患者占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%。其發(fā)病率最高的年齡段已經(jīng)從20～30歲年齡段向>30～60歲年齡段過(guò)渡，好發(fā)節(jié)段由腰椎變?yōu)樾匮礫5]。布魯桿菌病性脊柱炎占脊柱感染患者的0.4%，是由布魯桿菌引起的一種人畜共患性傳染病，主要傳染源是患病的動(dòng)物及其產(chǎn)品，國(guó)內(nèi)多見(jiàn)于東北和西北牧區(qū)，可侵及脊柱多個(gè)部位，其中以腰椎最為多見(jiàn)，主要表現(xiàn)為椎體及椎間盤(pán)炎，病變可累及骨與關(guān)節(jié)周?chē)Ｖ档米⒁獾氖窃摬〗陙?lái)在城市中的發(fā)病率明顯增高，以多發(fā)的、分散的點(diǎn)狀流行為主[6]。脊柱非特異性感染性疾病中各年齡段均可發(fā)病，以50～60歲男性多見(jiàn)，感染性脊柱疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素包括糖尿病、肝硬化、腫瘤性疾病、終末期腎病、靜脈藥癮及其他免疫抑制狀態(tài)[7-8]；最容易侵犯的部位是腰骶部，其次是胸椎，頸椎少見(jiàn)。非特異性感染中最常見(jiàn)的致病菌是革蘭陽(yáng)性球菌，其次是革蘭陰性桿菌，據(jù)國(guó)內(nèi)學(xué)者一項(xiàng)就脊柱感染的流行病學(xué)的臨床研究統(tǒng)計(jì)，金黃色葡萄球菌占32.9%，大腸埃希菌占17.1%[9]。

2 鑒別診斷要點(diǎn)

2.1 臨床特征 據(jù)報(bào)道，非特異性脊柱感染的起病時(shí)間約為6.4個(gè)月，脊柱結(jié)核病程通常表現(xiàn)為比非特異性脊柱感染相對(duì)長(zhǎng)而隱匿的特點(diǎn)，從發(fā)生到出現(xiàn)臨床表現(xiàn)平均需11.2個(gè)月[10]。脊柱結(jié)核常因病變破壞數(shù)個(gè)椎體，導(dǎo)致局部包塊、巨大膿腫、后凸畸形、長(zhǎng)期不愈的竇道或截癱癥狀，但患者腰背部疼痛癥狀表現(xiàn)輕微或僅有輕度脹痛。這明顯不同于非特異性感染所致的持續(xù)加重的腰背痛，具有鑒別意義。另外，非特異性脊柱感染椎體的叩擊痛和兩側(cè)豎棘肌痙攣較脊柱結(jié)核明顯，竇道少見(jiàn)，局部膿腫小或無(wú)。脊柱結(jié)核多伴有午后低熱、盜汗，且部分患者曾有結(jié)核病史；布魯桿菌病性脊柱炎具有間歇性波浪熱特點(diǎn)，可伴有游走性多關(guān)節(jié)痛或肝、脾腫大等體征。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白是感染性疾病診斷和判斷療效的重要指標(biāo)。研究證實(shí)，脊柱非特異性感染的患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白的起始值、峰值[11]均較脊柱結(jié)核及布魯桿菌病明顯增高；脊柱非特異性感染的紅細(xì)胞沉降率高于脊柱結(jié)核，但差異并不顯著。診斷布魯桿菌病最常用的檢查是血清凝集試驗(yàn)，病程2周后即呈陽(yáng)性，急性期80%患者呈陽(yáng)性反應(yīng)，慢性期30%患者呈陽(yáng)性反應(yīng)，故對(duì)于血清凝集試驗(yàn)陰性者也不能排除布魯桿菌病[12]。結(jié)核菌感染T細(xì)胞檢測(cè)是近年來(lái)從國(guó)外引進(jìn)的診斷結(jié)核分枝桿菌感染新的檢測(cè)技術(shù)，主要抽取外周血標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，其敏感度、特異度均高于抗酸染色、結(jié)核菌培養(yǎng)、實(shí)時(shí)熒光定量PCR等傳統(tǒng)結(jié)核檢測(cè)方法，可作為可靠的脊柱結(jié)核輔助實(shí)驗(yàn)診斷指標(biāo)，對(duì)脊柱結(jié)核早期、快速診斷有重要意義[13]。

