侯國(guó)峰，卞 策，朱廣昌，郭 巍，馬 超，汪忠鎬

(中國(guó)人民解放軍火箭軍總醫(yī)院心臟大血管外科，北京 100088)

·論著·

急性腸系膜上靜脈血栓形成置管溶栓治療分析

侯國(guó)峰，卞 策*，朱廣昌，郭 巍，馬 超，汪忠鎬

(中國(guó)人民解放軍火箭軍總醫(yī)院心臟大血管外科，北京 100088)

目的探討腸系膜上動(dòng)脈(superior mesenteric artery，SMA)置管溶栓在急性腸系膜上靜脈血栓形成(acute superior mesenteric venous thrombosis，ASMVT)早期治療中的臨床效果。方法回顧收治的6例均采用SMA置管溶栓治療的ASMTV患者,對(duì)其診斷、治療、預(yù)后進(jìn)行分析。結(jié)果6例患者，除1例轉(zhuǎn)為開(kāi)腹行腸切除手術(shù)外，余治療均成功，無(wú)明顯并發(fā)癥。介入治療后腸系膜上靜脈內(nèi)血流通暢率達(dá)60.0%，腹部癥狀消失，隨訪0.5～2年，1例復(fù)發(fā)。結(jié)論介入治療具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于無(wú)壞死型ASMVT患者，早期在足量抗凝基礎(chǔ)上，配合介入溶栓，能夠極大改善患者預(yù)后。

腸系膜靜脈；血栓形成；外科手術(shù)

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.11.008

腸系膜上靜脈血栓形成(superior mesenteric venous thrombosis,SMVT)是一種臨床少見(jiàn)的腸道缺血性疾病。因其起病隱匿，缺乏特異性癥狀、體征，所以早期診斷困難，誤診率高。這也就成為本病預(yù)后差、死亡發(fā)生率高的主要原因，特別是急性腸系膜上靜脈血栓形成(acute superior mesenteric venous thrombosis,ASMVT)，死亡發(fā)生率高達(dá)40%～50%?，F(xiàn)就我科收治的6例ASMTV患者治療體會(huì)報(bào)告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1 一般資料 選擇2014年2月—2015年10月我院收治的ASMTV患者6例，男4例，女2例，年齡26～64歲，中位年齡45.3歲，入院時(shí)間3 h～12 d。左下肢深靜脈血栓1例；腸腔限制性分流+脾切除術(shù)后1例；脾栓塞術(shù)后1例；門(mén)靜脈高壓胃底食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后1例；長(zhǎng)期口服避孕藥1例；無(wú)明顯誘因1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 6例患者均有不同程度的腹痛、腹脹、惡心、嘔吐；低熱3例，局限型腹痛5例，彌漫型腹痛1例，嘔吐咖啡色胃液2例，黏液性血便1例，腹瀉1例；持續(xù)性腹痛、腹脹、輕度腹膜刺激征1例。

1.3 輔助檢查 6例患者正位腹平片均有不同程度腸管積氣，有氣液平面2例。腹部CT發(fā)腸系膜水腫4例。腹部彩色超聲4例有不同程度腹腔積液(少量腹水3例，大量腹水1例，超聲引導(dǎo)下腹穿，腹水顏色3例為淡黃色，1例為黃色渾濁)。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞升高2例[(12.5～17.2)×109/L]，白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板減低1例；D-二聚體及纖維蛋白降解產(chǎn)物不同程度升高6例(D-二聚體4.7～16.5 mg/L，纖維果蛋白降解產(chǎn)物24.7～43.6 mg/L)；纖維蛋白濃度(fibrinogen concentration，F(xiàn)IB)升高5例(FIB 5.7～7.3 g/L)。經(jīng)腹部血管彩色多普勒超聲和腹部CTV檢查，除1例為單純ASMVT外，余5例ASMVT患者，同時(shí)合并不同程度門(mén)靜脈血栓。6例SMVT均為低回聲，門(mén)靜脈血栓超聲顯示中低回聲1例，混合回聲3例，強(qiáng)回聲1例。

