李 虹，蒲詩云，黃 鑫，莫 莉，何金汗，3#（.四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床藥學(xué)與藥品不良反應(yīng)研究室，成都6004；.四川大學(xué)華西醫(yī)院老年科，成都 6004；3.四川大學(xué)華西醫(yī)院藥劑科，成都 6004）

·醫(yī)藥前沿·

老年患者潛在性不適當(dāng)用藥評價工具Beers量表（2015版）簡介

李 虹1＊，蒲詩云1，黃 鑫1，莫 莉2，何金汗1，3#（1.四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床藥學(xué)與藥品不良反應(yīng)研究室，成都610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院老年科，成都 610041；3.四川大學(xué)華西醫(yī)院藥劑科，成都 610041）

目的：對老年患者潛在性不適當(dāng)用藥評價工具——Beers量表（2015版）進(jìn)行介紹，為我國Beers標(biāo)準(zhǔn)的更新，及老年患者合理用藥標(biāo)準(zhǔn)的制定、實(shí)施和應(yīng)用提供借鑒。方法：對美國老年醫(yī)學(xué)會發(fā)布的2015版Beers標(biāo)準(zhǔn)與2012版Beers標(biāo)準(zhǔn)的制定方法、所含目錄以及目錄內(nèi)容進(jìn)行對比分析。結(jié)果：2015版Beers標(biāo)準(zhǔn)的制定仍然沿用了2012版Beers標(biāo)準(zhǔn)的德爾菲法。但新增了2個目錄：老年患者應(yīng)該避免的藥物-藥物相互作用目錄和老年患者中應(yīng)該根據(jù)腎功能減量/避免的藥物目錄，并刪除了原有3個目錄中一些爭議較大的藥物，納入了新的老年患者應(yīng)該避免使用的藥物。結(jié)論：在目前缺乏老年患者潛在性不適當(dāng)用藥金指標(biāo)的情況下，Beers量表依然是保障老年患者合理用藥的有力工具。但是否適用于我國老年患者，還應(yīng)當(dāng)根據(jù)我國醫(yī)師的處方習(xí)慣及患者的具體情況而定。

老年患者；潛在性不適當(dāng)用藥；Beers量表；2015版；合理用藥

目前，世界上所有發(fā)達(dá)國家都已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會，許多發(fā)展中國家正在或即將進(jìn)入老齡化社會[1]。隨著全球人口老齡化程度的加速與加劇，我國老年人的數(shù)量和比例也在逐年增長：2012年底，60歲以上老年人口約1.9億，占總?cè)丝诘?4%；預(yù)計到2050年左右，這一比例將達(dá)到30%以上，進(jìn)入重度老齡化階段[1]。老年人由于患病率高和共病現(xiàn)象（Comorbidity）普遍[2]，導(dǎo)致多藥共用（Polypharmacy）的概率增加[3-4]；同時，由于其肝腎功能減退，藥物代謝和排泄降低及對藥物的敏感性逐漸改變，使老年患者不可避免地成為藥品不良反應(yīng)（Adverse drug reaction，ADR）的主要受害者[5-6]。

為保障老年患者合理用藥，1991年美國加利福尼亞大學(xué)的老年醫(yī)學(xué)專家Mark Beers提出了老年患者潛在性不適當(dāng)用藥（Potentially inappropriate medications，PIMs）這一概念，并制定了Beers量表[7]。Beers標(biāo)準(zhǔn)于1997、2003、2012和2015年歷經(jīng)4次修訂，已廣泛應(yīng)用于世界各國社區(qū)、門診和住院老年患者的藥物使用評價，在識別潛在不適當(dāng)用藥、降低老年患者不合理用藥引起的相關(guān)問題和治療費(fèi)用等方面發(fā)揮了積極作用。目前最新的2015版Beers標(biāo)準(zhǔn)，是美國老年醫(yī)學(xué)會（American geriatrics society，AGS）對2012版Beers標(biāo)準(zhǔn)修訂而成[8-9]。由于我國國內(nèi)缺乏老年患者用藥標(biāo)準(zhǔn)，且未對2012版Beers標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行更新，故筆者對2015版Beers標(biāo)準(zhǔn)中修訂和補(bǔ)充的內(nèi)容及其變化進(jìn)行了總結(jié)，為我國老年患者用藥標(biāo)準(zhǔn)的制定、實(shí)施和應(yīng)用提供借鑒。