2.3 影像學(xué)表現(xiàn) 原發(fā)性脊柱感染的早期X線及CT均缺乏特異性；MRI對(duì)于脊柱感染的敏感度及特異度較高，可作為早期診斷的重要手段。脊柱結(jié)核X線影像學(xué)特點(diǎn)表現(xiàn)為椎體及椎間盤(pán)破壞嚴(yán)重，椎間隙明顯變窄或消失，伴有脊柱后凸畸形，以上病變過(guò)程進(jìn)展緩慢；頗具診斷價(jià)值的CT影像特征為多發(fā)的伴硬化邊的圓形或類(lèi)圓形軟組織密度骨破壞和破壞區(qū)內(nèi)沙礫樣死骨，局部病灶少見(jiàn)反應(yīng)骨增生，多伴有椎旁寒性膿腫或流注性膿腫。布魯桿菌性脊柱炎的CT影像特征改變?yōu)橄噜徸刁w局灶性邊緣性骨質(zhì)破壞，椎體破壞同時(shí)伴有明顯的骨質(zhì)增生硬化，呈“花邊椎”，脊柱畸形及寒性膿腫均少見(jiàn)[14]；脊柱非特異性感染的特征性影像學(xué)表現(xiàn)在快速進(jìn)展的骨質(zhì)破壞伴周?chē)錾不?。如定期追蹤比較患者的影像學(xué)表現(xiàn)變化，多數(shù)患者會(huì)在3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)患椎鄰近終板邊緣侵蝕破壞，在溶骨的同時(shí)伴有周?chē)琴|(zhì)的增生、硬化，呈“鸚鵡嘴狀”，甚至形成骨橋[15]。

2.4 病原學(xué)及病理學(xué)檢查 脊柱感染的診斷金標(biāo)準(zhǔn)為相應(yīng)病原菌培養(yǎng)，可行血培養(yǎng)、經(jīng)皮或開(kāi)放手術(shù)活組織檢查和細(xì)菌培養(yǎng)。有文獻(xiàn)報(bào)道非特異性脊柱感染患者的血培養(yǎng)陽(yáng)性率約為50%，病灶穿刺培養(yǎng)陽(yáng)性率可達(dá)60%～70%[11]；如果懷疑是脊柱感染，首先要留取血培養(yǎng)標(biāo)本，如果陰性，盡量在應(yīng)用抗菌藥物前就要考慮獲取病變組織標(biāo)本，以免降低培養(yǎng)陽(yáng)性率。基于CT影像學(xué)技術(shù)引導(dǎo)下穿刺活組織檢查為可靠的微創(chuàng)檢查方法，穿刺物可送革蘭染色、需氧(厭氧)菌培養(yǎng)、結(jié)核菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)及組織病理檢查。組織病理學(xué)檢查是鑒別非特異性脊柱感染與脊柱結(jié)核、布魯桿菌病重要的手段[16]。脊柱結(jié)核的病理變化可因結(jié)核桿菌與機(jī)體狀態(tài)的不同而表現(xiàn)為滲出性、增生性與變質(zhì)壞死3種。滲出性病變的病理表現(xiàn)為漿液性或漿液纖維素性炎，其中可見(jiàn)嗜中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及多核細(xì)胞；增生性病變的具有診斷意義的病理特征為結(jié)核結(jié)節(jié)，干酪壞死常位于典型的結(jié)核結(jié)節(jié)中央，朗格漢斯細(xì)胞及類(lèi)上皮細(xì)胞在周?chē)史派錉钆帕?，外圍常?jiàn)成纖維細(xì)胞及淋巴細(xì)胞分布；壞死性病變?cè)阽R下為紅染無(wú)結(jié)構(gòu)的均質(zhì)顆粒狀物。上述3種基本病變，常同時(shí)存在并以某一種病變?yōu)橹?，而且可相互轉(zhuǎn)化[5]。布魯桿菌病在光學(xué)顯微鏡下可見(jiàn)成片的類(lèi)上皮細(xì)胞組成的結(jié)節(jié)性病灶，表現(xiàn)為病變區(qū)組織細(xì)胞增生、肉芽腫和增殖性結(jié)節(jié)形成，內(nèi)部有淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)[6]；而非特異性脊柱感染在鏡下主要以中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征。隨著2013年WHO推薦利福平耐藥實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增檢測(cè)技術(shù)(GeneXpert MTB/RIF，Xpert)應(yīng)用于肺外結(jié)核的診斷，國(guó)內(nèi)研究報(bào)道這項(xiàng)新技術(shù)在檢測(cè)骨關(guān)節(jié)結(jié)核標(biāo)本中結(jié)核分枝桿菌的敏感度和特異度均明顯優(yōu)于抗酸染色、結(jié)核菌培養(yǎng)等傳統(tǒng)檢測(cè)方法，并且可同時(shí)檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌對(duì)利福平是否耐藥。在臨床中影像學(xué)技術(shù)引導(dǎo)下病灶穿刺送檢Xpert，使實(shí)時(shí)快速診斷脊柱結(jié)核成為可能[17]。