1.4 治療 本研究6例入院前均經(jīng)影像學(xué)確診，無(wú)腸壞死及穿孔。2例患者存在不同程度不全腸梗阻表現(xiàn)，2例患者腸腔脹氣較重，上述4例患者給予禁食、胃腸減壓、抗感染及對(duì)癥胃腸外營(yíng)養(yǎng)。6例患者均局麻下應(yīng)用Seldinger技術(shù)常規(guī)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，數(shù)字減影血管造影技術(shù)下，在造影0.035×150 cm導(dǎo)絲(泰爾茂)配合下，留置Corbe導(dǎo)管(強(qiáng)生Cordis)于SMA起始端，術(shù)中給予尿激酶25萬(wàn)U導(dǎo)管注入。置管完畢后，將導(dǎo)管末端及動(dòng)脈導(dǎo)管鞘管分別連接微量泵。連接鞘管微量泵按10 mg/ kg，持續(xù)普通肝素泵入抗凝。連接導(dǎo)管微量泵按患者體質(zhì)量、年齡、病因綜合因素配置尿激酶劑量，以1～2萬(wàn)U/h速度持續(xù)泵入溶栓。置管期間罌粟堿注射液30 mg 1/8 h肌肉注射?？鼓⑷芩ㄆ陂g每4～6 h監(jiān)測(cè)血凝指標(biāo)1次，維持活化部分凝血活酶時(shí)間達(dá)正常值的1.5～2.5倍，保持纖維蛋白原1 g/L以上。治療如溶栓過(guò)程中出現(xiàn)出血、纖維蛋白原<1 g/L，停止溶栓；造影顯示溶栓導(dǎo)管穿破腸系膜上動(dòng)脈血管壁，或彈出腸系膜上動(dòng)脈等情況，給予拔管或調(diào)整導(dǎo)管位置。如腹膜炎癥狀明顯、腹腔穿刺獲血性液體則立即手術(shù)治療。拔管后繼續(xù)肝素抗凝，所有患者病情穩(wěn)定后將肝素改為華法林口服(維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值2.0～3.0)抗凝12～18個(gè)月。6例患者治療過(guò)程中留置溶栓導(dǎo)管時(shí)間3～8 d，尿激酶總量50～75萬(wàn)U。

2 結(jié) 果

本研究1例患者入院時(shí)癥狀較重患者，治療過(guò)程中腹痛、腹脹持續(xù)不緩解，止痛治療無(wú)效，腹膜炎體征加重，并逐漸出現(xiàn)高熱、電解質(zhì)紊亂、肝功異常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升至23.2×109/L，中性粒細(xì)胞百分比 92%，D-二聚體52.2 mg/L，纖維蛋白降解產(chǎn)物69 mg/L，腹部穿刺出血性腹水；急診給予剖腹探查見(jiàn)距離蔡氏韌帶15 cm以下小腸擴(kuò)張明顯，腸壁非薄，顏色紫紅，血運(yùn)欠佳，扇形切除壞死小腸約40 cm及相應(yīng)的腸系膜，可見(jiàn)腸系膜上靜脈內(nèi)廣泛血栓形成；術(shù)后抗凝對(duì)癥治療，無(wú)短腸綜合征發(fā)生，2周患者病情平穩(wěn)。余5例患者，腹痛、腹脹明顯緩解，惡心、嘔吐消失，腹水減少；出院腹部血管彩色多普勒超聲提示1例腸系膜上靜脈血流通暢，其余4例均可見(jiàn)不連續(xù)血流通過(guò)；D-二聚體穩(wěn)定在1.7～2.5 mg/L之間(D-二聚體正常值<1.5 mg/L)，治療過(guò)程中無(wú)尿血、便血及器官出血表現(xiàn)。介入治療后腸系膜上靜脈內(nèi)血流通暢率達(dá)60.0%，腹部癥狀消失。隨訪0.5～3年，1例復(fù)發(fā)，非手術(shù)治療抗凝治療癥狀緩解，余患者無(wú)特殊異常。