1 2015版Beers標(biāo)準(zhǔn)的制定方法

2015版Beers標(biāo)準(zhǔn)的制定方法與2012版相同，采用德爾菲法（Delphi method，是采用背對背的通信方式征詢專家小組成員的預(yù)測意見，經(jīng)過幾輪征詢，使專家小組的預(yù)測意見趨于集中，最后作出符合市場未來發(fā)展趨勢的預(yù)測結(jié)論），由13位不同學(xué)科的有相關(guān)老年患者臨床治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師、藥師以及護(hù)師組成專家組，通過對最新的文獻(xiàn)進(jìn)行回顧、循證資料的等級評價、數(shù)據(jù)搜集和分析，遴選并討論達(dá)成。

2 2015版Beers標(biāo)準(zhǔn)新增的目錄內(nèi)容

2015版Beers標(biāo)準(zhǔn)在2012版原有3個目錄（老年患者中應(yīng)該避免的不合理用藥目錄、老年患者中的不合理用藥在某些疾病或藥物-疾病相互作用中可能加重疾病或癥狀目錄、老年患者中應(yīng)該謹(jǐn)慎的不合理用藥目錄）的基礎(chǔ)上新增了2個目錄：老年患者應(yīng)該避免的藥物-藥物相互作用（非感染性藥物）目錄和老年患者中應(yīng)該根據(jù)腎功能減量/避免的藥物（非感染性藥物）目錄。

3 2015版Beers標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整的目錄內(nèi)容

專家組通過納入新的循證證據(jù)，對2012版Beers標(biāo)準(zhǔn)原有目錄中的藥物進(jìn)行了調(diào)整。在考慮用藥利弊的基礎(chǔ)上，刪除了原有目錄中一些爭議較大的藥物，或者用藥后利大于弊的藥物；新納入了近年來報道的可能使老年患者產(chǎn)生ADR的藥物。

3.1 老年患者應(yīng)該避免的不合理用藥目錄的調(diào)整

本目錄收載了無論何種疾病，老年患者均應(yīng)盡量避免使用的藥物。專家組通過回顧性分析，納入新的循證依據(jù)，對新出現(xiàn)的對老年患者無效或造成不必要高風(fēng)險，并且有更安全替代品存在的藥物進(jìn)行了納入；對新的證據(jù)表明老年患者用藥后利大于弊的藥物進(jìn)行了排除，詳見表1。

表1 2015版與2012版Beers標(biāo)準(zhǔn)中老年患者中應(yīng)該避免的不合理用藥目錄對比Tab 1 Comparison of irrational drug use catalog which elderly patients should avoid between 2015 edition and 2012 edition of Beers criteria

3.2 老年患者的不合理用藥在某些疾病或藥物-疾病相互作用中可能加重疾病或癥狀目錄的調(diào)整

本目錄收載了老年患者患有某種疾病時應(yīng)盡量避免使用的藥物。專家組納入和排除的方法同上，內(nèi)容詳見表2。

表2 2015版與2012版Beers標(biāo)準(zhǔn)中老年患者的不合理用藥在某些疾病或藥物-疾病相互作用中可能加重疾病或癥狀目錄對比Tab 2 Comparison of the drugs that may exacerbate the diseases or symptoms for some diseases or drug-disease interactions in elderly patients between 2015 edition and 2012 edition of Beers criteria