3 治 療

3.1 非手術(shù)治療 脊柱感染性疾病早期以多臥床休息、少活動(dòng)、佩戴脊柱支具及加強(qiáng)對(duì)癥和支持療法為原則。脊柱結(jié)核藥物治療方案的選擇是以綜合分析患者各自病情為基礎(chǔ)，將其劃分為初治、復(fù)治、復(fù)發(fā)及耐藥不同類(lèi)型，遵循高效、敏感、低毒、價(jià)廉的原則來(lái)制定個(gè)體化藥物方案[18]。其中對(duì)于結(jié)核初治患者，推薦WHO制定的標(biāo)準(zhǔn)化療方案：常用藥物有異煙肼(H) 300 mg/d、利福平(R) 450 mg/d、吡嗪酰胺(Z) 750 mg/d、乙胺丁醇(E) 750 mg/d、鏈霉素(S)750 mg/d；療程分為2個(gè)階段：強(qiáng)化期3～6個(gè)月，鞏固期6～9個(gè)月，總療程可達(dá)12～18個(gè)月。標(biāo)準(zhǔn)化療方案是現(xiàn)在世界上采用最多的方案，短程(2HRZ/6HR)及超短程方案(2HRZE/2HRE)均參考標(biāo)準(zhǔn)方案制定[19-20]。近幾年研究的熱點(diǎn)以確保療效為前提，盡量縮短療程[21]。對(duì)于耐藥脊柱結(jié)核患者，原則上以個(gè)體化為主體，以既往用藥史和藥物敏感試驗(yàn)為基礎(chǔ)，并注意及時(shí)監(jiān)測(cè)并評(píng)估治療效果，同時(shí)療程延長(zhǎng)至24個(gè)月，強(qiáng)化期至少為6個(gè)月。根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇尚未發(fā)生耐藥的其他一線藥物，再加上注射類(lèi)藥物如左氧氟沙星或阿米卡星等，組成強(qiáng)化期至少含有4種有效藥物，鞏固期至少含有2～3種有效藥物的化療方案[22]。

目前對(duì)于布魯桿菌性脊柱炎較為理想的治療方案是根據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部2012年印發(fā)的《布魯氏菌病診療指南(試行)》選用多西環(huán)素200 mg/d、利福平600 mg/d、喹諾酮類(lèi)及三代頭孢菌素類(lèi)藥物。在用藥時(shí)間方面，國(guó)內(nèi)外學(xué)者間存在爭(zhēng)議，但是普遍認(rèn)為短期用藥復(fù)發(fā)率明顯增高，而長(zhǎng)期用藥又會(huì)引起藥物不良反應(yīng)，因此適當(dāng)?shù)挠盟帟r(shí)間非常重要。無(wú)論采取哪種方案治療，較長(zhǎng)期的治療方案與較低的失敗率具有關(guān)聯(lián)性[23-24]。

脊柱非特異性感染多是低毒力感染，多數(shù)患者非手術(shù)治療有效。抗生素使用原則是根據(jù)病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性的藥敏結(jié)果，選用敏感抗生素，如反復(fù)培養(yǎng)陰性，則需要根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用兼顧金黃色葡萄球菌及大腸埃希菌的相對(duì)廣譜抗生素?？紤]到過(guò)早停藥后有復(fù)發(fā)情況發(fā)生，療程建議為8～10周。停藥指征有：①局部疼痛消失，無(wú)全身感染表現(xiàn)，體溫正常；②C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率正常；③影像學(xué)檢查評(píng)估骨質(zhì)破壞不再進(jìn)展或出現(xiàn)愈合[25]。

3.2 手術(shù)治療 對(duì)于脊柱感染性疾病經(jīng)非手術(shù)治療失敗的患者，應(yīng)選擇手術(shù)治療。歸納手術(shù)治療指征有：①神經(jīng)損害癥狀持續(xù)加重；②骨質(zhì)破壞明顯，脊柱不穩(wěn)及嚴(yán)重畸形；③有較大椎旁或硬膜外膿腫形成；④感染復(fù)發(fā)；⑤嚴(yán)重疼痛；⑥非手術(shù)治療無(wú)效[26]。