3 討 論

ASMVT作為臨床上一種少見(jiàn)疾病，其發(fā)病率低，占整個(gè)缺血性腸道疾病的5%～15%[1]。通常累及腸系膜上靜脈，累及腸系膜下靜脈發(fā)生率僅為5～6%，這可能與大腸經(jīng)腎靜脈、脾靜脈及半奇靜脈與體循環(huán)間存在側(cè)支循環(huán)有關(guān)[2]。

SMVT可分為原發(fā)性和繼發(fā)性2種。原發(fā)性SMVT占20%～25%[3]，可能與先天性凝血功能障礙有關(guān)。繼發(fā)性SMVT可占到81%[4]，病因有：①感染(腹部、盆腔化膿性感染，如闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎等)；②血液高凝狀態(tài)(凝血因子、蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ缺乏)、抗磷脂抗體綜合征、惡性腫瘤、紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、纖維蛋白原增多癥、脾切術(shù)后、長(zhǎng)期口服避孕藥(與此相關(guān)SMVT占女性患者的9% ，占總發(fā)病例數(shù)的4%)[5]；③局部淤血或充血(肝硬變門(mén)靜脈高壓、門(mén)靜脈受腫瘤壓迫導(dǎo)致淤血)；④腸系膜上靜脈損傷(腹部手術(shù)、外傷)。有學(xué)者認(rèn)為腹部手術(shù)史和高凝狀態(tài)是本病最常見(jiàn)原因[6]。本研究6例患者中腹部手術(shù)3例(包括胃底靜脈套扎、脾動(dòng)脈介入栓塞手術(shù)各1例)，均系門(mén)靜脈系統(tǒng)手術(shù)，術(shù)后導(dǎo)致門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓形成，繼而繼發(fā)ASMVT。1例長(zhǎng)期口服避孕藥，因?yàn)楸茉兴幹泻写罅看萍に?，長(zhǎng)時(shí)間口服會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)膜增生，血液中促凝因子增加，抗凝因子減少，血液高凝，引起血栓形成。左下肢深靜脈血栓1例，凝血檢測(cè)纖維蛋白濃度5.9 g/L,同樣也為高凝狀態(tài)。筆者認(rèn)為對(duì)于本病足量全程抗凝是至關(guān)重要的。

因?yàn)镾MVT起病初期腸系膜靜脈血流未完全中斷，大多以腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉等非特異性胃腸道癥狀為主，體檢腹部多無(wú)明顯體征，后期腸系膜靜脈血流完全中斷，才出現(xiàn)明顯腹部體征，致使本病早期誤診率較高，達(dá)95%以上[7]。特別是ASMVT，起病急，往往有“癥體分離”特點(diǎn)。當(dāng)腹膜刺激征出現(xiàn)時(shí)，往往已有腸壞死，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間，最終導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至死亡。因此，當(dāng)患者發(fā)生不明原因腹痛、腹脹，出現(xiàn)癥狀與體征不符時(shí)，特別是合并有血栓性疾病或脾切除、脾栓塞、門(mén)靜脈系統(tǒng)手術(shù)史時(shí)，要高度懷疑SMVT,以免誤診。本研究6例患者中，3例患者有明確門(mén)靜脈系統(tǒng)手術(shù)病史，2例有明確引發(fā)血栓形成高凝原因，為及時(shí)有效診斷本病提供了有效的依據(jù)。