3.3 老年患者應(yīng)該謹(jǐn)慎的不合理用藥目錄的調(diào)整

本目錄收載了由于藥物的利弊暫時不確定或者無法權(quán)衡、醫(yī)師在應(yīng)用時應(yīng)該格外注意觀察的藥物。專家組納入和排除的方法同上。2015版Beers標(biāo)準(zhǔn)對比2012版新增的藥物有：利尿藥類、環(huán)磷酰胺、奧卡西平；對比2012版無減少的藥物。

3.4 老年患者應(yīng)該避免的藥物-藥物相互作用（非感染性藥物）目錄

本目錄在2012版Beers標(biāo)準(zhǔn)中未涉及，為2015版新增目錄，列出了在老年患者應(yīng)該避免聯(lián)合應(yīng)用的藥物種類、風(fēng)險因素及建議，詳見表3。

3.5 老年患者應(yīng)該根據(jù)腎功能減量/避免的藥物（非感染性藥物）目錄

本目錄在2012版Beers標(biāo)準(zhǔn)中未涉及，為2015版新增目錄，列出了應(yīng)該根據(jù)老年患者肌酐清除率減量/避免使用的藥物，詳見表4。

綜上，2015版Beers標(biāo)準(zhǔn)在2012版3個目錄的基礎(chǔ)上額外增加了2個目錄（表3和表4），并對2012版Beers標(biāo)準(zhǔn)中原有的3個目錄進(jìn)行了更新：（1）老年患者應(yīng)該避免的不合理用藥目錄（表1）新增了11個藥物/藥物種類；刪除了10個藥物/藥物種類。（2）老年患者的不合理用藥在某些疾病或藥物-疾病相互作用中可能加重疾病或癥狀目錄（表2）新增了6類疾病/綜合征下的8個藥物/藥物種類，刪除了慢性便秘和尿路綜合征下所有藥物種類以及3類疾病/綜合征下6個藥物/藥物種類。（3）老年患者應(yīng)該謹(jǐn)慎的不合理用藥目錄新增了利尿藥類，以及環(huán)磷酰胺、奧卡西平2個老年患者應(yīng)該謹(jǐn)慎的不合理用藥。

表3 老年患者應(yīng)該避免的藥物-藥物相互作用（非感染性藥物）目錄Tab 3 Drug-drug interactions that elderly patients should avoid（non-infective drugs）

表4 老年患者應(yīng)該根據(jù)腎功能減量/避免的藥物（非感染性藥物）目錄Tab 4 The drugs should be decreased or avoided in elderly patients according to renal function（non-infective drugs）

4 討論

多年來，關(guān)于老年患者不適當(dāng)用藥的文獻(xiàn)仍以Beers標(biāo)準(zhǔn)為主導(dǎo)，但目前有研究表明，2012版Beers標(biāo)準(zhǔn)和老年患者發(fā)生藥品不良事件（Adverse drug event，ADE）/ADR的概率之間并沒有相關(guān)性[10]，并且存在一些有待商榷的老年患者不適當(dāng)用藥，以及未涉及藥物相互作用等問題[11]。所以本次更新后的2015版Beers標(biāo)準(zhǔn)中新增加的老年患者應(yīng)該避免的藥物-藥物相互作用目錄和老年患者中應(yīng)該根據(jù)腎功能減量/避免的藥物目錄，從很大程度上彌補(bǔ)了2012版的不足。