手術(shù)入路包括前路、后路及前后聯(lián)合入路。前路手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于病灶顯露清晰、清除徹底、減壓充分、植骨穩(wěn)定、支撐可靠，同時(shí)不破壞后柱結(jié)構(gòu)，避免了經(jīng)后路病灶清除可能造成的對(duì)硬膜及椎管的感染[10]。后路椎弓根釘固定的優(yōu)勢(shì)在于不僅達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定、穩(wěn)定患椎，還能矯正畸形，另外在遠(yuǎn)離感染病灶置入內(nèi)固定物，減少了細(xì)菌黏附異物的機(jī)會(huì)，更有利于控制感染[15,27]。前后聯(lián)合入路手術(shù)既可徹底清除病灶，又能很好地重建脊柱的穩(wěn)定性，恢復(fù)生理曲度；但手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)，費(fèi)用較高且對(duì)手術(shù)技術(shù)要求熟練等主客觀因素在一定程度上限制了該術(shù)式的臨床應(yīng)用。有學(xué)者研究手術(shù)治療脊柱感染性疾病同時(shí)行病灶持續(xù)沖洗可有效降低術(shù)后發(fā)熱、積液、積膿以及病灶早期不愈的發(fā)生率[28]。

在植入材料方面，國(guó)內(nèi)外研究表明尤其在手術(shù)治療需跨節(jié)段植骨或融合節(jié)段較長(zhǎng)的脊柱結(jié)核時(shí)應(yīng)用鈦網(wǎng)是安全有效的。其優(yōu)點(diǎn)可歸納為有效維持椎間高度，增強(qiáng)植骨穩(wěn)定性，減少植骨量，防止植骨塊吸收、塌陷導(dǎo)致的椎體間不融合且并不增加感染復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[29-30]。究其原因在于鈦網(wǎng)融合器具有良好的生物力學(xué)屬性[31]，可在術(shù)中視病灶清除范圍適當(dāng)截取適宜長(zhǎng)度，以充分利用撐開(kāi)-壓縮功能獲取可靠的節(jié)段穩(wěn)定性和滿意的脊柱生理曲度；鈦網(wǎng)兩端鋸齒狀的結(jié)構(gòu)，使其植入后不易移動(dòng)、滑脫，聯(lián)合脊柱釘棒內(nèi)固定可達(dá)到即刻穩(wěn)定，同時(shí)鈦網(wǎng)植骨能夠充分接觸相鄰正常椎體，擴(kuò)大了植骨床面積，有利于骨與血管長(zhǎng)入而達(dá)到穩(wěn)定融合。另外，應(yīng)用鈦網(wǎng)可有助于更徹底全面地清除結(jié)核病灶，術(shù)者可擴(kuò)大清除累及脊柱前柱、中柱及側(cè)方椎弓根的結(jié)核病灶，同時(shí)可徹底減壓以緩解脊髓壓迫，最大程度地降低復(fù)發(fā)率；應(yīng)用鈦網(wǎng)的相對(duì)局限性則在于合并重度骨質(zhì)疏松術(shù)后的鈦網(wǎng)沉陷與植骨融合時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)[32]。

近年來(lái)脊柱結(jié)核及布魯桿菌病的手術(shù)治療發(fā)展方向主要體現(xiàn)在微創(chuàng)化，歸納為：①影像設(shè)備引導(dǎo)下介入診治，即在C形臂或CT等影像設(shè)備的引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺到達(dá)椎體病灶部位，進(jìn)行組織活組織檢查、置管后應(yīng)用抗結(jié)核藥物局部灌注及持續(xù)引流、經(jīng)皮病灶清除植骨融合、經(jīng)皮內(nèi)固定等微創(chuàng)治療方法[33-34]；②內(nèi)鏡輔助下手術(shù)治療，包括椎間孔鏡下腰椎結(jié)核膿腫引流[35]或輔助小切口植骨內(nèi)固定，胸、腹腔鏡下椎體病灶清除、植骨融合[36-37]；③通道輔助下小切口手術(shù)治療，隨著各種微創(chuàng)通道系統(tǒng)的應(yīng)用，可在局限的手術(shù)切口內(nèi)直視下完成椎體病灶清除、椎間融合、椎間盤(pán)切除及脊柱椎管減壓等手術(shù)[38]。

綜上所述，近年來(lái)原發(fā)性脊柱感染性疾病的診治取得了新的進(jìn)展，但由于該類(lèi)疾病早期缺乏特異性表現(xiàn)，故難以作出準(zhǔn)確診斷。需要綜合每位患者的臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行分析辨別，必要時(shí)結(jié)合穿刺活組織檢查明確感染類(lèi)型及病原菌種類(lèi)，以指導(dǎo)制定個(gè)體化藥物及手術(shù)治療方案。只有這樣，才能做到及時(shí)診斷配合準(zhǔn)確治療，從而降低誤診率和漏診率，提高臨床療效。

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·綜述·

2017-07-09；

2017-09-04

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(20150142)

劉豐勝(1962-),男,滿族,河北承德人,河北省胸科醫(yī)院主任醫(yī)師,醫(yī)學(xué)學(xué)士,從事骨科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail:yaolm24@126.com

R681.51

A

1007-3205(2017)11-1352-05

(本文編輯：趙麗潔)