D-二聚體是反映體內(nèi)血液高凝和纖溶亢進(jìn)的理想分子標(biāo)志物之一，是實(shí)驗(yàn)室診斷SMVT最常用指標(biāo)。如患者出現(xiàn)原因不明腹痛，且D-二聚體明顯升高時(shí)，要高度警惕SMVT,尤其是SMVT急性期時(shí)，D-二聚體升高更為明顯，可達(dá)正常值的10～20倍[8]。血常規(guī)檢查不能單獨(dú)作為診斷SMVT依據(jù)，因?yàn)橹挥性诎l(fā)生腸壞死時(shí)出現(xiàn)磷酸、血清乳酸水平增高或發(fā)生代謝性酸中毒，白細(xì)胞才增高明顯，所以血常規(guī)白細(xì)胞急劇升高，對(duì)診斷急性壞死性SMVT有明確意義。本研究6例患者D-二聚體均不同程度增高，白細(xì)胞短時(shí)間明顯內(nèi)急劇升高1例。ASMVT患者X線平片50%～70%[9]表現(xiàn)為固定性腸袢、腸積氣，嚴(yán)重者出現(xiàn)“僵袢征”。 本研究6例患者腹平片均有腸管積氣，2例有不同程度氣液平面。腹部血管彩色多普勒超聲可以清晰地了解腸系膜上靜脈、門(mén)靜脈主干、脾靜脈血流情況，判定血栓形成時(shí)間，對(duì)溶栓治療有指導(dǎo)性意義，其無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單易行、價(jià)格適中，對(duì)診斷MVT準(zhǔn)確性高達(dá)50%～80%[10]，但受腹部脹氣情況影響較大。腹部CT診斷本病其準(zhǔn)確高達(dá)90%,腸系膜上靜脈增寬、密度增高、周?chē)：省皶炚鳌保鰪?qiáng)掃描腸系膜上靜脈內(nèi)充盈缺損影和靜脈壁強(qiáng)化所致的“靶征”為SMVT的直接征象。腹部CT靜脈血管成像血管三維重建對(duì)診斷和判斷血栓范圍更有價(jià)值，準(zhǔn)確率可達(dá)95%以上[11]。結(jié)合本研究6例ASMVT患者的診斷，筆者體會(huì)對(duì)于非典型癥狀的腹痛，且有“癥體不符”特點(diǎn)，既往有腹部手術(shù)史或高凝狀態(tài)，要高度警惕本病。D-二聚體的含量測(cè)定及腹部CTV檢查，可以極大提高本病的早期診斷率。

ASMVT早期腸管靜脈血流急性受阻，側(cè)支循環(huán)短時(shí)間內(nèi)無(wú)法有效建立，致使受累腸管水腫、蠕動(dòng)功能降低，嚴(yán)重者腸管高度膨脹、腸壁變薄。后期對(duì)應(yīng)的腸系膜動(dòng)脈痙攣、缺血加重，導(dǎo)致腸壞死、腸道內(nèi)毒素吸收，繼而發(fā)生中毒性休克引起多器官功能障礙綜合征，甚至導(dǎo)致死亡，這也是ASMVT高病死率原因之一。所以，對(duì)于ASMVT一定要積極抗凝，抑制血栓蔓延，改善腸系膜上靜脈血流，恢復(fù)腸道功能，避免病情加重。過(guò)去常用外周靜脈溶栓治療，但由于本法全身用藥劑量大、并發(fā)癥多，到達(dá)腸系膜上靜脈局部有效血藥濃度低，對(duì)于ASMVT效果不理想，50%～65%腸缺血進(jìn)一步加重[12]，最終出現(xiàn)腸壞死，不得不行外科手術(shù)治療。因此，過(guò)去很長(zhǎng)一段時(shí)間對(duì)ASMVT治療主要以手術(shù)切開(kāi)取栓為主，但是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、費(fèi)用高、創(chuàng)傷大，且受患者自身?xiàng)l件影響大、術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥多。近年來(lái)，隨著介入技術(shù)飛速發(fā)展，介入導(dǎo)管溶栓以其操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、血管開(kāi)通效果好、術(shù)后護(hù)理方便、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)逐漸成為ASMVT治療首選。