2012版Beers標(biāo)準(zhǔn)中原有3個目錄中的藥物并無太多改變，可能是2015版Beers標(biāo)準(zhǔn)與2012版之間的更新時間間隔較短造成的。2015版Beers標(biāo)準(zhǔn)各項目錄中新增的藥物主要是近年來有證據(jù)表明會增加老年患者發(fā)生ADR的藥物。如：老年患者應(yīng)該避免的不合理用藥目錄（表1）中新增了質(zhì)子泵抑制劑，因?yàn)橛凶C據(jù)表明無指征長期使用質(zhì)子泵抑制劑會增加老年患者艱難梭菌的感染概率。同時，2015版Beers標(biāo)準(zhǔn)中還新增了可能會導(dǎo)致老年患者ADR/病死率增加而又有其他替代品的藥物，如：老年患者應(yīng)該避免的不合理用藥目錄（表1）中新增了地高辛（取消＞0.125 mg劑量限制）。2012版Beers標(biāo)準(zhǔn)中認(rèn)為老年患者使用該藥的劑量不應(yīng)＞0.125 mg，而2015版Beers標(biāo)準(zhǔn)表明地高辛可能會導(dǎo)致老年患者病死率增高，并且有其他可以替代的藥物，所以該藥不應(yīng)作為房顫的一線用藥。又如：老年患者的不合理用藥在某些疾病或藥物-疾病相互作用中可能加重疾病或癥狀目錄（表2）在骨折/跌倒史的患者中新增了阿片類藥物，是考慮到阿片類藥物的危害和其有其他可替代的藥物，以及其對未經(jīng)處理的疼痛病情的貽誤；在“癡呆或認(rèn)知功能障礙”項下，權(quán)衡了右佐匹克隆和扎來普隆對該類患者的療效和危害性，新增了上述2種藥物，以提醒臨床避免將其作為有癡呆或認(rèn)知功能障礙患者的一線藥物。

2015版Beers標(biāo)準(zhǔn)中刪除的藥物主要為專家組認(rèn)為隨著年齡的增加，老年患者中某些疾病的發(fā)生率也會升高，而相應(yīng)的藥物-疾病/藥物-癥狀無法避免，并且用藥以后確實(shí)利大于弊的藥物。如：老年患者應(yīng)該避免的不合理用藥目錄（表1）中刪除了之前存在爭議的除胺碘酮之外的其他抗心律失常藥物（Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ類），而胺碘酮由于毒性比其他抗心律失常藥物大，所以仍然予以保留；同時，還刪除了美索達(dá)嗪和水合氯醛2種即將從美國撤市的藥物，而由于這2種藥物的ADR較大且有更好的替代品，在我國也很少被使用。又如：老年患者的不合理用藥在某些疾病或藥物-疾病相互作用中可能加重疾病或癥狀目錄（表2）中刪除了慢性便秘和尿路綜合征兩大類疾病及其所列的藥物。專家組認(rèn)為，隨著年齡的增加，便秘發(fā)生率也會升高，而相應(yīng)的藥物-疾病/藥物-癥狀應(yīng)該避免，但這并不是針對老年患者的特有的條目。

雖然2015版Beers標(biāo)準(zhǔn)比2012版新增了2個目錄，且其余3個目錄中的藥物也有改變，但是評價標(biāo)準(zhǔn)的適宜性取決于標(biāo)準(zhǔn)的適用范圍以及ADR檢出率，所以2015版Beers標(biāo)準(zhǔn)是否比2012版更加實(shí)用，還有待于進(jìn)一步的研究。

我國老年患者的潛在性不適當(dāng)用藥率較高[12]，主要原因?yàn)槲覈壳吧袩o老年患者合理用藥標(biāo)準(zhǔn)，并且醫(yī)師對老年患者的用藥標(biāo)準(zhǔn)不是特別了解；而我國醫(yī)師的用藥習(xí)慣及處方組成與國外有很大的區(qū)別，Beers標(biāo)準(zhǔn)不一定適用于我國老年患者，因此在臨床使用時還應(yīng)該結(jié)合患者的具體情況以及其他老年患者不適當(dāng)用藥篩選工具進(jìn)行判別。但是，在目前缺乏老年患者不適當(dāng)用藥金標(biāo)準(zhǔn)的情況下，Beers量表依然是保障老年患者合理用藥的有力工具。

[1] 韋朕韜.中國人口老齡化現(xiàn)狀、趨勢的國際比較研究[J].經(jīng)營者，2015（4）：306.

[2] Marengoni A，Angleman S，Melis R，et al.Aging with multimorbidity：a systematic review of the literature[J].Ageing Res Rev，2011，10（4）：430-439.