目前常用介入治療ASMVT方法大體上分3種：經(jīng)股動(dòng)脈穿刺經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈置管溶栓；經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門(mén)靜脈機(jī)械性取栓+置管溶栓；經(jīng)頸靜脈經(jīng)肝穿刺門(mén)靜脈機(jī)械性取栓+置管溶栓。后2種為近年來(lái)興起的新型介入治療手段，適合于門(mén)靜脈系統(tǒng)廣泛血栓形成，且術(shù)中有機(jī)械性碎栓作用。但經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門(mén)靜脈機(jī)械性取栓+置管溶栓治療，受到患者凝血條件及腹腔條件影響較大，患者凝血功能較差、大量腹水不適合操作。經(jīng)頸靜脈經(jīng)肝穿刺門(mén)靜脈機(jī)械性取栓+置管溶栓治療，不經(jīng)腹腔，可用于大量腹水患者，但操作難度大，術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)高，肝實(shí)質(zhì)損害大，操作器械費(fèi)用高。而經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈置管溶栓治療雖然興起早，但它符合人體正常血流動(dòng)力學(xué)、手術(shù)操作簡(jiǎn)單、術(shù)后維護(hù)方便、并發(fā)癥少，仍為目前治療ASMVT首選，其與經(jīng)外周靜脈給藥相比，具有藥物作用范圍相對(duì)局限、溶栓目標(biāo)相對(duì)明確、局部有效藥物濃度高、臨床療效顯著、全身并發(fā)癥少等特點(diǎn)[13]。本研究6例患者均行SMA置管溶栓，治療過(guò)程中給予罌粟堿注射液30 mg，1次/8 h 肌內(nèi)注射，目的在于避免因區(qū)域性藥物及插管刺激血管痙攣，降低動(dòng)靜脈血流交換，影響溶栓效果，5例患者療效確切。病情較重1例，治療過(guò)程中出現(xiàn)“腸壞死”，給予開(kāi)放手術(shù)治療。本研究提示腸系膜上動(dòng)脈置管溶栓對(duì)治療ASMVT，有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、針對(duì)性強(qiáng)、局部血藥濃度高、溶栓效果好等優(yōu)勢(shì)，可以?xún)?yōu)先用于ASMVT治療。但治療過(guò)程中如出現(xiàn)：①腹痛持續(xù)不緩解，出現(xiàn)腹膜刺激征表現(xiàn)；②腹脹加劇，血便、膿血便出現(xiàn)或加??；③腹穿獲取血性腹水；④高熱，白細(xì)胞、D-二聚體急劇升高，機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂。應(yīng)警惕腸壞死發(fā)生，必要時(shí)仍需外科手術(shù)干預(yù)。

綜上所述，加強(qiáng)對(duì)ASMVT的認(rèn)識(shí)，早期診斷、早期抗凝、早期溶栓，是提高本病治愈率的關(guān)鍵。經(jīng)SMA置管溶栓治療與外周靜脈溶栓相比，區(qū)域內(nèi)藥物濃度顯著提高，相應(yīng)增加了治療效果，減少了全身不良反應(yīng)；同時(shí)還可通過(guò)造影隨時(shí)動(dòng)態(tài)觀察溶栓情況，調(diào)節(jié)藥物劑量。是一種方便、快捷的治療方法，但治療過(guò)程中要密切觀察病情變化，當(dāng)病情加重時(shí)，還應(yīng)積極行外科手術(shù)治療。

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Analysisofthrombolytictherapyforacutesuperiormesentericveinthrombosis

HOU Guo-feng，BIAN Ce*，ZHU Guang-chang，GUO Wei，MA Chao，WANG Zhong-gao

(DepeartmentofHeartVascularSurgery.TheGeneralHospitalofPLARocketForce,Beijing100088,China)

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of superior mesenteric artery(SMA) catheter thrombolysis in the early treatment of acute superior mesenteric venous thrombosis(ASMVT).MethodsSix cases of ASMVT treated with SMA catheter thrombolysis were reviewed. The diagnosis, treatment and prognosis of the patients were analyzed.ResultsIn 6 patients, except for 1 cases undergoing laparotomy for intestinal resection, the remaining treatments were successful with no obvious complications. The blood circulation rate of the mesenteric vein in the interventional treatment reached 60.0%, and the abdominal symptoms disappeared. The patients were followed up for half a year to 2 years, and 1 cases relapsed.ConclusionInterventional therapy has the advantages of less trauma, simple operation and less complications. For patients without necrosis of the ASMVT, early intervention with adequate anticoagulation may improve patient outcomes considerably.

mesenteric veins； thrombosis； surgical procedures, operative

2016-12-05；

2017-03-20

侯國(guó)峰(1978-)，男，吉林舒蘭人，中國(guó)人民解放軍火箭軍總醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事血管外科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail:skybian@hotmail.com

R543

A

1007-3205(2017)11-1275-04

(本文編輯：劉斯靜)