[3] Juurlink DN，Mamdani M，Kopp A，et al.Drug-drug interactions among elderly patients hospitalized for drug toxicity[J].Am Med Assoc，2003，289（13）：1652-1658.

[4] Kohler GI，Bode-Boger SM，Busse R，et al.Drug-drug interactions in medical patients：effects of in-hospital treatment and relation to multiple drug use[J].Int J Clin Pharmacol Ther，2000，38（11）：504-513.

[5] Mallet L，Spinewine A，Huang A.The challenge of managing drug interactions in elderly people[J].Lancet，2007，370（9582）：185-191.

[6] Cahir C，Bennett K，Teljeur C，et al.Potentially inappropriate prescribing and adverse health outcomes in community dwelling older patients[J].Britj Clin Pharmaco，2014，77（1）：201-210.

[7] Mark HB，Arlene F，John CB.Screening recommendations for the elderly[J].Am J Public Health，1991，9（81）：1131-1140.

[8] The American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel.American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults[J].J Am Geriatr Soc，2012，60（4）：616-631.

[9] The American Geriatrics Society 2015 Beers Criteria Update Expert Panel.American geriatrics society 2015 updated beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults[J].J Am Geriatr Soc，2015，63（11）：2227-2246.

[10] Hamilton H，Gallaghe P，Ryan C，et al.Potentially inappropriate medications defined by STOPP criteria and the risk of adverse drug events in older hospitalized patients [J].Arch Intern Med，2011，171（11）：1013-1019.

[11] San-Jose A，Agusti A，Vidal X，et al.Inappropriate prescribing to older patients admitted to hospital：a comparison of different tools of misprescribing and underprescribing[J].Eur J Intern Med，2014，25（8）：710-716.

[12] Mo L，Yang X，He J，et al.Evaluation of potentially inappropriate medications in older inpatients in china[J].Am Geriatr Soc，2014，61（11）：2217-2218.（收稿日期：2016-03-18 修回日期：2016-07-07）

（編輯：胡曉霖）

Brief Introduction of Beers Scale（2015 Edition）for Potentially Inappropriate Medication Evaluation in Elderly Patients

LI Hong1，PU Shiyun1，HUANG Xin1，MO Li2，HE Jinhan1，3（1.Laboratory of Clinical Pharmacy and Adverse Drug Reaction，West China Hospital of Sichuan University，Chengdu 610041，China；2.Dept.of Geriatrics，West China Hospital of Sichuan University，Chengdu 610041，China；3.Dept.of Pharmacy，West China Hospital of Sichuan University，Chengdu 610041，China）

OBJECTIVE：To introduce Beers scale（2015 edition）for potentially inappropriate medication（PIM）evaluation in elderly patients，in order to update Beers criteria in China and provide reference for the formulation，implementation and application of rational drug use standard for elderly patients in China.METHODS：Beers criteria（2015 edition）issued by American Geriatrics Society（AGS）was compared with Beers criteria（2012 edition）in respects of formulation method，catalog and items.RESULTS：Like Beers criteria（2012 edition），Delphi method was used to formulate Beers criteria（2015 edition）.Two catalogs were added：drug-drug interaction catalog which elderly patients should avoid，and renal function-based reduction/avoidance catalog. Some controversial drugs were excluded from previous 3 catalogs，and other drugs which elderly patients should avoid were included.CONCLUSIONS：With the absence of PIM golden criteria for elderly patients，Beers scale is still a powerful tool to ensure the rational drug use in elderly patients.Whether it is suitable for elderly patients in China，it should be based on the doctor’s prescription habits and the specific circumstances of the patients.

Elderly patients；Potentially inappropriate medication；Beers scale；2015 edition；Rational drug use

R969.3

A

1001-0408（2017）02-0145-04

＊博士研究生。研究方向：個體化用藥。電話：028-85426416。E-mail：513550670@qq.com

#通信作者：教授，博士生導(dǎo)師，博士。研究方向：個體化用藥。電話：028-85426416。E-mail：jinhanhe@scu.edu.cn

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.02.01